中医药健康管理服务记录表

老年人中医药健康管理服务记录表

老年人中医药健康管理服务记录表
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。

6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。

其他指导请注明。

中医药健康管理服务记录表

中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些 /少数时间)经常(相当/多数时间) 总是 (非常/每天)(1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 12 3 45 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI 指数=体重（kg ）/身高2（m ）] 1(BMI ＜24)2(24≤BMI ＜25)3(25≤BMI ＜26)4（26≤B M I ＜28）5(BMI ≥28)(10)您眼睛干涩吗?1 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 12345(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1 一年＜2次2 一年感冒2-4次3 一年感冒5-6次4 一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2 一年1、2次3 一年3、4次4 一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)1 2 3 4 5(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）1 2 3 4 5(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） 1 2 3 4 5 (21)您皮肤或口唇干吗?1 2 3 4 5 (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? 1 2 3 4 5 (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） 12345(28)您腹部肥大吗? （指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80cm ，相当于2.4尺）2(腹围80-85cm2.4-2.55尺)3(腹围86-90cm ，2.56-2.7尺)4(腹围91-105cm2.71-3.15尺)5 （腹围>105cm 或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12345请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

老年人中医药健康管理服务记录表

中医药健康管理服务记录表姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。

6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。

其他指导请注明。

附件2
体质判定标准表。

老年人中医药健康管理服务记录表

老年人的社会功能得到提升，社交活动增加，家庭关系更加和谐，日常生活能力提高。
老年人的身体状况得到有效管理，慢性疾病得到有效控制，药物使用更加合理。
老年人的心理状况得到改善，情绪稳定，精神状态良好，认知能力有所提高。
05
服务总结与建议
上次服务总结
总结
在上次的服务中，我们为老年人提供了全面的中医药健康管理服务，包括中医体质辨识、健康状态评估、健康指导等。通过这些服务，我们成功地帮助老年人了解了自己的健康状况，并为其提供了个性化的健康管理方案。
04
服务效果评估
评估内容
健康状态
生活方式
评估老年人的身体状况，包括慢性疾病、健康问题、药物使用等情况。
了解老年人的生活习惯，包括饮食、运动、休息等，评估其健康生活方式是否合理。
心理状态
社会功能
评估老年人的心理状况，包括情绪、精神状态、认知能力等。
了解老年人的社会功能状况，包括社交活动、家庭关系、日常生活能力等。
详细描述
医生职务应清晰填写，包括医生的职称、职位和职责等。如医生职务发生变化，应及时更新记录。
医生单位
总结词
医生单位是记录表中必须填写的内容，用于明确医生的所属单位和机构。
详细描述
医生单位应清晰填写，包括医院、诊所、研究所等机构名称，以及医生的科室和部门等。如医生单位发生变化，应及时更新记录。
评估标准
客观指标
包括身体指标、生化指标等，如血压、血糖、血脂等。
主观指标
包括症状、生活质量、心理状态等，如疼痛程度、睡眠质量、情绪状态等。
服务满意度
了解老年人对中医药健康管理服务的满意度，包括服务态度、服务质量、服务流程等。

中医药健康管理服务记录表

以下是一个中医药健康管理服务记录表的示例：日期: __________________________姓名: __________________________性别: __________________________年龄: __________________________联系方式: __________________________主要症状或健康问题: __________________________过往病史: __________________________一般体格检查:-血压: __________________________-心率: __________________________-呼吸: __________________________-体温: __________________________-舌苔: __________________________-脉象: __________________________中医诊断及治疗计划:-中医诊断: __________________________-治疗方案: __________________________-中药处方: __________________________-药物名称: ________________________-用量和使用方法: ________________________中医调理建议:-饮食调理: __________________________-运动锻炼: __________________________-睡眠调节: __________________________-心理调适: __________________________其他建议或备注: __________________________随访记录:-随访日期: __________________________-主要症状或健康问题变化情况: __________________________ -药物使用情况: __________________________-饮食、运动等调理情况: __________________________-根据需要进行相应的调整: __________________________医师签名: __________________________此为中医药健康管理服务记录表的示例，具体内容和格式可以根据实际需要进行修改和调整。

大塘卫生院老年人中医药健康管理服务记录表

1
2
3
4
5
血
瘀
质
21
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1
2
3
4
5
22
您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
2
3
4
5
23
您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1
2
3
4
5
24
您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）
1
2
3
4
5
2
3
4
5
体质
类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质
辨识
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
质
9
您眼睛干涩吗?
1
2
3
4
5
10
您皮肤或口唇干吗?
1
2
3
4
5
11
您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
12
您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
13
您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]

老年人中医药健康管理服务记录表

1
2
3
4
5
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1
2
3
4
5
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1
2
3
4
5
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围<80cm，相当于2.4尺
2
(腹围80-85cm，2.4-2.55尺
1
2
3
4
5
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
1
2
3
4
5
(31)您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）
1
2
3
4
5
体质

老年人中医药健康管理服务记录表

老年人中医药健康管理服务记录表
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。

6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。

其他指导请注明。

糖尿病患者中医药健康管理服务记录表完整版

糖尿病患者中医药健康管理服务记录表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】中医药健康管理服务记录表1 档案编号：□□□-□□□□□中医体质辨识测评表姓名：性别：年龄：岁填表人：填表日期: 年月日中医药健康管理服务记录表2 档案编号：□□□-□□□□□中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：人群分类：中医体质类型：。

中医药健康管理服务记录表3 档案编号：□□□-□□□□□糖尿病患者中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁填表说明：1.此表与糖尿病随访表同时填写；2.现患症状：在所列的症状下划“”；3.辨证分型、调养原则、推荐食疗方、推荐茶饮等部分在所选择内容前的“□”中划“√”；4.其他特色中医保健方法：写具体保健内容。

指导医生签名：居民签名：中医药健康管理服务记录表4 档案编号：□□□-□□□□□中医药健康管理服务随访记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：中医药健康管理服务记录表5档案编号卫生院糖尿病患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。

为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、合理膳食1、养成少量多餐的饮食习惯。

一般状况较好时。

每日主食，休息者4-5两；轻体力劳动者5两；中度体力劳动者6两。

动物性蛋白食品约3-5两。

油1-2勺。

蔬菜公斤。

在日常饮食中宜多选用粗粮、干豆和蔬菜，如荞麦、燕麦、菠菜、芹菜、豆芽菜等。

2、宜常食富含硒、钙、维生素B的食物，如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、虾皮、海带、奶酪、发菜、排骨、酥鱼、芝麻酱、黄豆、牛奶、鱼、白菜、豆类、酵母、米糠、大白菜、芹菜、荠菜、甘蓝、青椒、鲜枣、刺梨、猕猴桃等，这些食物对降低血糖及改善糖尿病症状很有裨益。

3、应忌食直接对血糖、血脂有影响的食物及含有大量淀粉的食物。

如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、冰淇淋、甜饼干、果酱、甜面包，土豆、红薯等。

老年人中医药健康管理服务记录表

中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受，避免采集即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。

6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。

其他指导请注明。

附件2
体质判定标准表。

老年人中医药健康管理服务记录表

2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
1
2
3
4
5
⑶您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
⑷您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
⑸您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
⑹您容易精神紧张、焦虑不安吗（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
⑺您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1Hale Waihona Puke 2345
⑻您容易感到害怕或受到惊吓吗？
1
2
3
4
5
⒀您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
⒁您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）
1
1年﹤2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
⒂您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
1
2

老年人九种体质中医药健康管理服务记录表

二、参考食疗方:
具有补中益气功效，适合气虚体质者食用。
② 黄芪童子鸡：童子鸡1只，生黄芪9g。洗净童子鸡，
用纱布袋包好生黄芪，取一根细线，一端扎紧纱布袋口，置于锅内，另一端则绑在锅柄上。在锅中加姜、葱及适量水煮汤，待童子鸡煮熟后，拿出黄芪包。加入盐、黄酒调味，即可食用。具有益气补虚功效，适合气虚体质易自汗者食用。本方补气力量较强，对气虚表现比较明显者，可每隔半个月食用一次，不宜长期连续服用。
三、参考食疗方：
1当归生姜羊肉汤：当归20g，生姜30g，羊肉500g。当归、生姜冲洗干净，用清水浸软，切片备用。羊肉剔去筋
膜，放入开水锅中略烫，除去血水后捞出，切片备用。当归、生姜、羊肉放入砂锅中，加清水、料酒、食盐，旺火烧沸后撇去浮沫，再改用小火炖至羊肉熟烂即成。具有温阳补血、祛寒止痛功效，适合阳虚体质者食用。
三阴交穴：位于小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内
侧缘后方；
可采用指揉的方法，每个穴位按揉2〜3分钟，每天操
作1〜2次。
医生：
时间：
年
月
日
预约下次时间：
年
月
日
体质辨识结果痰湿质
中医药保健指导：
一、情志调摄：
宜多参加社会活动，培养广泛的兴趣爱好。宜欣赏激进、振奋的音乐，如二胡《赛马》等。
二、饮食调养：
用大拇指或中指指腹按压穴位，做轻柔缓和的环旋活动，以穴位感到酸胀为度，按揉2〜3分钟。每天操作1〜2次。
医生：时间：年月日
预约下次时间：年月日
中医药健康管理服务记录表
体质辨识结果气虚质
中医药保健指导：
一、情志调摄：
宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。宜欣赏节奏明快的音乐，如笛子曲《喜相逢》等。

老年人中医药健康管理服务记录表

老年人中医药健康管理服务记录表
姓名:性别：年龄:体质辨识结果：编号：□□□-□□□□□
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有）
很少(有一
点/偶尔)
有时(有些
/少数时间)
经常(相当/多数时间）
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？(指精神头足,乐于做事）
1
2
3
4
5
（2）您容易疲乏吗？（指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药
保健指导
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
1。情志调摄
2。饮食调养
3.起居调摄
4。运动保健
5.穴位保健
1。情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
(33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？
（可由调查员辅助观察后填写）
1
2
3
4
5
体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质辨识
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是

0 6岁儿童中医药健康管理服务记录表

0~6岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄 3 岁随　访日　期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名　填表说明：　1、印制新表格时可以在原“0~6岁儿童中医药健康管理服务规范”所列儿童健康健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容　2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。

其他服务请注明。

老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)12345 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80cm，相当于2.4尺）2(腹围80-85cm2.4-2.55尺)3(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹围91-105cm2.71-3.15尺)5（腹围>105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）12345 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）12345体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质平和质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．基本是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是中医药保健指导1.情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：填表日期医生签名填表说明：1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

老年人中医药健康管理服务记录表

附件1
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。

6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。

其他指导请注明。

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