定点医疗机构申报资料明细单
申请定点医疗机构资料
申请定点医疗机构资料我谨代表XXX医院，致信贵机构，申请成为定点医疗机构，希望能够与贵机构合作，为广大患者提供优质、安全的医疗服务。
我院成立于XXXX年，位于XXX地区，是一家具有雄厚实力和丰富经验的综合性医院。
经过多年的发展，我们已形成了以内科、外科、妇产科等为主体的规模化、专业化医疗体系。
我们致力于为患者提供全方位的医疗服务，包括预防、诊断、治疗和康复等各个环节。
作为定点医疗机构，我们将始终以患者为中心，秉承“以病人的需求为导向，以医学为基石，以质量为保证”的服务理念，为患者提供高水平、高效率的医疗服务。
我们将不断提升医院管理和医疗技术水平，通过引进先进的医疗设备和技术，提供先进的治疗手段和方法，确保患者获得最佳的医疗结果。
我们有一支优秀的医疗团队，包括临床一线的医生、护士和技术人员，他们均具备高度专业技能和丰富的临床经验。
我们注重团队合作，积极开展多学科协作，以最大限度地提高医疗效果和治疗成功率。
同时，我们还定期开展学术交流和培训，提升医务人员的专业素养和职业道德。
我们相信，只有拥有高素质的医务人员和团队，才能为患者提供更好的医疗服务。
我们拥有一流的医疗设施和先进的医疗设备，如CT、MRI、超声等，以及多项国际先进的诊疗仪器。
我们将按照国家相关规定和标准进行医疗设备的采购、维护和更新，确保设备处于良好的工作状态，为患者提供准确、可靠的诊断与治疗。
除此之外，我们也非常重视医院的管理和服务质量。
我们建立了严格的内部管理制度和质量控制体系，加强医院信息化建设，提高了科室间的信息共享和患者的医疗记录管理。
我们还注重患者的权益保护和满意度调研，通过患者意见反馈、投诉处理等措施，不断改进我们的服务水平。
我们愿意通过与贵机构的合作，共同努力，为广大患者提供更优质的医疗服务。
我们相信，作为定点医疗机构，我们将能够为贵机构提供满意的服务，并共同促进医疗事业的发展和进步。
祝好！XXX医院。
安庆市基本医疗保险定点医疗机构申请材料清单
安庆市基本医疗保险定点医疗机构申请材料清单1.申请机构基本信息-机构名称：包括医院、诊所等。
-经营许可证复印件：机构的合法经营证明。
-经营范围：医疗机构提供的医疗服务项目。
2.申请机构资质证明-医疗机构执业许可证：需要提供医院执业许可证的复印件。
-医疗机构资质证书：提供医院的资质证书，包括三级甲等医院、二级乙等医院等。
-专科许可证书：提供医院专科许可证书的复印件，如心血管病专科、儿科专科等。
-职称证书：医生的职称证书，如主任医师、副主任医师等。
3.申请机构人员信息-医生执业证书：医生的执业证书，包括姓名、职称、专业领域等。
-护士执业证书：护士的执业证书，包括姓名、职称、专业领域等。
-其他医务人员执业证书：如药师执业证书、放射科技师执业证书等。
4.申请机构设备设施信息-医疗设备清单：提供申请机构的医疗设备清单，如手术台、B超仪器、心电图仪器等。
-图片证明：提供医院设备设施的照片，以便核实。
5.医院质量管理体系文件-质量管理体系手册：医疗机构的质量管理体系手册。
-质量管理规章制度：医院的质量管理规章制度，包括质量控制、质量评估等。
-质量管理过程文件：医院的质量管理过程文件，如医疗管理制度、医生操作流程等。
6.财务证明文件-会计报表：医院的会计报表，包括资产负债表、利润表等。
-税务证明：提供医院的税务登记证复印件、纳税申报单等税务相关文件。
7.其他申请材料-医疗服务价格表：提供医疗服务价格表，包括各项医疗服务的收费标准。
-就诊须知或服务承诺书：医院的就诊须知或服务承诺书。
总之，医院希望成为安庆市基本医疗保险的定点医疗机构，需要提供包括基本信息、资质证明、人员信息、设备设施信息、质量管理体系文件、财务证明文件、其他申请材料等一系列材料。
提供完整准确的材料，有利于加快申请过程并顺利通过审核。
医疗机构材料清单及申请表
4、医师证和护士证各一个
5、医疗设备清单及专业技术人员花名册
6、上年度收入情况、门诊（住院）人次
备注:1、所有证件上单位名称、地址、法人或负责人要全部一致；2、提前60天申请换证并交回旧证正、副本；3、20个工作日办结；4、办公地址：市内四区及高新园区在大连市西岗区南石道街迎春路2号市政府行政服务中心四楼人社局窗口办理，乘坐：4、12、17、702、715、404、525、529、40路南石道街下车,其他县区在注册地人社局办理；5、办公电话：82185610
合计
科室及病床数
科室
病床数
科室
病床数
科室
病床数
相关
内
容
一、申请内容：新办/变更/换证/补证
二、上年度收入：元。
三、上年度就诊或住院：人次。
申请单位盖公章
法人代表盖印或签字：201年月日
区、市、县人力资源和社会保障行政部门审核意见：
（加盖公章）
201年月日
大连市人力资源和社会保障行政部门审核意见：
（加盖公章）
医疗机构
大连市行政服务中心
大连市人力资源和社会保障局
医疗保险定点核准材料交接清单
行政核准项目新办/变更/换证/证申请单位联系人
电话
申请单位提交以下材料原件及复印件（留下复印件，退回原件）
1、营业执照副本（营业时间必须在一年以上）
2、医疗机构执业许可证副本
3、房产证或房屋租赁登记备案证明（门诊600平、诊所100平，租期在3年以上）
大连市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间：年月日
大连市人力资源和社会保障局
申请单位名称
机构代码
申请医保定点管理医疗机构提交资料清单
申请医保定点管理医疗机构提交资料清单
1、《定点医疗机构协议管理申请书》；
2、卫生健康行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;
3、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
4、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件(核原件收复印件) ;
5、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;
6、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
7、执业证书及相关医务资格证书;
8、医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生健康行政部门出具的相应登记证明材料(复印件) ；
9、医疗仪器设备清单;
10、药品采购情况备案表;
11、医疗机构提交无违法违规和申请材料真实、合法、有效的承诺书。
1。
医疗机构执业登记需提交申请资料目录
医疗机构执业登记需提交申请资料XX1《医疗机构分类登记审检书》（见附);2《设置医疗机构批准书》;3《医疗机构申请执业登记XX书》附表5；4《资信证明》附表8;5《医疗机构法定代表人任职证明》附表９(无法定代表人不用提交);6《医疗机构法定代表人签字表》附表10(无法定代表人不用提交）;7《医疗机构名称申请核定表》附表1６－1；8医疗机构用房产权证明和使用证明；注:①使用自有房产的，提交房屋产权证明复印件;②使用非自有房产的,除提交业主房屋产权证明复印件外,还需提交房屋租赁协议复印件或者无偿使用证明。
③如未取得房屋产权证的，可提供相关部门出具的房屋建筑工程竣工验收备案表或房屋建筑工程依法竣工验收合格的其他相关法定材料，作为合法建筑的界定依据。
④设置申请人同时向消防、环保、规划等部门办齐相关手续.9医疗机构用房平面图；10验资证明、资产评估报告（自然人设置诊所可提供银行出具的存X证明或复印件)；11医疗机构规章制度;12环保部门出具的环境影响评价报告、医疗机构污水污物处理验收合格证明或医疗废物处理合同书;13消防验收合格证明；14单位设置的医疗机构还需提交设置单位的XX代码证明、事业或企业法人证书;15医疗机构法定代表人或者主要负责人以及XX科室负责人名录、卫生技人员名录和有关资格证书、执业证书复印件（申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生XX 所和卫生站登记的,还必须提供从事本专业证书的工作年限和体格检查表(二级具备健康体检资质的医疗机构出具)、附设药房（柜）的药品种类清单，卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件）16其他诊疗科目应对照相应《基本标准》另文报告相关人员、设施场地配备及拟开展项目等情况（指XXXX有制订基本标准的诊疗科目：如医疗美容科、血液透析室、重症医学科、健康体检项目等）。
美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机构应按相关规定向登记机关备案相关医疗美容项目。
17下载填写《医疗机构依法行医XX书》。
医疗机构申报需提交材料清单
医疗机构申报需提交材料清单医疗机构是指有执业资格并提供医疗服务的机构，包括医院、诊所、社区卫生服务中心、药店等。
在申报成立医疗机构时，需要提交一系列相关的材料，以满足法律和监管要求。
以下是医疗机构申报所需提交的材料清单：1.申请表：包括医疗机构的基本信息，如名称、地址、负责人等。
2.经营许可证：医疗机构需要申请相关的医疗许可证，比如医疗机构执业许可证、药品经营许可证等。
3.机构章程：包括医疗机构的组织性质、机构设置、人员配置、服务范围等内容。
4.资质证书：医疗机构需要提交负责人和医护人员的相关资质证书，如执业医师资格证书、护士资格证书等。
5.工作规范与操作规程：医疗机构需要制定和落实一系列的工作规范和操作规程，包括医疗质量管理制度、安全与卫生管理制度、药物管理制度等。
6.医疗设备购置证明：医疗机构需要提交医疗设备的购置证明，以确保设备的质量和合法性。
7.经济管理规定：医疗机构需要制定并执行经济管理规定，包括财务管理制度、费用收费标准等。
8.医疗行为规范：医疗机构需要明确医护人员的行为规范，包括医疗纪律、保密规定等。
9.人员配备计划：医疗机构需要详细描述医护人员的配备情况，包括人员数量、岗位职责等。
10.建筑与环境安全评估报告：医疗机构需要提交建筑和环境安全评估报告，以确保医疗机构的安全性。
11.医疗废物处理方案：医疗机构需要制定医疗废物的处理方案，并提交相应的证明文件。
13.人员合同：医疗机构需要提交医护人员的劳动合同，以确保人员的合法性和稳定性。
14.培训文件：医疗机构需要提交医护人员的培训记录和证明文件，以确保人员的专业能力。
15.其他法定文件：根据不同地区和业务类型的要求，可能还需要提交其他相关的法定文件，如执业许可证明、社会保险登记证明等。
以上是医疗机构申报所需提交的材料清单，不同地区和国家可能会有所差异，具体要求可参考当地相关的法律法规和政策文件。
医疗机构在申报成立时，应仔细核对所需材料，并确保提交的材料真实有效，以顺利取得相关的执照和许可证。
新型农村合作医疗定点医疗机构补偿申报明细表
0.00 180.04 0.00 317.29 0.00 327.40 0.00 557.72 0.00 476.47 0.00 339.03 0.00 381.57 0.00 158.89 0.00 168.55 0.00 202.93 0.00 222.43 0.00 395.69 0.00 213.77 0.00 ######
320.17 123.72 400.91 202.26 349.54 179.49 163.35 231.36 64.65 69.66
9.00 125.85 15.30 122.45 11.25 127.50 4.95 61.80
11.25 120.15
打印时间：2013年12月03日 14:03:09
19.80 240.70 4.95 11.25 87.00 93.00
12.60 121.30 12.60 133.80 16.65 172.10 25.65 186.10 12.60 129.30 11.25 115.50 11.25 146.85 4.95 61.80
342.54 182.84 396.56 178.07 185.16 83.76
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0.00 322.94 0.00 378.40 0.00 160.41 0.00 185.83 0.00 191.55 0.00 470.04 0.00 343.70 0.00 198.95 0.00 133.41 0.00 490.85 0.00 324.32 0.00 395.66 0.00 523.56 0.00 676.25 0.00 755.22 0.00 431.44 0.00 218.28 0.00 307.20 0.00 330.42 0.00 172.11 0.00 284.52 0.00 354.23 0.00 313.99 0.00 145.31 0.00 200.90 第1页 共2页
社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料
社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料是指申请成为社会医疗保险定点医疗机构所需要提交的各种相关资料。
社会医疗保险定点医疗机构是指经过社会医疗保险管理部门或医保定点管理机构审批认定，具有提供社会医疗保险基本医疗保险服务能力，并与基本医疗保险基金管理机构签订服务协议的医疗机构。
以下是社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料的详细说明。
一、申请材料1. 申请表：申请表是申请成为社会医疗保险定点医疗机构所需要填写的基本信息表格，包括医疗机构名称、类型、地址、联系方式等。
2. 医疗机构执业许可证书：医疗机构执业许可证书是医疗机构取得卫生主管部门颁发的开展医疗活动的执业许可证书，是医疗机构合法开展医疗活动的基础。
3. 医疗机构组织机构代码证：组织机构代码是国家标准的企业和其他组织的组织机构标识，是医疗机构的组织机构管理部门对医疗机构进行管理和监督的主要依据。
4. 医疗机构营业执照：营业执照是国家对企业的正式批准证书，是医疗机构在经营活动中必须持有的合法证件。
5. 医疗机构章程：医疗机构章程是医疗机构的规章制度和内部管理细则，包括医疗机构的基本机构、组织结构、管理制度等。
6. 医疗机构分类评审证明：医疗机构分类评审证明是卫生行政主管部门对医疗机构分类评审后颁发的证明。
7. 基本医疗保险医疗机构签订服务协议证明：基本医疗保险医疗机构签订服务协议证明是医疗机构与基本医疗保险基金管理机构签订服务协议的证明。
8. 医院质量管理体系认证证明：医院质量管理体系认证证明是医疗机构经国家管理部门或第三方专业机构认定达到一定质量管理水平的证明。
9. 人力资源资料：人力资源资料是医疗机构管理人员、医生、护理人员等的相关证明文件和资料，如聘用合同、职称证书、人事档案等。
10. 设备设施资料：设备设施资料是医疗机构的医疗设备、药品、物资等的资料，包括各种设备的品牌、型号、数量、用途等。
二、申报流程1. 提交资料：医疗机构通过指定途径向社会医疗保险管理部门或医保定点管理机构提交社会医疗保险定点医疗机构资格申请材料。
基本医疗保险定点医疗机构申请表
基本医疗保险定点医疗机构申请表
医疗机构名称：
申请日期：
附件2
AA省基本医疗保险定点零售药店
申请表
药店名称：申请日期：
经营模式
全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（），
单体经营（）
经营范围
本店员工情况
合计人，其中：执业药师人，药师人，
其他人员人。
经营药品品种
情况
药品总数，其中西药，中成药，中药饮片。
上年度销售情况销售总额万元，其中药品万元，医用器械材料万元，保健品万元，其他商品万元。
药店
基本情况介绍
评估情况
公示情况
附件3
AA省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
医疗机构名称：评估时间：评估专家：总分：100分(门诊90分) 得分：
序号评估项目评估标准得分
1 规划布局（8
分）
开业时间
（1）3年以上，得4分；
（2）2年至3年以内的，得3分；
（3）1年至2年以内的，得2分。
备注：第9、12、17项指标仅考核住院医疗机构，共10分。
附件4
AA省基本医疗保险定点零售药店综合评估表
药店名称：评估时间：评估专家：总分：100分得分：。
申请基本医疗保险定点零售药店表格
副本复印
复印
件
原
件
复
印
件
原件
复印
件
1
2
3
4
注：1、请各县市按照“存在的问题”于2013年10月23日前将两定申报材料补全，材料按期提供不全的将不进行实地查看。2、请认真核对两定机构成立时间，若是连锁店请核对确定总公司成立时间及连锁店成立时间，并提供相关证明材料。3、连锁药店新增门店要由总公司出示“授权委托书”。“授权委托书的内容包括委托人、被委托人、授权内容、法定代表人身份证复印件、法定代表人签字、公司印章、复印件要加盖公司印章、并写明与原件相符、4、年度收支表要按月分列，收入、支出内容与金额.
申请基本医疗保险定点零售药店
序号
申请单位名称
申请报告
药品经营许可证
营业执照
税务登记证
药品经营质量管理规范认证证书
房
屋
租
赁
证
明
（
2
年
期）
财务
人员
职称
证书
药师
以上
职称
证书
药品从
业人员
岗位培
训证书
上一
年度
业务
收支
情况
物件
部门
检查
合格
证明
药监
部门
检查
合格
证明
药
品
清
单
成立
时间
及申
报情
况
存在问题
副本原件
副本复印
生育保险定点医疗机构申报表(2021年参考新格式)
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，无等级的按法定名称填写，机构代码不填写，机构类别按专科、综合等区分填写。
三、“医疗定点管理科”一栏是指医疗机构内部指定的负责职工生育保险定点服务管理的部门（未单列的则填写基本医疗保险定点服务管理部门）。
如名称不同，请据实填写，未设立“医疗定点管理科”及相应部门的不填写。
四、“申请理由”一栏由医疗机构、计划生育技术服务机构填写申请定点服务机构资格的意向，不具备母婴保健技术服务、医疗机构执照等资格的不得申请从事与生育、终止妊娠以及并发症医治有关的生育医疗服务。
五、医疗机构、计划生育技术服务机构向市劳动保障部门提交本申请书时，要附以下材料（除申填报综合情况以外，有关妇产科、计划生育的情况可单列陈述）：
1、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
2、《基本医疗定点医疗机构资格证》副本及复印件；
3、《母婴保健技术服务执业许可证》；
4、《计划生育技术服务机构执业许可证》；
5、服务方式、诊疗科目及收费标准；
6、床位、大型医疗技术设备清单及收费标准；
7、医疗机构简介。
基本医疗保险定点医疗机构申请提供资料
基本医疗保险定点医疗机构申请提供资料基本医疗保险定点医疗机构申请书------------------1------3页医用设备清单-------------------------------------------4页医护人员基本情况登记表---------------------------------5页医护人员医疗执业证书复印件----------------------6-----20页医疗机构执业许可证复印件-----------------------21-----22页医疗保险管理制度-------------------------------23-----24页医疗保险科工作职责------------------------------------25页医保奖惩制度------------------------------------------26页病例审核制度------------------------------------------27页医保领款人签字制度------------------------------------28页医疗保险转诊制度--------------------------------------29页城镇职工基本养老保险证明------------------------------30页城镇职工基本医疗保险证明------------------------------31页收费标准证明------------------------------------------32页药品监督证明------------------------------------------33页单位房产证明------------------------------------------34页单位地理位置及内部结构图纸----------------------35----37页2011年收入情况----------------------------------38----39页。
城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表
NO：武汉市城镇基本医疗保险医疗机构定点申报表申报单位（章）：申报时间：1 / 18武汉市劳动和社会保障局制填表说明一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。
二、申报单位需同时附以下材料：1、医疗机构基本情况简介；2、执业许可证正副本原件和复印件；3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册；5、符合医疗机构评审标准的证明材料；6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件；8、大型医疗仪器设备清单；9、诊疗服务质量及费用统计；10、转诊转院统计；11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文；12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件；13、单位管理规章制度；14、地址位置图；15、其他。
三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。
四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列3 / 185 / 18说明：1、按医疗设备价值由高至低填报；2、原则上一级医疗机构填写3000元以上，二级医疗机构填写1万元以上，三级医院机构填写3万元以上医疗设备。
年门诊、住院诊疗服务量及费用统计7 / 18医院制剂清单9 / 182、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和情况，栏目不能满足填报需求，可附材料说明；NO:武汉市城镇基本医疗保险零售药店定点申报表申报单位（章）:11 / 18申报时间:武汉市劳动和社会保障局制填表说明一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹公整清晰，内容真实。
二、申报单位需同时附以下材料：1、药品经营企业许可证副本原件和复印件；2、营业执照副本原件和复印件；3、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件；4、单位参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费的证明材料；5、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册；6、执业药师资格证书原件和复印件；7、经营场所使用权或租赁合同等资料原件和复印件；8、零售药店所处地理位置图；9、单位管理规章制度；10、其他。
定点医疗机构须提供的材料（共5则）
定点医疗机构须提供的材料（共5则）第一篇：定点医疗机构须提供的材料定点医疗机构须提供的材料1、书面申请；2、行政主管部门核发的定点医疗机构资格证书；3、执业许可证副本；4、医疗服务收费许可证；5、工资发放表；6、大型医疗设备清单；7、医护人员执业证、注册证；8、医院基本情况。
病区及床位设置；上年度业务收支情况；门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费；住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）第二篇：定点医疗机构定点医疗机构一类定点医疗机构市直机关医院市精神病防治医院市大肠肛门病医院郑州卷烟厂职工医院新卫飞机公司职工医院郑州电信门诊部燃气公司卫生所自来水公司门诊部郑州广济门诊部油脂公司门诊部省军区直属门诊部金水区人民医院市口腔医院郑州安泰医院郑州东方肿瘤医院省煤炭总医院省现代医学研究院医院气管炎哮喘医院管城中医院郑荣医院客运总公司职工医院市颈肩腰腿痛医院市二七区人民医院中泰脑科医院华仁医院郑州市第二中医院郑州中医骨伤病医院中牟县人民医院市政工程总公司医院三棉职工医院二砂实业公司医院河南五建医院郑州仁和老年病医院郑州市侨光医院一类市政府北院 67186270 一类齐礼闫东街18号 68985429 一类陇海东路51号 66319238 一类陇海东路288号 *** 一类南三环中段68958973 一类中原路98号65068871 一类陇海西路352号68818017 一类郑上路78号 *** 一类丰产路118号 65724005 一类黄河路68号一类金水路18号附5号 63071467 一类纬五路17号 65979520 一类北二七路24号 66280510 一类京广北路42号 66997198 一类南阳路135号 63766405 一类文化路77号 63792185 一类建设东路39号 *** 一类航海东路 66726123 一类郑卞路七里河 66318501 一类南阳路242号 63601802 一类陇海中路41号 66776913 一类庆丰街58号 68746147 一类德化街40号 66982945 一类二环支路25 号 63958318 一类北下街77-1号 66215215 一类二七区铭功路41号 66223260 一类航海路东路经开第一大街66786238一类中牟县解放南路64号 62193212 一类金水路42号 *** 一类棉纺西路3号 67221606 一类中原区前进路6号 66582375 一类伏牛路112号与协作路交叉67869944-8058 一类中原区伏牛路 61 号 67878224 一类北林路3号65746580 郑州市第一按摩医院郑州市第二按摩医院省老干部康复医院市公安局机关卫生所武警郑州市创伤手外科医院晖达社区卫生服务站南阳新村社区卫生服务站红旗路社区卫生服务站冯春社区卫生服务站西陈庄后街社区卫生服务站五里堡社区卫生服务站二七区幸福社区卫生服务站机械研究所社区卫生服务站建华街卫生服务站西工房社区卫生服务站郑棉纺东路社区卫生服务站航海中路社区卫生服务站淮北社区卫生服务站水电部家属委员会社区卫生服务站绿云社区卫生服务站长江路社区卫生服务站新南社区卫生服务站民乐里社区卫生服务站伏牛南社区卫生服务站华西社区卫生服务站共和新街社区卫生服务站五棉社区卫生服务站二类定点医疗机构郑州市第一人民医院郑州市第二人民医院郑州市第三人民医院郑州市中心医院一类人民路23号 66247109 一类工人路31号 67449669 一类东明路99号 65929037 一类市北二路70号69620703一类中原区桐柏南路18号 68706896 一类海滩街1号院5号楼门面房63946878一类南阳路68号院1号楼65329282 一类黄河路10号院*** 一类二七区碧云路 5 号68375441一类铭功路煤场北拐137号 66265120 一类合作路28号院3号楼 66109638 一类陇海中路30号 66934164 一类伊河路1号***一类二七区交通路 150 号 68239300 一类蜜蜂张办事处西工房社区68232971 一类棉纺东路 29 号 67710309一类航海中路老代庄西街 86号68753051一类淮北街与汝河路交叉口68895990-8008 ***一类交通南路（小李庄东街 68713572 243 号）*** 一类淮河路绿云小区 68888261 一类张魏寨东街10号院1号楼67015027 一类新郑路3号 *** 一类烟厂后街60号 66260199一类伏牛路197 号 68629979 一类中原西路 142 号院 67611042 一类中原区郑上路共和新街社区活动中心 65320921一类建设路南五棉社区卫生服务站67231160二类东大街中段6号 66349756 二类解放西路83号 66223230-3502 二类菜市街1号 66950257 二类协作路1号67656642郑州市第五人民医院郑州市第六人民医院郑州市第七人民医院郑州市中医院郑州市骨科医院郑州市妇幼保健院二类黄河路33号二类洁云路3号二类汝河路12号二类友爱路23号二类陇海中路58号二类金水大道41号新密路与航海路交叉口63858384 68735445 68856504 67944145 67771561 63881040 郑州市精神病医院河南省职工医院中国人民解放军第460医院郑州煤炭工业（集团）有限公司总医院河南省建筑医院河南省中医药研究院附属医院市第八人民医院解放军153中心医院武警医院河南省直第三人民医院河南电力医院河南中医学院第三附属医院郑州华山医院三类定点医疗机构郑州大学第一附属医院郑州大学第二附属医院郑州大学第三附属医院河南省人民医院河南省肿瘤医院河南省胸科医院河南省中医学院第一附属医院河南省中医学院第二附属医院二类南200米二类农业路71号二类互助路10号二类二类经七路4号二类城北路7号二类郑密路与航海路二类郑上路须水镇二类康复中街1号二类伏牛路198号二类嵩山南路14号二类东明路63号二类陇海西路180号三类建设东路1号三类经八路2号三类康复前街7号三类纬五路1号三类东明路北127号三类纬五路1号三类人民路19号三类东风路6号68953709 63944574 67656642 66783380 67447069 63941332 68953800 67811175 66964364 65153569 68691233 65997000 65997000 6766699966913248 63974727 66998787 65580014 655870*** 66245124 66733170第三篇：定点医疗机构管理办法大同区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）（2012年1月1日）第一章总则第一条为进一步加强全区新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，推进全区各级定点医疗机构规范化、制度化的建设进程，依据国务院《医疗机构管理条例》、《黑龙江省关于设立新型农村合作医疗定点医疗机构的指导意见》及其它相关法律、法规、结合我区实际，制定本办法。
吉林省医疗保险定点医疗机构登记手册【模板】
吉林省基本医疗保险定点医疗机构签约申请表附件2吉林省基本医疗保险定点零售药店签约申请表附件3吉林省基本医疗保险定点医疗机构签约申请材料附件4吉林省基本医疗保险定点零售药店签约申请材料附件5吉林省基本医疗保险定点医药机构签约申请回复单附件6吉林省申请基本医疗保险定点医疗机构材料初审单申请单位名称：日期：附件7吉林省申请基本医疗保险定点零售药店材料初审单申请单位名称：日期：附件8吉林省申请基本医疗保险定点医疗机构现场考察记录单申请单位名称：日期：单位地址：申请单位负责人签字：申请单位盖章：附件9吉林省申请基本医疗保险定点零售药店现场考察记录单申请单位名称：日期：单位地址：申请单位负责人签字：申请单位盖章：附件10吉林省医疗保险定点医疗机构登记手册单位名称：登记日期：年月日填写说明一、本表用钢笔或中性笔（黑色、蓝黑色）填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请开通医保服务内容”一栏填写“申请开通门诊服务”、“申请开通住院服务”、“申请同时开通门诊和住院服务”。
三、最后一页由医保局（中心）填写。
四、填表时，请一并提供以下材料：1. 医疗机构执业许可证原件及复印件；2. 事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照副本原件及复印件；3. 法人代表身份证复印件；4.医、技、药、护人员资格的相关证件副本及复印件；5.药品品种及大型医疗仪器设备清单；6.上一年业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次、住院人数、出院患者平均住院日、平均每一出院患者的住院医疗费、出院患者平均每天住院医疗费用等；7.单位银行账户信息；8．房屋产权证明或租赁合同；9.申请单位工作人员参加社会保险的相关证明。
情况考察(xxx社会医疗保险管理局印制)附件11吉林省医疗保险定点零售药店登记手册单位名称：登记日期：年月日填写说明一、本表用钢笔或中性笔（黑色、蓝黑色）填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、类型填写股份制、个体（个人独资）、其他。
申报工伤定点医疗机构申请书
申报工伤定点医疗机构申请书尊敬的相关部门领导：您好！我是某医疗机构的负责人，特此向贵部门提交我机构申报工伤定点医疗机构的申请书。
本函旨在详细介绍我机构的基本情况、医疗设备、专业人员以及服务能力，以期获得贵部门的认可和支持。
一、机构基本情况我机构成立于20xx年，位于某市中心区域，交通便利，占地面积约xxx平方米。
作为一家综合性医疗机构，我们拥有先进的医疗设备和优质的医疗服务团队。
经过多年的发展，我们已经成为当地居民就医的首选之一。
二、医疗设备为了提供高质量的医疗服务，我们不断投入资金购置和更新医疗设备。
我们拥有一流的CT、MRI、X光机等大型医疗设备，能够为工伤患者进行全面的影像学检查和诊断。
此外，我们还配备了先进的手术室设备、生命支持系统等，以确保工伤患者在手术和治疗过程中的安全和舒适。
三、专业人员我们拥有一支高素质、专业化的医疗团队。
其中包括多名具有丰富经验的主治医师、副主任医师和教授级专家。
他们在各自的领域具有深厚的学术造诣和丰富的临床经验。
此外，我们还有一支专业护理团队，他们经过系统的培训，能够为工伤患者提供全方位的护理服务。
四、服务能力作为一家申报工伤定点医疗机构，我们将为工伤患者提供全面的医疗服务。
我们将配备专属的工伤诊疗区域，确保工伤患者得到及时的诊断和治疗。
我们将为工伤患者提供独立的就诊通道，避免与普通门诊患者混流。
同时，我们将建立健全的工伤患者档案管理系统，为工伤患者提供个性化、持续的医疗服务。
此外，我们还将配备专门的工伤康复科室，为工伤患者提供康复训练和指导。
我们将与相关部门紧密合作，为工伤患者提供职业康复咨询和指导，帮助他们尽快恢复工作能力。
五、总结作为一家有着多年临床经验和良好声誉的医疗机构，我们深知工伤患者的特殊需求和医疗服务的重要性。
我们将不遗余力地为工伤患者提供最优质的医疗服务，帮助他们早日康复，重新融入社会。
我们期待贵部门的认可和支持，愿意配合相关政策和要求，为工伤患者的权益和福祉贡献一份力量。
医疗机构申报医疗保险定点材料目录
(1) 医疗机构设置、核定床位批准文件
1
(2) 社区卫生服务机构合格证（社区卫生服务机构须提供）
1
(3) 医疗机构等级证明材料（二级以上医院提供）
1
(4) 收费许可证（或物价部门证明）及核定的床位收费标准
1
(5) 开展计划生育医疗服务资质的证明材料（申报生育保险
定点的医疗机构提供）
1
(6) 其他有关材料
1
(4) 科室设置材料，卫生专业技术人员职称及注册证书
1
ห้องสมุดไป่ตู้
(5) 已开展诊疗项目清单
1
(6) 配备药品品种清单
1
(7) 上年度（或前 6 个月）医疗收支情况、财务报表和门诊、 1
住院医疗业务量 (8) 业务用房的产权证或房屋租赁合同及平面图（注明面积、 1 功能区分），其租赁期不少于 3 年
4 申请还需提供的其他材料
1
填报人：
日期:
年月日
医疗机构申报医疗保险定点材料目录
申请定点医疗机构名称（盖章）：
申请编号：
序号
材料内容
份数 页码
1 南通市医疗保险定点医疗机构申请表
1
2 各项管理规章制度目录
1
3 需同时提供以下材料的正本、副本原件及复印件
(1) 医疗机构执业许可证
1
(2) 事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执
1
照
(3) 社会保险登记证，社会保险缴费凭证
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定点医疗机构申报资料明细单
1、基本医疗保险定点医疗机构申请书；
2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件；
3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件；事业单位法人证书、民办非营利性医疗机构证书等原件及复印件；
4、医护人员资格证书、执业证书及复印件；《大型医用设备配置许可证》原件及复印件；
5、内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明；
6、上年度医疗机构基本情况书面材料（包括上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、平均每一诊疗人次医疗费、床位使用率等医疗机构运营基本情况，人员编制、定编床位数和实际开放床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等基本情况）；
7、房屋产权证明或房屋租赁协议及复印件（公立医院除外）；
8、开户银行名称、账号及印鉴留样；门诊、住院票据留样；。