局麻药毒性的处理和预防

局麻药的作用机制：中枢神经系统
去极化过程中，局麻药与电压门控钠通道结合，减少钠离子 穿过细胞膜，钠离子通量对于动作电位在轴突中的起动和增 殖至关重要。
在神经，心脏和骨骼肌组织中，至少9种遗传学上不同的人 类NaV配体亚型，不同的NaV同种型以不同的亲和力与不同的 局部麻醉剂结合，甚至通道对这种结合作出不同的反应。
1.气道管理的重要性，预防缺氧和酸中毒 ，阻止进展，促进复苏。
2.癫痫治疗：苯二氮卓是首选，因为他们有 最小的心脏抑制作用。丙泊酚和硫喷妥钠 是可以接受的。小剂量的琥珀胆碱可用于 迅速阻止强直-震挛性肌肉活动。
3.在心律失常期间，β受体阻滞剂和钙通道 阻滞剂不宜用，而胺碘酮是心室节律失常 的首选，避免局麻药利多卡因或普鲁卡因 安。
➢ 63%女性 ➢ 45%的极端年龄(16岁以下16%，特别是硬膜外麻醉的新生儿 5
例，60岁以上的29% ➢ 37%患者有合并症： ➢ 心脏 ➢肺 ➢ 神经 ➢肾 ➢肝 ➢ 新陈代谢 ➢ 内分泌系统（如糖尿病）
神经阻滞最担心什么
【1】失败 【2】神经损伤 【3】局麻药系统中毒 【4】死亡
阻滞数量
• 目前建议的机制是“脂沉”20%脂肪乳剂的起始量为 1.5ml/kg(体重是瘦体重)持续输注0.25ml/kg/min,在达到 血流动力学稳定后至少持续输注10分钟。
• 在顽固性病例中可能需要额外的每3-5分钟推注，连续 输液可以增加到0.5ml/kg/min。头30分钟内上限为1012ml/kg。
料、手术帽、口罩等。
脂肪乳剂的机制
• 脂沉：对许多亲脂药物过量的治疗都有效：维拉帕米， 阿替洛尔，氟哌啶醇，安非他酮，拉莫三嗪，舍曲林， 喹硫平。
• 不是LA的特定解毒药，而是一种非特异的治疗方法。基 于理化学原理的非特异性治疗方式。
• 脂质乳剂作用于心肌线粒体：体外生化证据可以增加心 肌细胞内脂肪酸的含量。
• 线粒体脂肪酸代谢增强。 • 补充ATP储存。 • 可以起到直接正性肌力药物的作用：通过增加心肌细胞
内钙的含量。
何时开始以及何时停止脂肪乳剂？
• 脂肪乳剂与局麻药的结合：早期，或局麻药浓度高时。 • 出现任何中枢神经系统的症状、体征？癫痫发作时？心脏症
状后？ • 目前的观点是：尽早开始预防癫痫发作，酸中毒，缺氧，预
• 少于10/每个月 • 少于50/每个月 • 少于100/每个月
阻滞年限
• 住院医师:少于5年 • 主治医师:大于5年 • 科主任:
预防是关键
高危人群 最小有效剂量 超声
多次回抽 熟悉解剖
Biblioteka Baidu 高危人群
➢ 63%女性 ➢ 45%的极端年龄(16岁以下16%，特别是硬膜外麻醉的新生儿 5
例，60岁以上的29% ➢ 37%患者有合并症： ➢ 心脏 ➢肺 ➢ 神经 ➢肾 ➢肝 ➢ 新陈代谢 ➢ 内分泌系统（如糖尿病）
注意监测和早期诊断
1.在注射的同时注意监护仪病人的反应： 异感，兴奋，嗜睡。
2.阻滞后观察病人至少半小时到一小时。 3.减少镇静药的使用，成人尽量不要深度
镇静或全麻。 4.如常用剂量无效，首先排除错误的注射
部位，比如 血管内。 5.注射前算好最大剂量，尽量少超标。
局麻药系统毒性的处理
所需剂量与会产生痉挛/中枢神经系统毒性的剂量 之比。比例越高，安全性越高；比例越低，心脏毒 性越大。
急救措施要完善
好的麻醉医生不一定是手最巧的但一定是对危机准备的最好的
• 标准监护：心电图、血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳、鼻 导管常规给养监护患者整个阻滞过程，并持续到至少阻滞后30-60 分钟。
纯的S-旋转异构体罗 哌卡因1996年上市， 从2010年-2014年， 67例中毒
LAST对于任何一种局麻药都不是独一无二的， 它并没有随着新一类局麻药的发展而消失。
➢ 63%女性 ➢ 45%的极端年龄(16岁以下16%，特别是硬膜外麻醉的新生儿 5
例，60岁以上的29% ➢ 37%患者有合并症： ➢ 心脏 ➢肺 ➢ 神经 ➢肾 ➢肝 ➢ 新陈代谢 ➢ 内分泌系统（如糖尿病）
中枢神经和心血管系统中毒的不同之处
中枢神经系统的症状和体征往往是典型的，可预测 的。
剂量依赖性的和血清浓度依赖性。 CNS比LAST更容易治疗，预后好。 CNS：原始激发可以是对抑制途径的抑制或谷氨酰
胺的释放。 心血管毒性：较难控制，预后稍差。 中枢神经系统毒性：心血管毒性比率：心血管痉挛
在足够高的浓度下，所有LA都以低特异性结合并抑制其他电 压门控离子通道，酶和药物受体：钙离子通道。
因此很难概括LAST的机制，或者命名心脏LAST类型，甚至精 确地定义LAST。
多受体不同结合度是不同局麻药在局部麻醉剂系统毒性中有 不同表现的解释之一。
局部麻醉药心脏中毒机制
• 关于心脏局麻药中毒的争论一直持续，首先是电生理障 碍（传导缺陷和心律失常，钠离子通道）或收缩功能障 碍（钠离子通道加钙通道）。
• 常规及应急气道设备：喉镜、气管插管、喉罩、口咽通气道、鼻 咽通气道、面罩、简易呼吸器、鼻导管等。
• 应急药物：20%脂肪乳（至少1000毫升）、阿托品、麻黄碱、肾上 腺素、去甲肾上腺素、琥珀酰胆碱、异丙酚、咪达唑仑。
• 建立静脉通路：基本静脉通路建立配置。 • 阻滞设备：阻滞针、超声波凝胶及超声波机、无菌手套、无菌辅
• 传导缺陷？VS收缩功能障碍？
• 局麻药可以直接用于心脏和外周血管。
• 也可以通过阻断交感神经或副交感神经传出活动而间接 作用于循环。心脏，血管，交感副交感神经系统。
局麻药系统毒性的处理：脂肪乳剂
• 用于局部麻醉药毒性复苏的脂质乳剂在20世纪90年代 的动物模型中显示出有希望的结果。
• 第一次临床成功复苏是在2000年代中期，所有的努力 都失败了数小时之后。现在已经证明脂质乳剂有助于 复苏。
局麻药系统毒性的预防和处理
局麻药系统毒性
还有吗
我用超声
我的病人很健康
我从没用过脂肪乳剂
不得不面对局麻药系统中毒的现实
01
02
03
1884年澳大利亚 科勒在眼科手术
中使用可卡因。 1887年Mattison 收集了50例可卡 因毒血症
1957年合成布比 卡因，1965年在
市场上很快出现 CNS和CV毒性的渐 进和累积报告