妊娠病理

四、诊断
典型破裂的症状与体征者，诊断并不困难。HCG 和B超在诊断中有重要价值。当诊断困难时，常采 用以下辅助检查方法：
1、HCG测定：协助诊断 2、超声检查：未发生流产或破裂前可确诊，但发 生流产或破裂以后只能看到腹、盆腔有较大的液 性暗区。
3、阴道后穹窿穿刺：是一种简单、可靠的诊断方 法，适用于疑有腹腔内出血的患者。
❖ 孕7~10日 ＞5.0U/L
孕30日
＞100U/L
❖ 孕40日 ＞2000U/L 孕8~10周 50~100KU/L
❖ 孕14周 10~20KU/L 非孕时＜3.1mg/ml
❖ B超检查
阴道后穹 窿穿刺
❖ 28岁已婚未产妇,停经47天,尿妊免(-),突感右 下腹疼痛,面色苍白,恶心,出汗,阴道少量出血, 体温不高,既往有盆腔炎,下列哪项是错误的
常见，而壶腹部 又最多见、 峡部 次之
❖ 二、病因
❖ 1、慢性输卵管 炎：是输卵管妊娠主 要病因
❖ 2、输卵管发育 不良及功能异常
❖ 3、卵子游走
❖ 4、其他：子宫 肌瘤、卵巢肿瘤、子 宫内膜异位
❖
慢性输卵管炎
三、病理
1、输卵管妊娠变化与结局： 输卵管管壁薄，管腔、小，蜕膜不 完全，不能适应受精卵生长发育， 结果出现：
三、临床表现 ：
主要为停经、流血、腹痛 和盆腔包块
1、症状：停经、★腹痛(就诊 的主要症状) －－－典型症状为 一侧下腹撕裂样疼痛、阴道流血、 昏厥与休克
2、体征：贫血貌、腹部明显 压痛及反跳痛 出血多时叩诊有移动性浊音
3、妇检：★ 宫颈抬举痛（主 要体征）后穹窿饱满、出血多时 子宫稍大、软，有漂浮感， 在宫旁可摸到包块。
❖ A.最可能的诊断为输卵管妊娠破裂
❖ B.妇科检查:子宫稍大,软,宫颈举痛,后穹隆饱 满
❖ C.血压下降,脉搏增快
❖ D.后穹隆穿刺为脓性液体
❖ E.血β －HCG可升高
五、鉴别诊断
1、黄体破裂出血：好发于黄体期，多无停 经史
2、急性盆腔炎：多有生殖道感染史，也可 有不孕的病史，穿刺抽出脓液
3、急性阑尾炎：多无停经史，转移性在下 腹痛和压痛典型体征
❖ 教学重点与难点：
❖ 重点：几种特殊类型流产的临床表现及 其处理原则 ；输卵管妊娠的临床特点、 辅助诊断方法及处理原则
❖ 难点：输卵管妊娠的鉴别诊断
❖ 第一节 流 产
❖ ★定义
❖
妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者。
❖
从时间上可分为早期流产（孕12周末以前）
和晚期流产（妊娠12周以上至不足28周）。
❖ 一、病因
❖ 1、染色体异常：是流产的主要原因
❖ 2、环境因素
❖ 3、母体：全身性疾病、内分泌失调、生殖器管 疾病、
❖ 创伤
❖ 4、胎盘内分泌功能不足
❖ 5、免疫因素
二、病理变化 ❖早期流产（8周以前为完全流产，8至12周常为不全流产） 胚胎死亡 （出血）→子宫收缩 →胚胎排出 ❖晚期流产 子宫收缩→胎儿胎盘排出（出血）
三、临床表现及处理 痛 1、★ 流产主要症状：停经后阴道流血和腹
● 早期流产：先阴道流血后腹痛，出血多 ● 晚期流产：先腹痛后阴道流血，出血少
流产的发展过程:
↗继续妊娠
先兆流产
↗完全流产
↘难免流产
↘不全流产
2、 临床类型
临床 类型
先兆 难免
不全 完全
出血 少
中→多
少→多 少→无
病史 腹痛 组织
排出 无,轻 无
❖ 异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，又 是妇产科最常见的易误诊的疾病，易与内科、 外科、妇产科的多种疾病相混淆，因而易造 成严重后果甚至于死亡。通常认为异位妊娠 与正常妊娠之比为1：200~1：300，近年来 国内外报道异位妊娠发生率呈上升趋势。
一、 定义 受精卵在子宫体
腔外着床种植发 育者。又称宫外 孕 ★ 输卵管妊娠最
❖ 2）此患者最可能的诊断是什么？应与哪些病相鉴 别？（至少举出3个病）
❖ 3）对该患者，应采取何种治疗措施？
早
产
定义：妊娠28周末至不足37周期间 分娩者。此时出生的新生儿称为早 产儿。
❖ 一、原因
❖ 感染、胎膜早破、子宫过度膨胀、生殖器 官异常、妊娠合并症与并发症、其他及 30%不明原因者
生素。
课后病案讨论
❖ 患者，33岁，月经较平时推迟5天，以突发左下腹 撕裂样痛1小时就诊，腹痛渐加重，并出现心悸、 气促、畏冷，血压80/40mmHg，P120次/分，全腹 均压痛，反跳痛，移动性浊音（+）。妇检：宫颈 举痛，子宫稍大，软，有漂浮感，后穹窿饱满，右 侧附件压痛明显，未触及肿块。问
❖ 1）为尽快确诊，需行哪些辅助检查？
❖ 1）吸氧
❖ 2）促胎肺成熟-----地塞米松
❖ 2）减少新生儿颅内出血，产前给孕妇肌注维生素 K110mg，qd×3天，产时作会阴切开缝合术，缩 短第二产程。
❖ 3）分娩时慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中 枢的药物。
4、子宫内膜病理检查：协助诊断，但少用 5、腹腔镜检查：在早期未流产或破裂前选用
❖ 妊娠试验：异位妊娠时，HCG缓慢逐渐上升， 妊娠试验可呈阳性，但不能说明妊娠部位。 另一方面，异位妊娠的HCG上升幅度低于正 常妊娠HCG上升曲线，所以HCG阴性，不能 除外异位妊娠。
❖ 正常妊娠参考值（β－HCG）
四、鉴别诊断 与异位妊娠、葡萄胎、功能性子宫出血、痛经、 子宫肌瘤等疾病相鉴别。
案例分析：
某女，24岁，中学文化，工人，结婚5年， 平素月经正常，停经50天，阴道少量流血10天， 休息1周无好转，近2天出血增多并出现下腹隐痛 ，要求住院保胎。入院查T、P、Bp正常，妇检 子宫孕50天大小，阴道内有陈旧性血液，无组织 物，宫口未开。请根据病情提出该患者的诊断、 诊断依据及相应的处理方案。
方式
发生时间
与管壁分离 8-12W 入腔后达腹 晚 腔
同上
同上
穿破管壁直 孕6W
达腹腔
早
同上
孕3～4个 月
出血时 出血量 间
晚
少
同上 多
大量
早 凶猛
晚
极为严
重
病例
❖28岁已婚未产妇,停经47天,尿妊免(),突感右下腹疼痛,面色苍白,恶心,出 汗,阴道少量出血,体温不高,既往有 盆腔炎。
❖问：该患者可能的出现什么体征； 可能诊断是什么？
★反复自然流产：旧称习惯性流产，指自然流产 连续发生3次或3次以上
★ 流 产 感 染：指流产过程中，若阴道出血时间 长，有组织残留于宫腔内或非法坠胎等，可引起 宫腔感染，严重时可扩展盆腔、腹腔甚至全身。 表现为寒战、高热，恶露时间长有恶臭，子宫压 痛明显等。
3、处理原则 先兆流产：减少刺激
卧床休息，禁止性生活 给对胎儿危害小的镇静剂 黄体功能不全者肌注黄体酮 及时B超检查和β-HCG测定 难免及不全流产：一旦确诊立即促进宫内妊娠物及 早排出 完全流产：一般不需处理，注意观察 稽留流产：处理前检查凝血功能，促进雌激素水平提高， 备好新鲜血液，子宫小于12孕周者可直接行钳刮术， 大于12孕周可行引产术。
4、流产：阴道出血与失血表现一致，阴道 后窿穿刺阴性，B超可鉴别
5、卵巢囊肿蒂扭转：B超可诊断
六、处理
1、手术治疗：原则上， 诊断明确后应立即手 术，制止内出血，如 有休克，应在抗休克 治疗同时尽快手术。 可采用输卵管切除手 术或保守性手术。
2、非手术治疗： 特征：①年轻患者，要求保留生育能力
②异位妊娠尚未发生内出血 ③输卵管妊娠直径不超过3cm ④血B－HCG＜3000／L MTX治疗、中药治疗、米非司酮治疗 注意事项：定期监测，采用B超和β－HCG监 测。 手术治疗和保守治疗时均应注意合理使用抗
❖ 二、临床表现
❖ 1、先兆早产 ❖ 2、早产临产：规律性宫缩伴宫颈进行性展
平、扩张达到2cm或胎膜已破者。
❖ 三、预防
❖ 1、加强营养，避免精神创伤，保持身心健康。妊 娠晚期禁止性交。
❖ 2、注意休息，宜左侧卧位。 ❖ 3、宫颈内口松弛者应在14~16周时作宫颈内口环
扎术。
❖ 4、加强对高危妊娠的管理，积极治疗妊娠合并症。 ❖ 5、加强产前保健，及早诊断和治疗产道感染。 ❖ 6、减少人工流产和宫腔操作的次数，对宫腔操作
❖ 反复自然流产：孕前双方详细检查，预防为 主。肌注黄体酮、宫颈内口修补、环扎
❖ 流产合并感染：原则是积极控制感染。若出 血不多，首先控制感染后再行刮宫术，若出 血多，应在输血的抗感染的同时，将残留在 宫腔内的组织夹出，减少出血，术后再控制 感染，待体温正常2~3天再行彻底刮宫。若感 染严重或盆、腹腔脓肿形成时应手术引流， 必要时切除子宫。
加剧 无
妇检
辅助检查
宫颈口
子宫大小 尿妊 B超 娠试 验
闭
相符 + 胎心
+
扩张
相符或小 -
-
减轻
扩张或
部分
有物堵 塞或闭
--
小于孕周
无全
闭
正常或大 -
-
三种特殊的流产类型 ★ 稽 留 流 产：胚胎或胎儿源自文库死亡滞留在宫腔
内超过2个月，尚未自然排出者。 出现：宫腔粘连/雌激素水平低下术中大出血/DIC
1）输卵管妊娠流产 多见于壶腹部妊娠,发生在
孕8-12W。出血晚可继发陈旧性宫 外孕
2）输卵管妊娠破裂多见峡部 妊娠,约在孕6W左右。出血早,来势 猛
3）继发性腹腔妊娠 2、子宫内膜呈蜕膜管型，见 不到绒毛组织。
输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂
类型
完 流
全 产不
全 破 裂
部位
壶 腹 部 同上
峡 部 间质 部
时也要避免对宫颈内口的损伤。
❖ 四、处理
❖ 1、先兆早产及早产临产孕妇中如无继续妊 娠禁忌证、胎膜未破、初产妇宫颈扩张在 2cm以内、胎儿存活、无宫内窘迫，应设 法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。
❖ 硫酸舒喘灵、硫酸镁
❖ 2、初产妇宫口大2cm以上，胎膜已破，早产已不 可避免时，应尽力设法提高早产儿成活率。
妊娠病理
❖ 教学目的与要求：
❖ 解释流产、早产、异位妊娠的定义。
❖ 掌握流产、早产、异位妊娠的临床表现 及处理，强调临床诊疗的新动向，注意 异位妊娠手术病人术前护理以减少病人 死亡率。
❖ 了解流产、早产、输卵管妊娠的病因及 病理变化，熟悉三种妊娠病理的预防， 以便更好的做好孕早、中、晚期保健来 保障孕妇安全和胎儿正常发育。