肌松药合理应用的专家共识ppt课件
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• 根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及 手术不同阶段对肌松的要求，个体化用药。 • 手术期间多选用中、短时效肌松药。对于长时间手术、体 外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用 长时效肌松药。 • 整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松。术中维持 肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注 肌松药。通常间隔30min 追加中时效肌松药，60min 追 加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量一般为初量的 1/5~1/3，应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。 • 麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱。
• 1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱 作用的影响 • 2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆 碱作用的影响
肌松药的相互作用
• 1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药 • 2、作用消退中的长时效肌松药对随后给予 的中、短时效肌松药作用的影响
肌松药的相互作用
顺卡和卡肌宁均属于中时效苄异喹啉类非去极化 肌松药。1倍ED95卡肌宁90%肌颤搐恢复时间为 30min，顺卡为40min。诱导时增加顺卡的剂量， 势必延长其临床作用时间。麻醉维持期改用卡肌 宁，因受顺卡肌松残留作用的影响，其时效也表 现延长。需待顺阿曲库铵3~5个消除半衰期后 （t1/2=18~27min），卡肌宁始表现出自身的时 效特性。卡肌宁有组胺释放作用，可引发心动过 速，严重时血压下降，而且长时间使用卡肌宁， 代谢产物 N－甲四氢罂粟碱可能蓄积，诱发惊厥。 国外已较少在临床应用。
推荐单一的非去极化肌松药
• 为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作 用，除麻醉诱导外，提倡根据手术需要， 恰当地确定剂量和给药时间，始终使用单 一的非去极化肌松药；在合并使用多种影 响肌松药作用的药物和合并某些病理生理 情况时，宜在监测肌松药效应指导下给予 肌松药。
协同或拮抗肌松药效应
• 1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态 卤族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫 药、氨茶碱衍生物、局麻药、速尿、β受体阻滞剂、钙通 道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂， 酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，在合用 上述药物或有上述病生理情况时，应适当减少肌松药的用 量并加强监测。 • 2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理状态 卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、 雷尼替丁、氨茶碱；碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、 烧伤，在合用上述药物或有上述病生理情况时可能需要适 当增加肌松药的用量。
特殊病人的肌松药应用
• （一）剖宫产孕妇 • （二）肝、肾功能衰竭患者 • （三）神经肌肉疾病患者
产妇的肌松药应用
• 需在全麻下实施急诊剖宫产手术的产妇， 麻醉诱导时应选择起效快、时效短的肌松 药，更重要的是需要防止产妇返流误吸和 抑制新生儿呼吸的影响。琥珀胆碱具有起 效快和时效短的特点，不能够给予琥珀胆 碱的产妇，可选用3倍ED95罗库溴铵，如 给予罗库溴胺后遇到不可预见的困难插管， 特别是不能通气和不能插管，静注 Sugammadex 16mg/kg能够在3min完全拮 抗罗库溴铵的肌松作用，确保产妇的安全。
维持输注速度
阿曲库铵和顺阿曲库铵必须低温保存，防止降解。
Hofmann 消除
• 经Hofmann 消除（pH 和温度依赖性降解） 的阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少依 赖肝、肾功能，在肝、肾功能障碍时最好 选用顺阿曲库铵。但是在肝、肾功能衰竭 存在严重的内环境紊乱会影响Hofmann 消 除。
肌松药的相互作用
肌松药合理应用的专 家共识
使用肌松药的目的
• 1、为气管插管提供肌松条件。 • 2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要 求。 • 3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直。 • 4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗。
肌松药的合理选择
• 1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或 气管插管时间，维护气道通畅、防止返流 误吸是麻醉重要的安全因素。 • 2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松 药中是罗库溴铵。 • 3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为 1～2 倍ED95 ，气管插管剂量为2～3 倍 ED95 。
神经肌肉疾病患者
• 1、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、 严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬 化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症 等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱。
• 2、重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作 用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的 1/10～1/2。术后确定无肌松药残留作用，通气功能适当 后方可停止辅助通气，拔出气管内导管。
常用药物的ED95
Hale Waihona Puke Baidu用药物的剂量和时间
影响ED95 的因素
• 1、年龄 不同年龄肌松药的ED95 有差别， 老年患者非去极化肌松药的ED95 比青壮年 患者低。 • 2、性别 非去极化肌松药的ED95 女性比男 性低。 • 3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆 蛋白结合的比率不相同。
维持期的肌松药
• 3、强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感， 其他类型肌强直患者则表现耐药。一般认为可用中、短时 效非去极化肌松药，但应在肌松药效应严密监测下给予肌 松药。
特殊病人的肌松药应用
• 2003年“非典”患者抢救时，为防止患者 气管插管时呛咳造成病毒随飞沫扩散，建 议气管插管时使用肌松药。 • 口咽部严重损伤出血有误吸和窒息危险的 患者，在吸除分泌物和血液后，可以使用 肌松药后插管。肌松药在没有禁忌时选用 起效快和时效短的琥珀胆碱。
肝、肾功能衰竭患者的肌松 剂应用
• 1、肝、肾功能障碍时，由于体内水钠潴留导致 分布容积增大，较高的γ球蛋白结合了大量的肌 松药，血浆胆碱酯酶活性降低所致突触间隙乙酰 胆碱清除速率下降，表现为肌松药起效时间延长， 初始剂量增加。 • 2、主要经肝脏生物转化和肾脏排除的维库溴铵、 经胆汁排泄的罗库溴铵、经肾脏排除的哌库溴铵 和经血浆假性胆碱酯酶代谢的琥珀胆碱的清除半 衰期将明显延长，应延长给药间隔时间。术前已 完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反应近于 正常。
• 1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱 作用的影响 • 2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆 碱作用的影响
肌松药的相互作用
• 1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药 • 2、作用消退中的长时效肌松药对随后给予 的中、短时效肌松药作用的影响
肌松药的相互作用
顺卡和卡肌宁均属于中时效苄异喹啉类非去极化 肌松药。1倍ED95卡肌宁90%肌颤搐恢复时间为 30min，顺卡为40min。诱导时增加顺卡的剂量， 势必延长其临床作用时间。麻醉维持期改用卡肌 宁，因受顺卡肌松残留作用的影响，其时效也表 现延长。需待顺阿曲库铵3~5个消除半衰期后 （t1/2=18~27min），卡肌宁始表现出自身的时 效特性。卡肌宁有组胺释放作用，可引发心动过 速，严重时血压下降，而且长时间使用卡肌宁， 代谢产物 N－甲四氢罂粟碱可能蓄积，诱发惊厥。 国外已较少在临床应用。
推荐单一的非去极化肌松药
• 为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作 用，除麻醉诱导外，提倡根据手术需要， 恰当地确定剂量和给药时间，始终使用单 一的非去极化肌松药；在合并使用多种影 响肌松药作用的药物和合并某些病理生理 情况时，宜在监测肌松药效应指导下给予 肌松药。
协同或拮抗肌松药效应
• 1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态 卤族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫 药、氨茶碱衍生物、局麻药、速尿、β受体阻滞剂、钙通 道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂， 酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，在合用 上述药物或有上述病生理情况时，应适当减少肌松药的用 量并加强监测。 • 2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理状态 卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、 雷尼替丁、氨茶碱；碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、 烧伤，在合用上述药物或有上述病生理情况时可能需要适 当增加肌松药的用量。
特殊病人的肌松药应用
• （一）剖宫产孕妇 • （二）肝、肾功能衰竭患者 • （三）神经肌肉疾病患者
产妇的肌松药应用
• 需在全麻下实施急诊剖宫产手术的产妇， 麻醉诱导时应选择起效快、时效短的肌松 药，更重要的是需要防止产妇返流误吸和 抑制新生儿呼吸的影响。琥珀胆碱具有起 效快和时效短的特点，不能够给予琥珀胆 碱的产妇，可选用3倍ED95罗库溴铵，如 给予罗库溴胺后遇到不可预见的困难插管， 特别是不能通气和不能插管，静注 Sugammadex 16mg/kg能够在3min完全拮 抗罗库溴铵的肌松作用，确保产妇的安全。
维持输注速度
阿曲库铵和顺阿曲库铵必须低温保存，防止降解。
Hofmann 消除
• 经Hofmann 消除（pH 和温度依赖性降解） 的阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少依 赖肝、肾功能，在肝、肾功能障碍时最好 选用顺阿曲库铵。但是在肝、肾功能衰竭 存在严重的内环境紊乱会影响Hofmann 消 除。
肌松药的相互作用
肌松药合理应用的专 家共识
使用肌松药的目的
• 1、为气管插管提供肌松条件。 • 2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要 求。 • 3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直。 • 4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗。
肌松药的合理选择
• 1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或 气管插管时间，维护气道通畅、防止返流 误吸是麻醉重要的安全因素。 • 2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松 药中是罗库溴铵。 • 3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为 1～2 倍ED95 ，气管插管剂量为2～3 倍 ED95 。
神经肌肉疾病患者
• 1、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、 严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬 化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症 等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱。
• 2、重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作 用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的 1/10～1/2。术后确定无肌松药残留作用，通气功能适当 后方可停止辅助通气，拔出气管内导管。
常用药物的ED95
Hale Waihona Puke Baidu用药物的剂量和时间
影响ED95 的因素
• 1、年龄 不同年龄肌松药的ED95 有差别， 老年患者非去极化肌松药的ED95 比青壮年 患者低。 • 2、性别 非去极化肌松药的ED95 女性比男 性低。 • 3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆 蛋白结合的比率不相同。
维持期的肌松药
• 3、强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感， 其他类型肌强直患者则表现耐药。一般认为可用中、短时 效非去极化肌松药，但应在肌松药效应严密监测下给予肌 松药。
特殊病人的肌松药应用
• 2003年“非典”患者抢救时，为防止患者 气管插管时呛咳造成病毒随飞沫扩散，建 议气管插管时使用肌松药。 • 口咽部严重损伤出血有误吸和窒息危险的 患者，在吸除分泌物和血液后，可以使用 肌松药后插管。肌松药在没有禁忌时选用 起效快和时效短的琥珀胆碱。
肝、肾功能衰竭患者的肌松 剂应用
• 1、肝、肾功能障碍时，由于体内水钠潴留导致 分布容积增大，较高的γ球蛋白结合了大量的肌 松药，血浆胆碱酯酶活性降低所致突触间隙乙酰 胆碱清除速率下降，表现为肌松药起效时间延长， 初始剂量增加。 • 2、主要经肝脏生物转化和肾脏排除的维库溴铵、 经胆汁排泄的罗库溴铵、经肾脏排除的哌库溴铵 和经血浆假性胆碱酯酶代谢的琥珀胆碱的清除半 衰期将明显延长，应延长给药间隔时间。术前已 完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反应近于 正常。