病理科诊断报告工作规范标准[详]

病理科诊断报告工作规病理学诊断是应用病理学知识和方法对临床送检的标本进行检查，结合临床资料，通过分析、综合、判断作出的疾病诊断。

其意义是为临床确定诊断、制定治疗方案、了解预后及总结诊治经验提供可靠依据。

病理学诊断书（报告）是具有法律意义的医学文件。

1、病理学诊断有有以下几种形式。

（1）Ⅰ类诊断即能明确肯定病变部位及疾病的诊断。

病变部位：以眼观及镜检进行确认如胃幽门部、宫颈等；对体多处可出现的器官（如淋巴结）或左右两侧均有的器官（如乳腺、肾等）以及小块组织则以临床提供的资料为准，并用括号标明，如（左）乳腺，或（颈右侧）淋巴结，或子宫颈（3点）；如具体部位无法确定，则全部定在括号，如（腹膜后）××瘤。

疾病诊断：应写出疾病全称，不宜写简称。

对罕见或新近被认定的疾病，应写出英文全名，附在中文病名之后。

如送检标本中有一个以上疾病，则按主要、次要疾病依次写出。

对肿瘤性疾病，在送检标本足够的情况下，应写出其分型、分级，恶性肿瘤还应写出浸润围、切缘情况及转移情况。

在有条件的单位，还应记载免疫组化标记或电镜检查等结果。

举例：子宫多发性平滑肌瘤；胃小弯溃疡型管状腺癌（3cm×3cm×2cm），侵及浆膜层；标本上下切缘未见癌残留；幽门淋巴结4枚，其中1枚有管状腺癌转移，其余3枚呈窦性组织细胞反应性增生（或写作幽门淋巴结1/4见癌转移）。

（2）Ⅱ类诊断即不能完全肯定的或有所保留的诊断一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽确定为恶性，但其组织来源难定。

这种报告常在诊断前冠以“考虑为”、“倾向于”及“疑为”。

对临床已有明确诊断，但在病理形态上缺乏特征性病变或仅有与临床诊断不矛盾的非特征性病变时，则在诊断前冠以“符合……”、“不能排出……”。

举例：（喉部）鳞状上皮中-重度不典型增生，考虑（或疑）有局部癌变（腹膜后）恶性肿瘤——肉瘤，倾向于神经源性、（左颧部）皮肤病变，符合红斑性狼疮（3）Ⅲ类诊断即描述性诊断。

镜检病变不特异性、病变不足、取材代表性不够、或原始样品过小或采集过程中挤压严重时，则只能对病变作形态学描述，均需在报告中说明。

举例：（阴道残端）炎性肉芽组织，未见异型细胞。

（右小腿）送检组织部分坏死，边缘见鳞状上皮呈假癌样增生伴大量慢性炎细胞浸润。

（4）Ⅳ类诊断即阴性病理诊断。

用于送检组织过小或人为变形严重时。

举例：送检小片浅表胃粘膜组织，不能诊断。

送检物为血凝块及少量炎性渗出物，无法诊断。

送检小块组织，严重挤压变形，无法诊断。

2、病理诊断的步骤：（1）病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

（2）熟悉临床资料：病理学的检查方法主要是眼观和镜检，并由此获取建立病理诊断的形态学依据。

但这绝不意味着仅仅领先这些依据就能正确地完整地确立患者的诊断。

病理诊断离不开完整、准确的临床资料。

不少疾病要领先临床标准与病理标准即“双标准”才能诊断。

例如，“对于骨肿瘤来说，完整的临床病史和一系列的影象学检查资料，在诊断上可能比一个活检更为重要”。

（Ackeman外科病理学，第8版，第7页）其实，临床资料的重要性绝不限于骨肿瘤的诊断，即使仅以肿瘤而言，从以下的容里，也可看出“双标准”的重要性。

①年龄a、肿瘤年龄不同的肿瘤常有一个好发年龄段，即瘤年龄。

例如:儿童好发肿瘤有：血管瘤、淋巴管瘤、横纹肌肉瘤、白血病及恶性淋巴瘤（占15岁以下儿童恶性肿瘤的50％）；各种母细胞瘤：肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肝母细胞瘤、肺母细胞瘤、胰母细胞瘤及嗅母细胞瘤。

中老年人好发肿瘤有：消化道、呼吸道、泌尿生殖道等各系统的癌肿；皮肤的鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤及基底细胞癌（小儿几乎没有）；恶性纤维组织细胞瘤（几乎不发生在20岁以前），脂肪肉瘤，小淋巴细胞性恶性淋巴瘤及血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（多见于老年人，很少发生在20岁以前）。

骨肿瘤的好发年龄：Ewing 肉瘤好发于5~19岁；骨肉瘤常见于10~19岁；骨巨细胞瘤常见于20~39岁；软骨肉瘤、脊索瘤常见于30~59岁；多发性骨髓瘤和转移癌绝大多数在40岁以上，而骨Paget病几乎不发生在40岁以前。

b、相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态表现不一致有些肿瘤发生于婴细胞时，细胞幼稚不成熟，但无真正异型性，不能误诊为恶性。

如婴儿纤维瘤病、婴儿纤维性错构瘤、脂肪母细胞瘤、胎儿性横纹肌瘤、幼年性黑色素瘤等。

c、相同类型的肿瘤在不同的年龄诊断标准及预后不同如血管外皮瘤，婴儿型（≤1岁）为良性，成人型（＞1岁）为良性、交界性或恶性。

儿童睾丸或卵巢的未成熟畸胎瘤，临床上为良性可不作恶性对待，预后良好。

但发生在成人却均为恶性，预后较差。

②性别在肿瘤诊断及预后判断上，亦具有一定的价值。

a、鼻咽部血管纤维瘤，几乎均发生于青春期男性，是否可发生于女性尚有争议。

b、腹膜播散性平滑肌瘤病，几乎均发生于女性。

c、相同形态细胞肿瘤在两性的命名不同，如“精原细胞瘤（男）与无性细胞瘤（女）”。

③婚否对涉及妊娠、泌乳及性传播性疾病的诊断，尤应注意婚否，并在写出诊断前作有关的了解，以免误诊及医患纠纷。

④部位对判断肿瘤的类型、病理诊断的标准和预测其生物学行为均有重大意义。

a、不同肿瘤的好发部位常有一定规律性大致有三种情况：有些肿瘤好发于正常即有该组织的部位，如平滑肌瘤、神经母细胞瘤、脊索瘤、副节瘤、生死细胞源性肿瘤、各种上皮性肿瘤；有些肿瘤多见于正常无或很少有该组织的部位，如粘膜相关淋巴组织型恶性淋巴瘤常见于胃、乳腺、甲状腺、肺、睾丸；胚胎性横纹肌肉瘤常见于胆囊、阴囊、阴道、宫颈及腹膜后，而本来富于横纹肌的部位，除头颈部外，四肢反而少见；有些肿瘤几乎只发生在特定的部位，如鼻咽部纤维血管瘤几乎均发生于鼻咽部，浅表纤维瘤病几乎只发生在手掌尺侧、趾部、指节及阴茎，骨巨细胞瘤及软骨母细胞瘤好发于骨骺。

b、相同组织类型的肿瘤在不同的部位良恶性诊断标准不一例如：软骨性肿瘤：发生在四肢长骨、盆骨、胸骨、肋骨及椎骨等大骨处，不轻易诊断为软骨瘤，而发生在手足小骨，不轻易诊断为软骨肉瘤。

平滑肌肿瘤：在不同部位诊断良恶性所依据的核分裂象数的标准不同（见附表），（注：当然还有其他条件，如凝固性坏死、细胞异型性等此处从略）。

附表：不同部位诊断平滑肌肉瘤的核分裂象数软组织肿瘤：因部位之深浅，病理学诊断的原则不一样。

如脂肪组织肿瘤，肉瘤样的组织出现在浅表部位诊断为多形性脂肪瘤，而在深部则诊断为脂肪肉瘤。

纤维组织细胞肿瘤，肉瘤样的组织出现在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤（交界性），而在深部则诊断为恶性纤维组织细胞瘤（高度恶性）。

a、完全相同形态的肿瘤因发生部位不同其生物学行为大相径庭。

例如：副节瘤，膈以上生物学行为好，横膈以下生物学行为差，腹腔及腹膜后恶性者多；阑尾类癌比小肠或胃类癌的生物学行为偏好；皮肤圆柱瘤为良性肿瘤，同样形态的肿瘤发生在乳腺者呈低度恶性，发生自唾腺和肺者为中度恶性；朗格汉斯组织细胞增生症发生于脏者预后常比仅发生于骨者差。

⑤病史及临床症状：临床病史、症状、体征及辅助检查结果对病理诊断的意义更为重要。

有些疾病的病理诊断必须结合临床表现才能作出，有些疾病无病史则不能也不宜由病理医师单独作出病理诊断。

病理学家对没有临床资料的病理标本不应单独作出诊断。

a、与外伤有关的病变骨折骨痂，易误诊为骨肉瘤；术后梭形细胞结节，易误诊为梭形细胞肉瘤。

b、药物治疗后引起病变形态发生医源性变化子宫膜用药后，形态变化与月经周期不吻合；子宫颈上皮在大量应用孕激素后可出现假恶性变化，易误诊为癌。

c、放疗后肉瘤或恶变放射后肉瘤的诊断除形态学标准外，需具备临床上两个条件：发生肉瘤的部位必须在照射野；临床上出现肉瘤前有较长无症状潜伏期，至少3~4年，平均10年以上。

d、病史在淋巴结疾病诊断中的作用一般而言，先发热后有淋巴结肿大，时大时小，有疼痛或近期有病毒感染、疫苗注射及过敏史等，对诊断组织细胞坏死性淋巴结炎或弥漫性反应性增生，有很强的提示性。

反之，淋巴结先肿大后有发热伴淋巴结进行性增大及纵隔、腹膜后淋巴结肿大，或肝、脾肿大，对诊断恶性淋巴瘤或白血病具有很高的诊断参考价值。

e、病史在假恶性病变诊断中至关重要，例如：骨化性肌炎：好发于青年四肢肌肉，临床上常有外伤史，病变发展快，短期可形成较大肿块，但有自限性倾向。

X线检查，虽在近骨膜处有致密的肿块阴影，却与骨干不连。

但其病理组织学图象有时比骨旁骨肉瘤更为恶性，如无临床资料，易误诊为骨旁骨肉假肉瘤性盘膜炎：极易误诊为肉瘤。

在诊断中，以下病史特点比镜下所见更重要：病程短，一般病程为1~2周，绝大多数在3个月，超过1年者仅占7%左右；生长快；体积小，肿块多数在2~3cm之；青壮年多见（20~40岁），儿童少见，老人罕见。

f、月经史是诊断妇科疾病必须掌握的资料，它在相当程度上影响着病理诊断，如孕妊史对防止误诊宫颈微小腺癌几乎是一盏醒目的红灯。

⑥术中所见术中所见对判断某些疾病的生物学行为极为重要。

例如脑膜瘤、胸腺瘤，术中如发现其浸润（常表现为难以分离的粘连），对诊断侵袭性脑膜瘤及恶性胸腺瘤常是重要的佐证。

⑦以往曾做过的病理检查结果及记录对判断肿瘤的演变以及区别复发、转移、多原发癌有极重要的价值。

⑧熟悉临床资料的渠道有：a认真阅读病理检查申请单；b调阅临床病历及影像学资料；c亲自检查病人。

（3）镜检：镜检是病理检查中的至关重要的一步。

病变的组织学、细胞学、特染和免疫组化结果的信息均来自镜检。

病理医师对病变的病理诊断与鉴别诊断的思考也在这一步集中，并最终形成诊断意见。

镜检应当遵循有序、全面、细致的原则，即从低倍（物镜×4→×10）到高倍[物镜×20→×40→×100(油镜，必要时)]的顺序依次进行。

对每切片也应依序（↑→↓→↑→↓…）观察。

发现有组织污染，应查明原因。

对镜下见到与自己思路不一致的图像，不要任意取舍。

要采取逆向思维进行分析，然后再作结论。

在观察中，应注意选择片的“正常”组织、细胞、特染物质及免疫组化染色反应作“自身参照”。

切片质量不佳或取材的代表性不全时，应深切、薄切或再取材。

对复杂或疑难病例，如一次阅片难以形成判断，可稍放置并查阅资料后再次阅片。

不要急于匆忙诊断。

（4）形成诊断过程中应注意的问题a、必须坚持临床资料与病理资料的统一，要始终记住病理学检查是一种特殊形式的“会诊”，是一种临床和病理双方为明确诊断而进行的合作行为。

病理医师应重视临床资料并作为形成诊断的重要依据，慎重作出病理诊断。

对与临床资料不符的诊断应慎之又慎。

对缺乏必需临床资料的病例，不要单方面作出诊断，应与临床取得联系，或调阅病历及影像学资料，必要时，应亲自检查病人。

总之要坚持临床标准与病理标准的“双标准”原则。