定点医疗机构申报资料明细单

定点医疗机构申报资料明细单

1、基本医疗保险定点医疗机构申请书；

2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件；

3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件；事业单位法人证书、民办非营利性医疗机构证书等原件及复印件；

4、医护人员资格证书、执业证书及复印件；《大型医用设备配置许可证》原件及复印件；

5、内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明；

6、上年度医疗机构基本情况书面材料（包括上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、平均每一诊疗人次医疗费、床位使用率等医疗机构运营基本情况，人员编制、定编床位数和实际开放床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等基本情况）；

7、房屋产权证明或房屋租赁协议及复印件（公立医院除外）；

8、开户银行名称、账号及印鉴留样；门诊、住院票据留样；