胃溃疡病历模板
胃溃疡病例
问题7 如何判断是上消化道还是下消化道出血
？
2014-6-5 20
呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消
化道出血，而血便大多来自下消化道出血。 但上消化道出血短时间内大量出血也可表现 为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血， 常难与下消化道出血鉴别，待病情稳定后行胃 镜检查。
问题8 该患者贫血的原因有哪些
96g/L，PLT 260×109/L，便隐血试验（+），肝功能正
常，肾功能、电解质及尿常规正常，HBsAg（-），胃镜 示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约1.0×1.5cm， 边缘光整，底部充满白色渗出物，周围黏膜充血、水肿， Hp试验阳性。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。
问题3 结合该患者病史特点，上消化道出血的病因 考虑是什么？其诊断依据是什么
问题9 本例内科治疗措施有哪些
？
2014-6-5
24
本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、
幽门螺杆菌感染，在控制出血的同时给予促进 溃疡愈合、根除幽门螺杆菌治疗。
短 评
这是一个典型的非静脉曲张性出血病例，通过本病 例可以掌握上消化道出血的诊断流程。 ①根据黑便、呕血并含胃内容物可判定为消化道出 血。 ②通过黑便、呕血的量以及不伴有周围循环衰竭的 表现和生命体征及相关指标等可以判定出血的危险 程度为轻度，该患者不必接受重症监护治疗且预后 较好。 ③根据出血的特点考虑为上消化道出血。 ④结合病史，体征认为出血属于非静脉曲张性出血
？
2014-6-5 11
该患者上消化道出血原因为十二指肠球部溃疡， 其依据：①上腹部疼痛病史长，疼痛有季节性及 规律性，即每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜 间痛；②伴反酸、嗳气等胃酸过多症状，口服抑 酸剂可缓解；③有上消化道出血并发症，表现为 间断黑便及呕咖啡样物；④胃镜示十二指肠球部 溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明 确，为溃疡活动期；⑤有幽门螺杆菌感染；⑥呕 血前疼痛加剧，出血后减轻。
胃溃疡的住院病历入院记录
胃溃疡的住院病历入院记录基本信息- 姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主诉：腹痛、消化不良、呕吐既往病史- 胃溃疡：XX年前被确诊为胃溃疡，定期服用抗酸药物控制病情胃溃疡：XX年前被确诊为胃溃疡，定期服用抗酸药物控制病情- 高血压：XX年前被确诊为高血压，定期服用降压药物高血压：XX年前被确诊为高血压，定期服用降压药物- 糖尿病：由于家族史，XX年前进行糖耐量试验后被确诊为2型糖尿病，控制较好糖尿病：由于家族史，XX年前进行糖耐量试验后被确诊为2型糖尿病，控制较好现病史患者XX年前曾因胃溃疡入院治疗，并定期服用抗酸药物稳定病情。
近期出现腹痛、消化不良和呕吐症状，伴随食欲减退、体重下降。
患者经过自行调整饮食和药物治疗后症状无明显缓解。
体格检查- 体温：XX℃- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 腹部触压痛明显，肝脾未扪及，无明显包块入院诊断与治疗方案- 入院诊断：复发性胃溃疡，急性发作期- 辅助检查：血常规、便常规、胃镜检查、肝功能、胰腺酶、血糖- 治疗方案：- 卧床休息，禁食至胃镜检查- 静脉输液补充液体及营养支持- 抗酸药物：每日口服PPI- 抗生素治疗：根据抗生素敏感试验结果选用合适的抗生素- 营养支持：给予半流质饮食，维持水电解质平衡- 辅助治疗：症状缓解后，适当补充胃肠动力药物预后评估与建议- 预后评估：患者胃溃疡已复发，属于急性发作期，但经治疗后症状有望缓解。
- 建议：- 饮食上要避免辛辣、刺激性食物，忌烟酒，定期进食，保持规律的作息时间- 定期复查胃镜，了解溃疡愈合情况，并根据医生建议调整治疗方案- 注意控制高血压和糖尿病等基础疾病，遵医嘱用药，定期检查- 注意休息，避免剧烈运动和精神紧张，减少胃黏膜受损风险以上是该患者胃溃疡的住院病历入院记录，具体的诊断和治疗方案应结合医生的意见进行调整。
胃溃疡门诊病历书写模板范文
胃溃疡门诊病历书写模板范文英文回答：Patient Name: John Smith.Age: 45。
Gender: Male.Date of Admission: September 15, 2021。
Chief Complaint:The patient presents with a chief complaint of epigastric pain for the past two weeks. He describes the pain as a burning sensation that worsens after meals. The pain is relieved with antacids.History of Present Illness:The patient reports that the epigastric pain started gradually and has been persistent. He has noticed that certain foods, such as spicy or greasy meals, tend totrigger the pain. He has also experienced occasional nausea and bloating. The patient denies any vomiting, black stools, or weight loss.Past Medical History:The patient has a history of smoking for the past 20 years and consumes alcohol occasionally. He has no known allergies. There is no history of any chronic medical conditions or surgeries.Family History:The patient's father has a history of gastric ulcers.Social History:The patient works as a sales representative and has a stressful job. He admits to irregular eating habits andoften eats on the go.Physical Examination:On examination, the patient appears to be in mild distress due to the epigastric pain. Vital signs are within normal limits. Abdominal examination reveals tenderness in the epigastric region, without any rebound tenderness or guarding. There are no palpable masses or organomegaly.Investigations:The patient underwent an upper gastrointestinal endoscopy, which revealed a duodenal ulcer. Helicobacter pylori testing was positive.Diagnosis:Based on the patient's history, physical examination, and investigation results, the diagnosis of duodenal ulcer secondary to Helicobacter pylori infection is made.Treatment:The patient will be started on a triple therapy regimen consisting of a proton pump inhibitor (PPI), clarithromycin, and amoxicillin for a duration of 10 days. In addition, he will be prescribed antacids for symptomatic relief.Lifestyle modifications, such as avoiding trigger foods and stress management, will also be advised.Follow-up:The patient will be scheduled for a follow-up visit in two weeks to assess the response to treatment and todiscuss the need for further management.中文回答：患者姓名，约翰·史密斯。
胃溃疡病例书写的标准格式
胃溃疡病例书写的标准格式胃溃疡是一种常见的胃病，主要特征是胃黏膜上有一个或多个溃疡。
本文将按照标准的书写格式，介绍胃溃疡病例。
1. 患者信息：姓名： [姓名]年龄： [年龄]性别： [性别]联系方式： [联系方式]诊断日期： [诊断日期]2. 主诉：患者主诉胃痛、消化不良等症状。
3. 现病史：根据患者的描述，可以了解到以下现病史：- 胃痛：患者出现胃部隐痛，可伴随食欲减退、恶心等症状。
- 消化不良：患者经常出现消化不良症状，如饱胀感、嗳气等。
4. 既往史：患者有以下既往史：- 消化道感染：患者曾有胃肠道感染史。
- 药物使用：患者长期使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）。
5. 体格检查：- 一般情况：患者一般情况可，无发热、乏力等症状。
- 腹部检查：腹软，无明显压痛，肠鸣音正常。
6. 辅助检查：根据患者症状及体格检查结果，给予以下辅助检查：- 胃镜检查：发现胃黏膜上有一个或多个溃疡。
- 幽门螺杆菌检测：阴性。
7. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，得出以下诊断：- 胃溃疡：基于胃镜检查结果，患者被诊断为胃溃疡。
8. 治疗方案：- 药物治疗：给予患者抗酸药物、抗生素等相关药物治疗。
- 生活习惯调整：建议患者戒烟、限制酒精摄入。
9. 随访计划：- 药物治疗：患者需按时服用药物，并定期复诊。
- 症状观察：患者需观察胃痛、消化不良等症状是否缓解或加重。
10. 结束语：本文介绍了一例胃溃疡病例，包括患者的病史、体格检查和辅助检查结果。
对于治疗和随访计划也进行了相应的安排。
胃溃疡是一种常见的胃病，患者需积极配合治疗并注意生活习惯调整。
胃溃疡大病历
胃溃疡大病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：60岁- 住院号：主诉患者因腹痛、消化不良等症状就诊，并有不明原因的贫血。
现病史患者于一个月前开始出现上腹疼痛、反酸、嗳气等症状，无明显的加重或缓解。
伴随症状还有食欲不振、体重下降等。
就诊期间，患者曾服用过抗酸药来缓解疼痛，但效果不明显。
最近两周患者出现黑便的情况，并伴有乏力、头晕等症状，遂前来就诊。
既往史- 高血压: 患者患有高血压病，并长期服用降压药物。
- 冠心病: 患者有一次心肌梗塞病史。
- 肝硬化: 患者在7年前被诊断为肝硬化并进行过治疗。
体格检查- 一般情况：患者面色苍白，全身乏力。
- 腹部检查：触及上腹部明显压痛，无包块，肝脾未触及。
辅助检查- 血常规: 血红蛋白(Hb) 75 g/L，红细胞计数(RBC) 3.5×10^12/L，白细胞计数(WBC) 7.0×10^9/L- 胃镜检查: 显示胃底及胃体部位有溃疡，大小约1.0 ×1.5 cm，形态较规则，无出血迹象。
诊断- 胃溃疡：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为胃溃疡。
治疗方案- 药物治疗：建议给予质子泵抑制剂进行酸度调整，并联合抗生素进行幽门螺杆菌的治疗。
- 饮食调整：建议患者少食多餐，忌辛辣刺激及油炸食物，增加蔬菜水果的摄入。
- 休息调整：患者需避免长时间空腹和劳累。
随访计划- 根据患者的病情，计划于一个月后复查胃镜，观察溃疡的愈合情况。
- 需定期复查血常规，监测贫血情况的改善。
注意事项- 如有剧烈腹痛、呕血或黑便等情况，请立即就医。
- 饮食起居应有规律，避免过度劳累。
- 药物治疗期间，请按照医生的建议正确使用药物，并遵守用药时间和剂量。
以上是患者XXX的胃溃疡大病历，请有关医生做进一步的诊疗和治疗。
胃溃疡首次病程模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者刘xx，女，50岁，于2019-xx-xx xx:xx因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。
一、病史特点：1、中年女性患者，以上腹部疼痛为主诉入院。
2、现病史：3年来患者反复因饱餐后出现上腹部隐痛，能忍受，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻等，未引起重视，未予正规诊治。
1天前患者再次因饱餐后出现上腹部隐痛，约1小时后，疼痛逐渐缓解，无呕血、黑便，无反酸、嗳气、胸骨后疼痛，无进行性消瘦等。
今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“消化性溃疡”收入院。
病来精神、饮食、睡眠欠佳。
大小便如常。
体重增减不详。
3、查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 126/72mmHg。
神志清楚，急性病容，步入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无明显充血。
颈软，无颈静脉怒张。
心肺查体未见异常。
腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：外院胃镜检查示：胃体部溃疡。
二、诊断及诊断依据：胃溃疡依据：中年女性患者，因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。
主要表现为饱餐后出现上腹部隐痛，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气。
查体：剑突下轻压痛。
外院胃镜检查示：胃体部溃疡。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、十二指肠溃疡：该病主要表现为饥饿后出现腹部疼痛，进食后疼痛可缓解，结合该患者的腹痛情况，暂不考虑该病。
2、消化道肿瘤：该病好发于中老年患者，有腹痛、黑便、进行性消瘦等表现，该患者为中老年患者，有腹痛症状，需警惕该病可能，但该患者无进行消瘦表现，且有3年的病史，即病史相对较长，故暂不考虑。
胃溃疡的病例书写
出院记录2015年5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。
入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：（-）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。
入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。
腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。
出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
出院医嘱： 1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。
住院医师：xxx入院记录姓名：xxx 出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈述者：本人主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。
现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。
患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。
胃溃疡病程记录
病程记录2012年8月9日10:00病人李德尧，男，50岁，汉族，已婚，农民，因反复上腹疼痛不适8年，加重1天于2012年8月9日9:00入院病人于入院前8年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。
入院前7年开始，上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主，多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因，伴返酸嗳气，春季及秋冬季节交替时易发生，伴夜间痛，每次发作后进食可缓解。
未正规诊治，入院前1天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状，共4次，每次约250克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。
入院查体：T：37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg, 神清倦怠，贫血貌，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12次/分，肝脾未扪及，余未查及确切阳性体征，血常规：Hb70g/L, WBC:15×/L，据上述，考虑入院诊断:1消化性溃疡伴出血，依据：中年人，以上腹痛、黑便为主症，疼痛具有明显规律性及周期性的特点，剑突下偏右局限性轻压痛。
2、失血性贫血，依据：有较确切的消化道出血史，查体有确切贫血指征，血常规示血红蛋白降低。
3、消化性溃疡恶变待排：病人上腹疼痛病史较长，年龄已过40，近期又并消化道出血，故应注意。
入院后给予卧床休息，流质饮食，监测生命体征，西咪替丁、奥美拉唑保护胃粘膜，头孢美唑抗感染及对症支持治疗。
住院医师：周元同主治医师查房记录2012年8月10日9:00，今日牟文全主治医师查房，认真听取病史汇报，详细询问病史及查体后总结病史特点如下：中年人，以上腹痛、黑便为主症，疼痛具有明显规律性及周期性的特点，剑突下偏右局限性轻压痛。
2、失血性贫血，依据：有较确切的消化道出血史，查体有确切贫血指征，血常规示血红蛋白降低。
3、消化性溃疡恶变待排：病人上腹疼痛病史较长，年龄已过40，近期又并消化道出血，应注意。
诊断明确，入院后给予卧床休息，流质饮食，监测生命体征，西咪替丁、奥美拉唑保护胃粘膜，头孢美唑抗感染及对症支持治疗为主。
胃溃疡病历模板
胃溃疡病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉，患者自述XX年来反复出现上腹部疼痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。
现病史，XX年前患者出现上腹部疼痛症状，就诊于XX医院，确诊为胃溃疡并接受了治疗，症状缓解。
但近期出现上述症状，就诊于我院。
既往史，无特殊。
个人史，吸烟XX年，饮酒XX年，饮食习惯不规律。
家族史，无相关遗传病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态一般，体型适中。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
皮肤粘膜，无黄染、皮肤粘膜正常。
腹部检查，上腹部压痛明显，无明显包块，肝、脾未及明显肿大。
实验室检查：血常规，白细胞计数XX，红细胞计数XX，血红蛋白XX，血小板计数XX。
肝功能，谷丙转氨酶XX，谷草转氨酶XX，总胆红素XX，直接胆红素XX。
胃镜检查，胃窦部见直径XXmm的溃疡，边缘整齐，底部见浅表渗血。
诊断，胃溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，口服制酸药物，减轻疼痛和不适感；禁忌辛辣刺激食物，避免饮酒和吸烟。
2. 根除幽门螺杆菌，口服抗生素和质子泵抑制剂联合治疗，根除幽门螺杆菌。
3. 预防复发，长期口服质子泵抑制剂，定期复查胃镜。
随访计划：患者出院后，建议定期复查胃镜，密切关注病情变化。
同时遵医嘱，规范用药，保持良好的生活习惯，预防疾病复发。
患者教育：1. 合理饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物，戒酒戒烟。
2. 定期复查，遵医嘱定期复查，及时调整治疗方案。
3. 注意休息，避免过度劳累，保持良好的心态。
以上为患者的病历内容，医生根据患者的病情制定了相应的治疗方案和随访计划，并对患者进行了相关的健康教育。
希望患者能够积极配合治疗，保持良好的生活习惯，早日康复。
胃溃疡住院病历模板范文
胃溃疡住院病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、入院日期。
[具体年月日]三、主诉。
大夫啊，我这胃啊，就像有个小恶魔在里面捣鼓似的，老疼了，尤其是吃完饭之后，那疼得我直冒冷汗，这种情况都持续了[X]天啦。
四、现病史。
这一段时间啊，我这胃就没消停过。
一开始呢，就是偶尔隐隐作痛，我还以为是吃错东西了，没太在意。
谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害。
现在啊，每回吃完饭，不管是多吃一点还是少吃一点，胃就开始“大闹天宫”，疼得我都没法正常干活儿了。
有时候那疼啊，就像有人在我胃里拧毛巾似的，一阵一阵的。
我还老觉得胃胀得慌，就像肚子里塞了个气球，鼓鼓的。
我自己吃了点以前胃不舒服时吃的药，可是这次啊，那些药就像失效了一样，一点作用都没有。
这才觉得事情严重了，赶紧来医院了。
我平时的饮食习惯呢，也不是特别好。
经常不吃早饭，就着急忙慌去上班了。
中午在单位也是随便对付两口，晚上有时候还和朋友出去撸串喝酒啥的。
最近工作压力也大，老是加班，晚上回到家就很晚了，睡觉也不规律。
我寻思这些可能都对我的胃不太友好吧。
五、既往史。
1. 以前就有过胃不舒服的时候，不过没这次这么严重，就是偶尔疼一下，吃点胃药就好了。
2. [具体年份]的时候得过一次感冒，发了好几天烧，不过吃了药就好了。
3. 没有做过什么大手术，就小时候调皮磕破了脑袋，去医院缝了几针。
4. 没有药物过敏史，啥药都能吃，不过这次这胃药好像对我这胃不管用了，真是奇怪。
六、个人史。
1. 我打小就在[出生地]长大，也没去过啥特别的地方。
2. 烟龄有[X]年了，每天大概抽[X]根烟，我知道抽烟对身体不好，可就是戒不掉啊，这烟就像我的“老朋友”，虽然知道它对胃也有坏处，但总是忍不住。
3. 酒呢，偶尔也会喝一点，朋友聚会的时候就会多喝几杯，像啤酒啊，白酒啊，都喝。
胃溃疡-病历模板
胃溃疡-病历模板
个人信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
主要症状
[患者主要症状描述]
现病史
[患者现病史描述]
既往史
- 胃溃疡病史：[有/无]
- 其他疾病史：[其他疾病史描述]
家族史
- 是否有胃溃疡家族史：[有/无]
- 其他家族疾病史：[其他家族疾病史描述]
检查结果
- 胃镜检查：[胃镜检查结果]
- 血常规：[血常规检查结果]
- 胃蠕动检查：[胃蠕动检查结果]
- 其他检查结果：[其他检查结果]
诊断
- 临床诊断：[医生临床诊断]
- 鉴别诊断：[其他可能的鉴别诊断]
治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 改善生活方式建议：[改善生活方式建议]
- 手术治疗：[如果需要手术治疗时的具体方案]
随访计划
- 随访时间：[下次随访时间]
- 随访内容：[下次随访时需要关注的事项]
注意事项
- [患者需要特别注意的事项]
- [医生其他建议事项]
请在填写病历时注意保护患者隐私，并根据实际情况进行具体填写。
胃溃疡大病历书写规范模板范文
胃溃疡大病历书写规范模板范文一、一般资料姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____职业：＿____籍贯：＿____住址：＿____联系电话：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）二、主诉反复上腹部疼痛具体时长，加重具体时长。
三、现病史患者于具体时间开始无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，多在进食后具体时间段发作，疼痛可忍受，无向他处放射，伴有反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。
自行服用“胃药”（具体药物不详）后症状可缓解，但仍反复发作。
具体时间前上述症状加重，疼痛较前剧烈，发作频繁，影响正常生活，遂来我院就诊。
门诊以“胃溃疡”收入院。
发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史随当地。
五、个人史出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史。
否认吸烟、饮酒史。
六、家族史父母健在，否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史。
七、体格检查1、生命体征体温：具体温度℃脉搏：具体次数次/分呼吸：具体次数次/分血压：具体数值mmHg2、一般情况神志清楚，精神稍差，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。
3、皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
6、颈部颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
7、胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
胃溃疡病历
胃溃疡病历病历概述姓名：张三性别：男年龄：42岁主诉：上腹部疼痛、恶心、呕吐1周现病史：患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐。
就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗后转入我院。
既往史：无特殊情况。
家族史：无相关遗传病史。
体格检查：腹部压痛明显，肝脾未触及。
详细分析一、主诉患者主要表现为上腹部隐痛、恶心、呕吐。
这些症状提示可能存在胃部问题。
二、现病史1. 疼痛表现患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重。
这种持续性的胃部不适可能是胃溃疡引起的常见表现。
2. 恶心和呕吐除了上腹部隐痛外，患者还伴有恶心和呕吐。
这些表现也是胃溃疡的常见症状之一。
3. 胃镜检查患者就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗。
胃镜检查是一种常用的诊断方法，可以直接观察到胃部情况。
4. 转入我院由于治疗效果不佳，患者被转入我院进行进一步治疗。
三、既往史和家族史患者无特殊情况的既往史和家族史。
这些信息对于了解患者的整体健康状态非常重要。
四、体格检查腹部压痛明显，肝脾未触及。
体格检查是帮助医生确定患者健康状态的重要手段之一。
五、诊断和治疗1. 诊断：胃溃疡根据患者的主诉、现病史和胃镜检查结果，可以确定他患有胃溃疡。
2. 治疗方案：（1）药物治疗：包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等药物。
（2）生活方式调整：包括戒烟、饮食调整等。
（3）手术治疗：对于复杂的胃溃疡或合并其他疾病的患者，可能需要手术治疗。
六、预后胃溃疡是一种常见的消化系统疾病，如果及时得到治疗，预后通常良好。
但如果不及时治疗或治疗不当，可能会导致严重的并发症，如出血、穿孔等。
因此，患者需要密切关注自己的健康状态，并按医生建议进行治疗和生活方式调整。
胃溃疡的病历模板
胃溃疡的病历模板姓名：李吃货年龄：35 岁性别：男职业：美食博主（没错，就是每天到处找好吃的，然后拍成视频分享给大家的那种，以前觉得这是世界上最幸福的工作，可没想到现在却因为吃惹出了大麻烦）住址：XX 市XX 区幸福大街美食巷5 号（住在这美食巷，那香味天天飘进家里，想忍住不吃都难啊）联系方式：[电话号码]病史陈述者：患者本人主诉：最近老是感觉上腹部疼痛，尤其是吃完饭后，那疼起来就像有个小恶魔在肚子里捣乱似的，一阵一阵地抽着疼，有时候还会反酸、嗳气，可把我折腾坏了。
现病史：我这工作啊，每天不是在餐厅探店，就是在去餐厅的路上。
前段时间接了个任务，要去试吃一家新开的火锅店，那店刚开业，宣传做得特别火，说是什么秘制锅底，食材新鲜得不得了。
我一到那儿，就被那热闹的氛围给吸引住了。
店里飘着浓浓的火锅香，我这肚子里的馋虫一下子就被勾了起来。
我点了满满一桌菜，有毛肚、鸭肠、肥牛卷啥的，那锅底一端上来，我就迫不及待地开吃了。
我这人吃火锅有个习惯，喜欢先喝几口汤尝尝鲜，那锅底辣得真过瘾啊，我一口气喝了好几大口。
然后就开始涮菜，毛肚七上八下涮一涮，裹上满满的蘸料就往嘴里塞，鸭肠也是一根接一根，根本停不下来。
再加上冰镇的啤酒，一口菜一口酒，那感觉别提多爽了。
可谁知道，当天晚上回到家，我就感觉肚子不太对劲了。
先是有点胀胀的，我还没太在意，以为是吃多了，就吃了片健胃消食片。
结果没过多久，上腹部就开始疼了起来，那疼法跟以前吃撑了的疼完全不一样，是一种又酸又胀又刺痛的感觉。
我躺在床上翻来覆去地睡不着，后来好不容易睡着了，半夜又被疼醒了，还吐了一地。
我当时就慌了，想着是不是吃坏了肚子，可又觉得可能是偶尔一次，没什么大不了的。
第二天早上起来，还是感觉不舒服，但是我还有工作要做，就强忍着去了一家新开的面馆探店。
我点了一碗招牌牛肉面，那面看着色香味俱全，可我吃了没几口，就又开始疼了起来，而且比昨天晚上还厉害。
这次我实在受不了了，就赶紧去了附近的诊所。
胃溃疡首次病程记录模板-病历书写
首次病程记录2017-09-15 10:55患者XX,男，XX岁，农民，XX人。
主因：上腹部胀痛1月，加重7天。
于2017-09-15 08:36入院。
病例特点：1 .中年男性。
2.急性起病，病例特点：上腹不胀痛1月，饥饿时疼痛明显，进食后缓解，无烧心及反酸。
3、既往史:糖尿病病史4年。
4.查体:发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
周身皮肤无皮下出血。
全身浅表淋巴结无肿大。
双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。
肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，4次/ 分。
双下肢无浮肿。
5.辅助检查:xxx。
初步诊断及诊断依据：L胃溃疡伴糜烂性胃炎幽门螺旋杆菌感染依据：L患者上腹部胀痛与进食有关，饥饿时疼痛明显。
2,胃镜示：胃腔粘液湖灰白浑浊，胃底黏膜片状充血伴糜烂，胃窦黏膜可见广泛糜烂，局部浅溃疡形成。
HP+。
2 .霉菌性食管炎依据：食管黏膜水肿，可见散在点状灰白色苔膜样物附着。
3 .丙型病毒性肝炎肝硬化依据丙肝抗体IgG阳性。
4 .2型糖尿病患者目前应用胰岛素控制血糖。
鉴别诊断：1 .功能性消化不良指有消化不良病症而无溃疡及其他器质性疾病者，多见于年轻女性, 主要表现为餐后上腹部饱胀、暧气、反酸、恶心和食欲减退，有时酷似消化性溃疡，胃镜示溃疡，故该患者不考虑。
2 .胃泌素瘤是胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致。
肿瘤往往很小，生长缓慢，半数为恶性。
大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡，易并发出血、穿孔。
该患者胃镜提示不考虑此病。
诊疗计划：1 .内科护理常规，二级护理。
胃溃疡病历模板
患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。
于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。
一、病例特点：1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。
曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。
经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。
入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。
2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3-5次/分。
胃溃疡住院病历模板范文
胃溃疡住院病历模板范文一、一般资料。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：办公室白领，整天对着电脑，忙起来吃饭都没个准点的]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 住址：[详细住址]7. 联系电话：[电话号码]二、入院时间。
[具体日期和时间]，就像一场意外的旅程开始的时刻，这个病人就这么被胃溃疡这个“小怪兽”给折腾进了咱们医院。
三、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就像有把火在烧，还时不时地疼得像被人揍了一样，已经有[X]天啦！”病人一脸痛苦地描述着。
这种疼痛呢，主要是在饭后，特别是吃了那些辣的、硬的东西之后，就开始兴风作浪，有时候疼得直不起腰来，严重影响了病人正常的生活，连最爱的火锅都不敢想了。
四、现病史。
这个病人啊，在发病之前那生活习惯可有点“作”。
平时吃饭就像打仗似的，匆匆忙忙，经常不吃早饭，还老爱晚上吃夜宵，而且偏爱那些辛辣刺激的食物，什么麻辣烫、烧烤之类的，简直是无辣不欢。
工作压力也大得很，经常加班到深夜，晚上还睡不好觉。
刚开始的时候，只是偶尔感觉胃里有点不舒服，就像有个小虫子在轻轻地咬，病人也没太在意，以为是吃坏了肚子，随便吃了点胃药就对付过去了。
可是呢，这胃越来越不听话，疼痛越来越频繁，程度也越来越重，从之前的隐隐作痛变成了现在的剧痛难忍。
最近这[X]天，不仅疼，还开始反酸、嗳气，就像胃里有个小喷泉一样，时不时地往上冒酸水，嘴里一股怪味，可把病人折腾坏了。
五、既往史。
病人以前身体还算可以，但是也有点小毛病。
小时候得过几次感冒、肺炎之类的，都治好了。
没有什么高血压、糖尿病这些慢性疾病，不过呢，有个老毛病就是一到换季的时候就容易过敏，身上起一些小红疙瘩，痒痒的，不过这和这次的胃溃疡好像没什么直接关系。
六、个人史。
病人不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，每次喝得也不多，就是朋友聚会的时候跟着凑个热闹。
平时运动比较少，上班基本上就是一坐一整天，下了班也懒得动，就喜欢窝在沙发上看剧或者玩游戏。
胃溃疡住院病历模板范文
胃溃疡住院病历模板范文# 胃溃疡住院病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[民族]5. 职业：[职业]，这位患者呀，是个大忙人呢，每天忙得像个陀螺，这胃啊，可能就是这么被累坏的。
6. 婚姻状况：[婚姻状况]7. 籍贯：[籍贯]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[具体日期]11. 记录日期：[具体日期]12. 病史陈述者：患者本人（如果意识清楚且能够准确陈述病情），这患者说起自己的情况啊，那叫一个绘声绘色，可详细了。
二、主诉。
“医生啊，我这胃啊，疼得像被人狠狠揍了一样，已经断断续续疼了[X]个月啦，最近疼得特别厉害，实在受不了就来医院了。
”患者捂着肚子，满脸痛苦地说道。
三、现病史。
患者大约在[X]个月前，开始出现上腹部疼痛，那时候啊，疼痛比较轻，就像有个小虫子在肚子里轻轻咬了一口似的，一阵一阵的。
每次疼痛持续个十几分钟到半小时就过去了，也没太当回事儿。
可是呢，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越不老实。
有时候在吃饭前疼，感觉肚子里空空的，难受得很；有时候又在饭后疼，刚吃进去的东西好像都在肚子里闹别扭。
这几个月来，患者的食欲就像坐过山车一样，时好时坏。
好的时候能吃点清淡的东西，像米粥啊、面条之类的；不好的时候，看到食物就发愁，根本不想吃。
体重呢，也偷偷地下降了，就像气球慢慢撒气一样，大概瘦了[X]斤呢。
患者还发现自己的大便有点不正常，有时候颜色变得特别黑，像柏油一样。
这可把他吓了一跳，心里想着是不是身体里有啥大问题了。
最近这一周啊，疼痛变得更加频繁和剧烈了，就像有一把火在肚子里烧，实在是扛不住了，这才赶紧来到咱们医院。
四、既往史。
患者以前身体还凑合，不过呢，也有点小毛病。
小时候得过肺炎，那时候可把家人急坏了，又是打针又是吃药的，折腾了好一阵子才好。
有慢性胃炎的病史，就像个老病根儿一样，时不时地会犯一下。
平时也没太在意，觉得吃点胃药就好了。
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患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。
于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。
一、病例特点：
1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。
曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。
经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。
入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。
2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3-5次/分。
脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。
肛门直肠外生殖器未查。
生理反射存在，病理征未引出。
3.专科情况：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3-5次/分。
脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。
肛门直肠外生殖器未查。
生理反射存在，病理征未引出。
4.辅助检查：已开出，待汇报。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
胃溃疡
2.诊断依据：
(1) 患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。
于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。
(2)体查：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3-5次/分。
脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。
肛门直肠外生殖器未查。
生理反射存在，病理征未引出。
(3)辅助检查：已开出，待汇报。
3.鉴别诊断：
(1)胃、十二指肠穿孔：表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初期部位多为于上腹部，迅速蔓延至全腹，多数患者既往有胃病或溃疡病史；体检可发现腹部有明显腹膜炎体征，腹肌高度强直；立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体存在。
(2)急性胰腺炎：多有胆石症病史，也可有饮酒、暴饮暴食史，突发剧烈腹痛，多位于上腹部正中偏左；腹膜炎体征也比较明显；血清、尿淀粉酶显著升高。
B超、CT等可鉴别。
(3)胆石症，急性胆囊炎：主要表现为上腹部绞痛、恶心呕吐等症，疼痛主要位于右上腹，且以发作性绞痛为主；B超检查可发现胆囊结石，胆囊增大，胆囊壁水肿等。
三、诊疗计划：
1.检查项目：
(1)血常规、尿常规、粪常规；
(2)X线检查，肝胆、双肾B超，心电图；
(3)肝肾功、电解质。
2.治疗方案：
(1)请上级医师查看病人，确定诊断；
(2)向患者及家属交代患者病情，根据病情变化及时调整治疗方案；
(3)静脉输液对症治疗。