医疗救助申请表.doc
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表格模板
备注
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料：1、本人申请。2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。
附件2：
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
编号：
姓名
性别
年龄
单位职业
人员类别
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
联系电话
申请事由
申请人签章：年月日
中国人寿对申请人病情初审意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
县(市、区)民政局审批意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
中国人寿办理情况
（公章）
城乡困难群众重大疾病鉴定表
姓名
性别
年龄
单位职业
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
病情
及鉴定组意见
主诉：
病情检查情况及诊断意见：
治疗意见：
预计治疗费用：
鉴定专家组签章：年月日
医疗机
构意见
（Hale Waihona Puke 章）主管院长签章：年月日注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。
困难居民医疗救助申请表(定稿)
个人负担金额（元）
已接收救助总金额（元）
个人实际自负总金额（元）
家庭财产总额（万元）
家庭年人均收入（万元）
家庭年度总收入（万元）
申请理由
申请人签名：年月日
村（居）委会意见
（公章）
经办人签字：年月日
镇（街道）意见
经办人签字：
（公章）
分管领导签字：年月日
市民政局
意见
（公章）
经办人签字：年月日
平度市困难居民医疗救助申请审批表
平度市镇（街道）村（居）编号：
户主姓名
性别
年龄
家庭人口
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
户籍地址
现居住地址
家庭类别
□五保孤儿孤老□低保□低保边缘□中低收入
□因病支出型贫困□非青籍外来务工□非青籍在校学生
治疗
起止时间
年月日至年月日
疾病名称
年度医疗
中国扶贫医疗救助基金申请表_3
申请日期:
申请人姓名
性别
年龄
出生年月
户口所在地
省市县（市、区）乡（镇、街道）
电话手机Q Q（邮）身份证号患者到院日期
年月日
就诊医院
针对患者病种申请扶贫医疗肝病救助基金金额。（最低1000元、最高50000元）
疾病类型
甲肝乙肝丙肝肝硬化
肝腹水肝癌其他
亲属联系人
姓名
年龄
与申请人关系
工作或学习单位
联系电话
患者申请获得的救助金在医药费分期减免:
年月日已经减免元,
还剩元。
定点医院专科诊疗中心
医生签字证明:
医生签字证明：
经中国扶贫医疗救助项目管理办公室审核,条件符合,建议按规定予以元救助金。
经中国扶贫医疗救助项目管理办公室审核，条件符合，建议按规定予以元救助金。
主任审核意见:
年月日
发票凭证单号:
发票凭证单号：
扶贫医疗资金发放时间:年月日
经办人签名:
备注：
中国扶贫肝病医疗救助管理办公室（制）
城乡困难群众医疗救助申请表
城乡困难群众医疗救助申请表城乡困难群众医疗救助审批表定南县民政局 定南县财政局定南县人力资源和社会保障局 定南县卫生局定民字〔2013〕39号关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知各镇（街道）民政所、财政所、人保所、卫生院：为贯彻落实《民政部、国家发展和改革委员会关于印发民政事业发展第十二个五年规划的通知》（民发[2011]209号）、《民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>》（民发[2012]21号）、《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（赣府发〔2012〕30号）、《江西省民政厅、江西省发展和改革委员会关于印发<江西省民政事业发展“十二五”规划>的通知》（赣民发〔2012〕14号）和《江西省民政厅、江西省财政厅、江西省人力资源和社会保障厅、江西省卫生厅<关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知>》精神，更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务，充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用，现就有关事项通知如下：一、进一步明确城乡医疗救助对象准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键，在扩大救助对象范围的基础上，现对我县城乡医疗救助对象范围作进一步明确，医疗救助对象主要包括：1.城乡低保对象；2.农村五保供养对象；3.城镇“三无”对象；4.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；6.因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者（以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”）。
二、进一步规范城乡医疗救助政策医疗救助制度建立以来，由于各地情况差异较大，在政策执行和救助标准上也存在较大差别。
医疗救助申请
医疗救助申请医疗救助申请是指通过申请，得到医疗服务的低收入群体。
在现实生活中，由于经济条件限制，一些人无法负担昂贵的医疗费用，而医疗救助申请则提供了一种渠道，帮助这些人获得医疗服务。
接下来，我们将介绍有关医疗救助申请的全部信息。
1、谁可以申请医疗救助？医疗救助是特定人群的福音，有些人或者家庭不具备支付昂贵的医疗费用，或者他们的家庭收入非常低，这类人或者家庭可以申请医疗救助。
不过，这需要满足一定的条件：获得医疗救助申请的人一般是低收入群体，一些需要帮助的情况包括，但不仅限于：- 没有医疗保险的人士- 婴儿和儿童- 核心家庭成员生病或受伤- 患有严重疾病或残疾的人士- 学生- 退伍军人和家属2、如何申请医疗救助？申请医疗救助需要在当地政府或社区主管部门应急救助中心提交申请，需要提供以下材料：- 申请表格；- 家庭收入证明；- 身份证明、护照或者驾照等证件；- 需要获得医疗救助的照片；- 医生提供的证明；- 执行医疗费用记录。
对于特定人群，可能还需要提供其他的材料。
如果你不确定是否适用于医疗救助计划，请联系当地社区主管部门并咨询相关信息。
3、如何获得医疗救助？如果您满足条件并申请到了医疗救助，那么你可以通过以下途径获取医疗服务：1. 国家向医院提供的低收入患者服务计划。
2. 医疗保险计划。
3. 特定的医疗计划和机构。
4. 家庭医生、社区保健等医疗服务机构。
5. 特别医疗服务协议。
6. 医院提供特别服务协议。
值得注意的是，每个地区和州可能有不同的医疗救助政策和计划。
如果想要了解本地的情况，请咨询医疗救助官员或社区主管部门的有关政策的详细信息。
4、医疗救助的优点是什么？医疗救助是一种非常优秀的计划，因为它可以帮助有需要的人获得医疗服务，也可降低贫困率，并使这些人受到了良好的照顾。
通过医疗救助，慈善机构、社区组织以及当局能够减轻不断增长的医疗保健负担，为贫困人口提供必要的医疗保健服务。
5、医疗救助申请的其他注意事项：如果你申请医疗救助，还需要注意以下事项：1. 注意申请时的截止时间。
大病关爱救助申请审批表
宜昌市城区大病关爱救助申请审批表
姓名性别
户籍出生年月相联系人联系电话
工作单位片家庭住址
患病种类身份证号
申请
救助
理由
申请人：
年月日
村（居）委
会审核意见
负责人签字：（盖章）
年月日
乡镇（街办）
审核意见
负责人签字：（盖章）
年月日
报销费用明细报销费用区慈善协会医疗总费用医疗保险大病保险商业保险报政府救助
合计
报销费用报销费用销费用金额
（高新区社
管办）审核
意见
市慈善总会项目部审核结论
市慈善总会审批意见
申报
说明
自负费用申请救助金额
负责人签字：（盖章）
年月日
核算救助金额
经大病关爱评审会评审，符合救助条件，同意给予救助。
负责人签字：（盖章）
年月日1、“申请救助理由”栏须如实填写家庭人口、经济状况、患何种疾病，以及自
负医疗费无力支付原因等情况。
2、各地在申报时，须将《宜昌市城区大病关爱救助实施办法》第十三条规定的材料依次附后。
3、申请救助金额由各区慈善协会（高新区社管办）按《办法》规定的救助比例
如实核算填写。
4、申请人应如实填写和提供所需资料，负责审核的单位要认真履责，否责，一律取消被救助对象的资格，同时对相关单位和人员予以严肃追责。
5、市慈善总会将对拟救助的对象在公众媒体上公示，若救助对象不同意公示，
视为放弃救助。
医疗救助申请审批表3篇
医疗救助申请审批表3篇__民政部门：本人系乡__（镇）__村__（社区）居民。
家庭人口__.现住__ .因患__病，于__年__月在__医院住院治疗，花费医疗费用__元，造成家庭经济困难，特申请城乡医疗救助金。
此致敬礼！申请人：__尊敬的领导：我是陈__，是__镇__村村民，今年21岁，男，农村低保。
本人患有躁狂症，发病时攻击他人，打砸车辆，严重危害社会秩序。
经过再三考虑，我决定申请困难补助。
我家庭条件困难，父亲在今年6月份因肺癌去世，母亲有精神病，无意识行为，有一个哥哥，但是家庭困难，无看护能力。
我家中无地，无经济来源，还有外债__元，无力偿还。
由于我发病时攻击性强，扰乱村民生活秩序，所以当地村民怨声载道。
7月12日，董书记组织村民为我捐款看病，但医疗费用过高，每天需400元，目前钱已经用完，面临的是被退院的困境。
如果我被退院，将会再次给村民带来危害，当地村民心有余悸，极有可能不接受。
据医院方面预测，我的病情需要三个疗程能够稳定，每个疗程90天，每天400元，预计共需__元。
由于考虑到我的病情会影响到村民的生活秩序，我恳请县上级协调相关部门帮助我解决资金问题，同时也希望县领导同志在百忙之中，抽出宝贵的时间，看一下我家的`实际情况。
在此我代表我全家感谢各位领导。
申请人：时间：__:我是一名下岗职工，原是我所某室的一名科员。
由于各科室的重组分流，我被裁了下来，一月只能领到120元的生活费。
下岗之后，我用心主动地四处寻找工作，但由于我年龄偏大，原先在办公室工作无什么一技之长。
加上我又是一名女同志，所以虽然跑了几十个单位，但终究无人聘用。
我参加过三次人才交流会，但也因以上所述原因，没能找到工作。
我一家五口人，一个儿子在外地上学，我年迈的父母也跟我们生活。
他们只有我这一个女儿，这样家里的日常开销很大，我和丈夫原有的一点积蓄，在我下岗找工作这段时光内，也已消耗怠尽。
然而不幸的是上个月，我的丈夫又不幸出了车祸，虽保往了性命，但至今还躺在医院的病床上，神志时好时坏，为了给他治病，短短的一个月里，我已欠下了一万四千元的债务，亲戚朋友那里几乎借了一圈。
医疗救助申请报告
医疗救助申请报告背景医疗救助是为了解决病患因疾病的原因导致的医疗费用问题，为经济特别困难和需要医疗救助的人提供医疗帮助。
医疗救助的目的在于使贫困患者有机会获得必要的医疗救助，避免因经济困难而耽误病情或加重病情。
申请流程第一步：准备材料申请医疗救助需要准备以下材料：1.申请表2.身份证原件及复印件3.户口薄原件及复印件4.诊断证明5.疾病治疗证明6.工作单位和收入证明（如有）7.家庭经济状况证明（如有）其中，申请表可以到当地的医疗救助中心领取或者下载填写。
诊断证明、疾病治疗证明可以由当地医院出具，工作单位证明可以由单位人事部门出具。
第二步：提交申请准备好以上材料，可以携带本人有效身份证明到当地的医疗救助中心进行申请。
申请时，需要填写申请表，医疗救助中心会对所有提交的材料进行审核，审核时间一般为10个工作日。
第三步：等待审核结果审核结果分为通过和不通过两种情况，通过的申请者可以享受当地医疗救助政策，减轻医疗负担。
未通过审核的申请者可以通过申诉或再次申请进行解决。
注意事项1.申请医疗救助必须真实反映个人和家庭的经济情况，否则可能引起申请被拒绝或取消等后果。
2.提交申请时一定要携带身份证等有效证件原件和复印件，提前准备证明材料，完整、准确地提供个人和家庭的经济状况。
3.申请医疗救助时一定要遵守诚实守信、尊重法律的原则。
如有发现虚假材料，一经查实，将取消医疗救助资格。
同时，还将承担法律责任。
4.医疗救助的实施主要由地方政府和医院等医疗救助机构共同承担，不同地区医疗救助政策可能有所不同，需以当地政府发布的相关政策和法规为准。
结论医疗救助是对困难患者的重要支持，是国家和社会提供的公益服务之一。
对于有需要的人，提前准备材料，认真填写申请表，及时提交证明材料，并耐心等待审核结果。
同时，在享受医疗救助的过程中，要遵循诚实守信的原则，如实反映个人和家庭的经济情况，做到用药合理，尽可能减轻医疗费用负担。
医疗救助的书面申请书
医疗救助的书面申请书
尊敬的医疗救助机构负责人：
我是XX（申请人姓名），来自XX（所在地），现年XX岁。
首先感谢贵机构一直以来为弱势群体提供的医疗救助和关怀，帮助了许多需要帮助的人。
在此，我向贵机构申请医疗救助，希望您能给予我一些经济支持，以便我能够继续接受必要的医疗治疗。
我本人生活在一个经济困难的家庭中。
父亲是一名普通工人，收入微薄，难以负担高额的医疗费用。
母亲则是一名家庭主妇，没有固定的经济来源。
我有一个年幼的弟弟，我们的家庭收入完全无法满足我的医疗需求。
我在过去的一段时间里经历了健康上的困难。
经过医生的诊断，我被确诊为XX病，需要进行长期的治疗。
然而，由于家庭经济困难，我无法承担治疗所需的高昂费用，这使我的病情进一步恶化，并给我和家人带来了巨大的心理和经济压力。
作为一个年轻人，我渴望能够通过治疗恢复健康，重新追求自己的理想和梦想。
但是，在目前的困境下，我感到无助和绝望。
因此，我寻求贵机构的帮助，希望能够获得一些医疗救助资金，以减轻我和家人的负担，让我能够继续接受必要的医疗治疗。
我保证所申请的医疗救助资金将被用于正当的医疗费用上，并会配合贵机构的审核工作，提供真实、准确的相关证明材料。
我也愿意接受贵机构的监督和审查，以确保资金使用的透明和合法性。
再次感谢贵机构一直以来的关怀和帮助。
我衷心希望能够得到贵机构的支持和帮助，让我能够重新恢复健康，为社会做出自己的贡献。
我相信，在您的帮助下，我一定能够战胜病魔，迎来美好的未来。
谢谢您！
申请人签名：日期：。
医疗救助申请书实用
医疗救助申请书实用尊敬的有关部门：我是某某某，家住某某某市，某某某区，现年某某岁，身份证号码为某某某。
我因某某原因导致家庭经济状况困难，无法承担医疗费用，现向贵部门申请医疗救助。
首先，我有以下方面的困难需要得到医疗救助：1. 经济困难：由于不幸的事件，我家目前的经济状况较差，无法承担高额的医疗费用。
我家目前的收入主要来自于某某某，每月收入仅为某某元。
而我在某某某医院就诊的费用将会是一个较大的负担。
2. 疾病治疗费用：我患有某某疾病，需要进行某某某手术治疗。
根据医生的诊断，必须尽快进行手术来避免病情恶化。
然而，由于手术费用较高，我无法自行负担。
3. 家庭成员无法提供经济支持：除了我本人之外，家中还有某某某和某某某。
双亲年事已高，无法承担额外的经济负担。
而我又没有兄弟姐妹，不存在其他家庭成员能够提供帮助。
4. 具备医疗救助条件：根据我所在地的相关政策规定，我符合医疗救助的条件，包括年收入低于某某元、家庭人均收入低于某某元等。
在此，我真诚地希望贵部门能够对我进行医疗救助，帮助我渡过难关，尽早恢复健康。
为此，我愿意提供以下材料和证明：1. 身份证复印件：作为身份的证明，以便核实身份信息和我所在户籍所在地。
2. 医疗证明：提供我在某某某医院的诊断证明，详细说明我所患的疾病和需要进行的治疗。
3. 家庭收入证明：提供我和家人的工资、职业收入等证明，证明我们的经济条件。
4. 财产证明：提供我家的房产、车辆等财产证明，证明我们目前无法通过出售财产来支付医疗费用。
5. 其他材料：提供我家的家庭状况、社会保障情况等相关证明材料，以便贵部门全面了解我们的困难状况。
最后，我再次希望贵部门能够审理我的申请，并尽快给予医疗救助。
我真诚地感谢您们的关注和支持，期待早日得到您们的帮助，恢复健康。
此致敬礼某某某日期：年月日。
大病医疗救助申请书范文格式
大病医疗救助申请书范文格式一般包含以下内容：
1. 申请人基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系电话：
- 家庭住址：
2. 病患基本信息
- 患者姓名：
- 患者关系（与申请人的关系）：
- 患者年龄：
- 患者住址：
- 患者所患疾病名称：
- 疾病诊断时间：
- 疾病诊断医院/科室：
3. 家庭经济状况
- 家庭收入来源（工资、其他）：
- 家庭人均月收入：
- 家庭负债情况（包括贷款、房贷、车贷等）：- 家庭资产情况（包括房产、车辆等）：
4. 疾病治疗费用情况
- 治疗费用总额：
- 已支付费用：
- 尚欠费用：
- 是否已申请其他医疗救助（如慈善组织、社会救助等）：- 是否有医保报销（如果有，请附上医保报销凭证）：
5. 疾病治疗过程简述
- 疾病诊断过程：
- 主治医生意见：
- 治疗计划及费用明细：
- 预计治疗时长：
6. 申请理由及目的
- 申请救助的原因：
- 若能获得救助，将如何利用救助资金：
- 希望救助的金额：
7. 申请人签名及日期。
医疗救助申请书
医疗救助申请书一、申请人基本信息姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：二、申请人家庭情况家庭人口总数：人均月收入：主要经济来源：家庭成员是否有就业：家庭成员是否有医疗保险：三、疾病诊断情况疾病名称：就诊医院名称：确诊日期：主治医生姓名：四、医疗救助需求所需医疗费用总额：已支付医疗费用总额：申请救助的原因及必要性：其他充分说明：五、经济困难证明1. 申请人及家庭成员的劳动收入证明（工资单、劳动合同等）；2. 申请人及家庭成员的财产状况证明（银行存款证明、房产证、车辆证明等）；3. 申请人及家庭成员的社保缴纳证明；4. 其他经济困难证明材料（如失业证明、低保证明等）。
六、其他补充材料1. 申请人及家庭成员的相关疾病诊断证明材料；2. 申请人及家庭成员的人口户籍证明；3. 申请人及家庭成员的身份证复印件；4. 申请人及家庭成员的医保卡复印件。
七、申请人自述请在下方简要描述您的家庭情况、经济困难程度及所需医疗救助的原因。
八、申请人声明本人在此申请医疗救助，并保证所提供的信息真实、准确。
如有虚假信息，本人愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：九、申请人家属声明本人在此声明，已知悉申请人的医疗救助申请，并同意所提供的信息真实、准确。
申请人家属签名：日期：十、相关部门审核意见（相关部门在此处填写医疗救助申请的审核意见）十一、总结通过本申请书，我们向相关部门申请医疗救助，希望能够获得相应的帮助。
我们承诺提供准确、真实的信息，并将配合相关部门进行核实。
如果我们的申请能获得批准，我们将诚恳感谢并按照相关规定使用救助资金。
同时，我们也会积极配合医院的治疗，努力恢复健康。
以上为医疗救助申请书的内容，希望能够得到您的关注和帮助，非常感谢！。
医疗救助金申请书范本（二篇）
医疗救助金申请书范本尊敬的XXX基金会：我是XXX市的居民XXX，通过此信向贵基金会申请医疗救助金。
因为家庭经济状况困难，我需要贵基金会的支持和帮助。
首先，我想向贵基金会介绍一下我的家庭情况。
我是一个普通劳动者，通过打工维持全家的生计。
我的妻子是一名普通职员，工资水平也不高。
我们有一个年幼的孩子，正上幼儿园。
我们的家庭收入仅能勉强维持生活的基本开销，每月的房租、水电费、食品和衣物开支已经占据了我们收入的大部分。
然而，最近发生的一件意外事件让我们陷入了困境。
我妻子在上个月被诊断出患有严重的胃病，必须进行手术治疗。
医生告诉我们，手术的费用预计会达到XXX元。
这对于我们来说是一个沉重的负担，我们根本无法负担如此高昂的医疗费用。
为了能给妻子及时治疗，我们已经尽了各种努力，向亲戚朋友借款，甚至还卖掉了一些贵重的家具和电器。
然而，我们的努力还远远不够。
正因如此，我抱着一丝希望，向贵基金会申请医疗救助金。
我希望贵基金会能给予我们帮助，让我的妻子能够及时接受手术治疗。
这不仅关系到她的身体健康，更关系到我们整个家庭的幸福和未来。
在此，我承诺，如果贵基金会能够给予我们医疗救助金的支持，我们将会对每一分钱负责。
我们会按时按量偿还贵基金会的捐助款项，同时也会尽一切努力改善自身的经济状况，不再成为社会的负担。
最后，我再次感谢贵基金会给予我的这个机会，也感谢贵基金会一直以来为社会上需要帮助的人提供救助。
我真心希望贵基金会能够审慎考虑我的申请，并给予我们必要的帮助和支持。
如果需要提供任何额外的文件或证明材料，请告知，我将会尽快提供。
再次感谢您的关注和帮助！此致敬礼XXXXXX年XX月XX日医疗救助金申请书范本（二）亲爱的医疗救助基金管理部门：我谨向贵部门申请医疗救助金，希望能够获得贵部门的帮助和支持。
我是**（姓名）**，现年**（年龄）**岁，性别**（性别）**。
我所在的家庭居住在**（地址）**，家庭成员包括我、父亲、母亲和**（兄弟姐妹）**。
医疗救助的申请书
医疗救助的申请书医疗救助的申请书1梁河县民政部门：我叫李__，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于__村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。
20__年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！此致敬礼！医疗救助的申请书2__街道（社区）：我叫__X，男（女）__年__月出生，原系__X公司职工，__年__月退休后移交到__街道__社区。
__年__月患尿毒症，每周透析__次，爱人、子女工作生活情况（略），由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。
如下是一个下岗职工在县政府官网咨询“有大病如何申请困难补助”的民政局的回复：根据我县城乡医疗救助文件规定，低保对象可申请医疗救助。
一、救助标准为：按个人自付部分的30%给予救助。
二、申请和审批程序：1、个人提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请表》，并提供本人户口，身份证及相关证件，并提交医院正式医疗收费收据，疾病证明等相关资料；2、送交居委会评议；3、街道办审核；4、县民政部门审批。
__X20__年__月__日医疗救助的申请书3某研究所负责同志：我是一名下岗职工，原是我所某室一名科员。
由于各科室重组分流，我被裁了下来，一月只能领到120元生活费。
医疗救助申请书
医疗救助申请书我叫[XXXXX]，男，现年XX岁，身份证号[身份证号码]，户籍地址是[户籍地址]。
现居住于[现居住地址]。
自幼患有先天性心脏病，多年来一直受到疾病的困扰，身体状况十分糟糕。
我的家庭共X人，包括我父母和未婚的弟弟。
由于我长期患病，无法从事重体力劳动，家庭主要经济来源仅靠父母务农所得，生活十分困难。
健康状况描述自记事起，我便被确诊患有先天性心脏病。
多年来，我饱受心脏疾病的折磨，时常感到心悸、胸闷，严重时甚至呼吸困难。
由于家庭经济拮据，我从未接受过正规的治疗，只是依靠一些简单的药物和家人的照顾勉强维持。
随着年龄的增长，我的病情愈发严重，日常生活受到极大影响，已无法独立完成基本的农活和家务劳动。
近期，经医院诊断，医生建议我接受手术治疗，以改善心脏功能，提高生活质量。
然而，手术费用高达XX万元，这对于我这样一个贫困家庭来说，无疑是一个天文数字。
经济困难阐述我家庭的主要经济来源是我父母务农的收入，每年收入勉强能维持家庭的基本生活开支。
近年来，由于气候变化和种植结构调整，农作物收成并不理想，家庭经济状况愈发困难。
除了我的治疗费用，家中还有弟弟的学费和生活费需要支出，这使得家庭负担更加沉重。
父母为了筹集我的医疗费用，已经借遍了亲戚朋友，但仍远远无法满足手术所需。
我们深知，如果无法得到及时的医疗救助，我的病情将进一步恶化，甚至可能危及生命。
救助需求说明鉴于以上情况，我恳请贵部门给予我医疗救助。
救助资金将主要用于支付手术治疗费用、住院期间的医药费用以及术后康复费用。
我相信，在贵部门的帮助下，我一定能够渡过这个难关，恢复健康，为家庭和社会做出更大的贡献。
证明材料为证明我的家庭经济状况和健康状况，我已准备了以下相关证明材料：家庭户口簿原件及复印件；申请人身份证复印件；医院出具的诊断证明及病历资料；家庭经济收入证明；借款凭证及还款承诺书；其他相关证明材料。
申请理由及承诺我申请医疗救助的理由充分且紧迫。
我患有先天性心脏病多年，病情严重，已严重影响我的日常生活和劳动能力。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
定期定量救济对象
低保家庭
低收入家庭
其他家庭
尿毒症
癌症
精神病
其他大重病
医保对象
非医保对象
合计
附件三年 月街道医疗救助汇总表
日期：
街道
救助人数
拨款金额
定期定量
救济对象
低保家庭
低收入家庭
合计
定期定量
救济对象
低保家庭
低收入家庭
合计
静安寺
曹家渡
南京西路
江宁路
石门二路
累计
初审意见
经办人：
年 月 日
街道社会救助管理所所长审核意见
（社会救助管理所盖章）
年 月 日
街道办事处分管领导批准意见
（街道办事处盖章）
年 月 日
附件二
年 月街道医疗救助明细表（定期定量救济对象/市/区）
日期：
序号
姓名
居委
年龄
性别
家庭类型
疾病类型
医保情况
初审自负金额
建议救助金额
医保审核自费金额
批准
金额
男
附件一
医疗救 助申请审批表
街道居委会
病人姓名
性别
出生
年月
月收入（元）
居住地址
户口地址
对象类别
身ห้องสมุดไป่ตู้证号码
疾病名称
医疗费总支出（元）
医保或劳保
报销金额（元）
单 位
名 称
单位帮困金额（元）
社会帮困
金额（元）
自负金额（元）
家庭成员简况
姓名
称谓
工 作 单 位
月收入（元）
申请事由
申请人： 年 月 日
街道社会
救助管理所