2型糖尿病病程记录模板(课件)

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2型糖尿病-病程记录模板

2型糖尿病-病程记录模板

创作编号:GB8878185555334563BT9125XW创作者:凤呜大王*入院记录姓名×××籍贯xx 省××县(市)性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉:多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详。

昨测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Cr259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛,双下肢浮肿,睡眠极差。

但无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,饮食、大小便正常。

既往史:否认“冠心病、高血压”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史、输血史。

预防接种史不详。

个人史:个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过疫区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性病及家族糖尿病史,父母等直系亲属情况不详。

2型糖尿病-病历模板34734

2型糖尿病-病历模板34734

入院记录姓名×××籍贯xx 省××县(市)性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉:多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详,三天前在我院留观,昨测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Cr259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,胃纳无减退。

既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。

体格检查T:37℃ P:80次/分 R:16次/分 BP :165/95 mmHg 神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。

2型糖尿病-病历模板范本

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入院记录姓名×××籍贯xx 省××县(市)性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉:多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详,三天前在我院留观,昨测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Cr259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,胃纳无减退。

既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。

体格检查T:37℃ P:80次/分 R:16次/分 BP :165/95 mmHg 神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。

【VIP专享】2型糖尿病-病程记录模板

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黄山蓝天医院医院病历入院记录姓名×××籍贯xx 省××县(市)性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉:多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详。

昨测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Cr259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛,双下肢浮肿,睡眠极差。

但无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,饮食、大小便正常。

既往史:否认“冠心病、高血压”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史、输血史。

预防接种史不详。

个人史:个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过疫区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性病及家族糖尿病史,父母等直系亲属情况不详。

体格检查T:37℃ P:80次/分 R:16次/分 BP :165/95 mmHg 神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。

2型糖尿病病历

2型糖尿病病历

2型糖尿病病历1. 病人基本信息病人姓名:张三性别:男年龄:60岁职业:退休工人婚姻状况:已婚,有子女2. 病史回顾2.1 既往病史张三既往无大病史,仅有高血压、高血脂等慢性疾病。

2.2 现病史2018年10月,张三因体检发现血糖偏高,为8.9mmol/L,被诊断为2型糖尿病。

开始口服药物治疗,并进行饮食调整和锻炼。

但由于控制不佳,血糖一直在7-11mmol/L之间波动。

2020年3月,张三出现胸闷、气促等心脏不适的症状,前往医院就诊。

经过心电图、心脏彩超等检查,被诊断为冠心病。

开始接受药物治疗和定期随访。

2021年5月,张三的血压突然升高至180/110mmHg以上,并出现头晕、头痛等不适感觉。

前往医院紧急就诊,被诊断为高血压危象。

进行了紧急降压治疗,并调整了原有的抗高血压药物。

2.3 家族史张三的家族中有糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病的患者,但无明显遗传倾向。

3. 诊断和治疗3.1 诊断根据张三的临床表现和检查结果,他被诊断为2型糖尿病、冠心病和高血压。

3.2 治疗3.2.1 糖尿病治疗张三目前口服二甲双胍和格列美脲控制血糖。

医生建议他加强饮食控制,避免过度摄入碳水化合物和脂肪,增加膳食纤维摄入量。

此外,医生还建议张三进行适量的有氧运动,并定期监测血糖水平。

3.2.2 冠心病治疗张三目前接受药物治疗,包括阿司匹林、贝伐单抗、他汀类药物等。

此外,医生还建议他注意饮食和生活方式,避免过度劳累和精神紧张。

3.2.3 高血压治疗张三目前接受药物治疗,包括ACEI类药物、钙通道阻滞剂等。

医生建议他定期测量血压,并根据情况调整用药。

4. 随访和预后4.1 随访情况张三定期到医院进行随访,包括检查血糖、血压、心电图等指标。

医生根据检查结果调整治疗方案,并给出相关的健康建议。

4.2 预后评估由于张三同时患有多种慢性疾病,预后较为复杂。

如果能够积极控制血糖、血压和血脂水平,遵守健康的生活方式和饮食习惯,预计可以有效控制病情,并延缓或减轻并发症的发生。

2型糖尿病-病历模板

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入院记录姓名×××出生地xx 省××县(市)性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉:口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年、现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。

曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详,三天前我院测空腹血糖11。

51mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可、既往史:否认“冠心病”、“高血压病”病史、否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等、婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系与睦,育有X子X女,均健康。

月经史:初潮年龄X岁,月经周期X天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XXX年X月X日、经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足—早—流—存—。

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入院记录姓名XXX籍贯XX省XX县(市)性别X性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2015 年01月18 日17:00 时民族X族病史采集日期2015 年01月18 日17:00 时职业XX病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史XXX记录日期2015 年01月18 日17:30 时主诉:多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详。

昨测空腹血糖11.51mmol/l ,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3mmol/l ,BUN15 mmol/l ,Cr259umol/I ,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l 以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。

病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛,双下肢浮肿,睡眠极差。

但无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,饮食、大小便正常。

既往史:否认“冠心病、高血压”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史、输血史。

预防接种史不详。

个人史:个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过疫区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性病及家族糖尿病史,父母等直系亲属情况不详。

体格检查T : 37C P : 80 次/ 分R : 16 次/ 分BP : 165/95 mmHg 神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。

皮肤粘膜正常,无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。

浅表淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形。

2型糖尿病-病历模板

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入院记录姓名XXX出生地XX 省XX县(市)性别X性民族XXX年龄X岁入院日期XXX 年X月X日X时婚姻X婚记录日期XXX年X月X日X时职业XX病史陈述者XXX 年X1月X日X时工作单位XXX地址XXX主诉:口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。

现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均io次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。

曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详,三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l,门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可。

既往史:否认“冠心病”、“高血压病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系和睦,育有X子X女,均健康。

月经史:初潮年龄X岁,月经周期X天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XXX年X月X日。

经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足一早一流一存一。

家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。

体格检查T : 37C P : 81 次/ 分R : 20 次/ 分BP : 125/75 mmHg神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。

全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常,有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

2型糖尿病-病程记录模板

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入院记录姓名×××籍贯xx 省××县(市)性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉:多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详。

昨测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Cr259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛,双下肢浮肿,睡眠极差。

但无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,饮食、大小便正常。

既往史:否认“冠心病、高血压”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史、输血史。

预防接种史不详。

个人史:个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过疫区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性病及家族糖尿病史,父母等直系亲属情况不详。

体格检查T:37℃ P:80次/分 R:16次/分 BP :165/95 mmHg 神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。

2020年2型糖尿病病历模板44323(课件)

2020年2型糖尿病病历模板44323(课件)

2020年2型糖尿病病历模板44323(课件)2型糖尿病入院记录姓名×××出生地xx 省××县(市)性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1月×日×时工作单位×××地址×××主诉:口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。

现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。

曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病",曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详,三天前我院测空腹血糖11。

51mmol /l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

......感谢聆听病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可。

既往史:否认“冠心病”、“高血压病"病史.否认“病毒性肝炎、肺结核"等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好.否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史.否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系和睦,育有X子X女,均健康。

月经史:初潮年龄X岁,月经周期X天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XXX年X月X日.经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足—早—流-存—.家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。

(完整版)2型糖尿病-病历模板

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入院记录姓名×××籍贯xx 省××县(市)性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉:多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详,三天前在我院留观,昨测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Cr259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,胃纳无减退。

既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。

体格检查T:37℃ P:80次/分 R:16次/分 BP :165/95 mmHg 神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。

2型糖尿病-病历模板

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入院记录姓名××× 籍贯xx 省×× 县(市)性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业×× 病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史××× 记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉:多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由渐降至,现约,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详,三天前在我院留观,昨测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Cr259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,胃纳无减退。

既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。

体格检查T:P:80次/分R:16次/分BP :165/95 mmHg神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。

完整版)2型糖尿病-病历模板

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完整版)2型糖尿病-病历模板入院记录姓名:×××,籍贯:xx省××县(市),性别:男,住址:×××,年龄:×岁,工作单位:×××,婚姻:已婚。

入院日期:2012年01月18日17:00时。

病史采集日期:2012年01月18日17:00时,陈述者本人可靠程度:可靠。

过敏史记录日期:2010年01月05日17:30时。

主诉:多饮、多食、多尿伴消瘦二十年。

现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详,三天前在我院留观,昨测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l,Cr259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,胃纳无减退。

体格检查:T:37℃,P:80次/分,R:16次/分,BP:165/95 ___。

患者无心音分裂、额外心音、心脏瓣膜区病理性杂音和心包摩擦音。

2型糖尿病-病历模板

2型糖尿病-病历模板

入院记录姓名×××籍贯xx 省××县(市)性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉:多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详,三天前在我院留观,昨测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Cr259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,胃纳无减退。

既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。

体格检查T:37℃ P:80次/分 R:16次/分 BP :165/95 mmHg 神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。

2型糖尿病-病历模板

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入院记录姓名吴跃青合作医疗证编码:1402250901030120性别女家庭住址蔡村镇蔡村年龄48岁工作单位本村婚姻已婚入院日期2013年6月6日9:00 时民族汉族病史采集日期2013年6月6日9:10 时职业农民病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史无记录日期2013 年6月6日9:10 时主诉:多饮、多食、多尿消瘦3年,加重伴足冷10天。

现病史:患者于3年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由70公斤渐降至60公斤,在县医院查血糖15.2mmol/l,诊断为糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详,10天前因劳累上述症状加重,感觉双足明显怕冷,今天来我院就诊时测空腹血糖11.5mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,胃纳无减退。

既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史。

体格检查T:36.5℃ P:86次/分 R:16次/分 BP :130/70mmHg 神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。

全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常,有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。

2型糖尿病-病历模板

2型糖尿病-病历模板

入院记录姓名×××籍贯xx 省××县(市)性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉:多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详,三天前在我院留观,昨测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Cr259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,胃纳无减退。

既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。

体格检查T:37℃ P:80次/分 R:16次/分 BP :165/95 mmHg 神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。

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2型糖尿病病程记录模板入院记录姓名×××籍贯 xx 省××县(市)性别 X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月 18 日17:00时民族×族病史采集日期 2015年 01月 18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2015 年 01 月18日 17:30 时主诉:多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详。

昨测空腹血糖11。

51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15mmol/l ,Cr259umol/l,CHO7。

88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛,双下肢浮肿,睡眠极差。

但无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,饮食、大小便正常.......感谢聆听既往史:否认“冠心病、高血压”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史.否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史、输血史。

预防接种史不详。

个人史:个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好.无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过疫区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史:否认家族性遗传性病及家族糖尿病史,父母等直系亲属情况不详.体格检查T:37℃P:80次/分R:16次/分BP:165/95 mmHg 神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作.皮肤粘膜正常,无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。

浅表淋巴结未及肿大.头颅外观无畸形。

双侧眼睑无浮肿、下垂。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常.结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。

耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛。

口腔未闻及异常气味。

口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。

牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。

舌无畸形,舌质红润无溃疡,舌无震颤,伸舌无偏斜。

颊粘膜无发疹、......感谢聆听姓名:吴彦祖性别:男年龄:76 岁病区: 5 床号:18破溃、出血点、色素沉着。

咽后壁色红润,咽反射正常,悬雍垂居中。

双侧扁桃体无肿大、充血.颈部对称,无强直。

颈静脉无充盈,憋张。

肝颈静脉回流征阴性。

颈动脉无异常搏动.气管居中。

甲状腺不大。

胸廓对称,无畸形。

双肺叩清音,呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。

心前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0。

5cm触及,范围3cm2。

心前区无震颤,无心包摩擦感.HR100次/分,律齐,心音强度正常,A2>P2,无心音分裂、心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音.脉率100次/分,律整,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。

足背动脉搏动消失、内踝动脉搏动减弱,双下肢指凹性浮肿、四肢末端凉冷、干燥、脱屑、触觉、痛觉、温觉减退.腹平软、未见胃肠型及蠕动波,静脉曲张、肿块。

无压痛,无反跳痛,未触及肿块,胆囊区无压痛,Murphy征阴性。

双肾区无叩击痛。

膀胱无膨胀。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分。

肛门及外生殖器未查。

脊柱正常,无畸形,无压痛、叩击痛。

四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。

双侧膝腱反射存在,Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig,Brudzinski征阴性。

......感谢聆听检验及其他检查15—01—18:尿常规微混浊葡萄糖4+ 蛋白3+ 。

11-06-09:空腹血糖11.51m mol /l,总蛋白54.2mmol/l ,白蛋白30。

3 mm ol /l,BUN15 mm ol/l ,Crea259umol/l,CHO7.88 mmo l/l,随机血糖30mm ol /l 以上......感谢聆听 初步诊断:1、2型糖尿病并......感谢聆听1) 糖尿病肾病5期(失代偿期) 2) 糖尿病周围神经病变3) 糖尿病视网膜病变4期2、高血压病2级极高危组3、高脂血症医师签名:吴秋时/张婷婷姓名:吴彦祖 性别:男 年龄:76 岁 病区: 5 床号:182015—1-18 首次病程记录入院诊断: 1、2型糖尿病并 1) 糖尿病肾病5期)失代偿期)2) 糖尿病周围神经病变3) 糖尿病视网膜病变4期2、高血压病2级 极高危组3、高脂血症医师签名:吴秋时/张婷婷一、病例特点:1、患者,男,67岁.因“多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年”入院.2、病史要点:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖高(数值不详),诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详.于1天前我院测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Crea259umol/l,CHO 7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,患者夜眠差,情绪激动,大声喊叫,建议家属住院监控血糖,调整用药、治疗糖尿病并发症。

患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,有乏力、倦怠,胃纳无减退.......感谢聆听3、既往史:患者平素体质一般,结肠癌手术史三年,四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史,遗留口齿含糊及左下肢畸形,否认药物过敏史,无急慢性传染病史。

4、查体:T37℃,P80次/分,BP175/80 mmHg,神志清,精神可,消瘦貌,查体合作,对答切题,浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,瞳孔等大,光反射存在,心律齐78次/分,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,腹无压痛,下腹正中见10cm手术疤痕,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛,肠鸣音不活跃。

四肢肌力5级,四肢肌张力正常.双下肢无水肿,病理征未引出.5、辅助检查15-01-15:尿常规微混浊葡萄糖4+蛋白3+ 。

15—01-16:空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Crea259umol/l,CHO7。

88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上......感谢聆听二、诊断及诊断依据:诊断:1、 2型糖尿病并发:1)糖尿病肾病5期(失代偿期) 2)糖尿病周围神经病变 3)糖尿病视网膜病变4期; 2、高血压病2级极高危组;3、高脂血症。

诊断依据:(1)病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详.昨测空腹血糖11。

51mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖。

糖尿病诊断存在。

......感谢聆听三、鉴别诊断:1、1型糖尿病:青年多发,起病较急、进展快,病情重,易出现酮症酸中毒。

2、甲亢:患者虽有多食、消瘦,怕热、多汗病史,但无多饮、多尿及血糖明显升高等姓名:吴彦祖性别:男年龄:76 岁病区: 5 床号:18症状。

实验室检查可鉴别。

3、继发性糖尿病:继发于肢端肥大症,Cushing综合症,嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多,拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。

与此病人不符,暂不考虑。

4、临床上,不论糖尿病病程的长短,均应考虑糖尿病性神经病变可能。

根据病史,典型的临床表现,典型病例诊断较容易,必要时可行神经功能测定。

但需与颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林—-巴利综合征、严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等鉴别,还需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤以及维生素B1、B12缺乏、慢性炎症性脱髓鞘性神经病的神经病变等鉴别.5、糖尿病肾病需与下列疾病鉴别:①有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变;②急性肾损伤;③肾炎性血尿,尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型;④不伴高血压的肾病综合征;⑤短期内蛋白尿明显增加等.出现上述情况考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病引起的肾功能衰竭。

......感谢聆听四、诊疗计划:①内科糖尿病护理常规,II级护理,完善相关检查;②给予胰岛素控制血糖为主口服降糖药为辅治疗,及时监测血糖、并根据血糖调整胰岛素及降糖药用量;③糖尿病饮食运动治疗,同时进行糖尿病知识教育;④中西医结合给予扩张血管、活血化瘀改善微循环治疗,外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症;......感谢聆听吴秋时/张婷婷2015-01—19,10:30患者老年男性,糖尿病病史20余年,具体治疗不详。

病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛,双下肢浮肿,睡眠极差。

但无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,饮食、大小便正常.于1天前我院测空腹血糖11。

51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Crea259umol/l,CHO7.88mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,患者夜眠差,情绪激动,大声喊叫,昨天住院后按照中国2型糖尿病中西医诊疗流程给予①内科糖尿病护理常规,II级护理,完善相关检查包括诊断和鉴别诊断需要的化验和检查;②给予胰岛素控制血糖为主口服降糖药为辅治疗,及时监测血糖、并根据血糖调整胰岛素及降糖药用量;③糖尿病饮食运动治疗,同时进行糖尿病知识教育;④中西医结合给予扩张血管、活血化瘀改善微循环治疗,外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症。

......感谢聆听吴秋时/张婷婷2015-01-19,11:30吴秋时主治查房记录今随主治查房,吴秋时主治询问病史、查体、阅读病历、化验及检查单后,指出根据患者病史、体征、检查结果,入院诊断成立。

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