创伤性休克液体复苏的及护理进展

创伤性休克液体复苏的研究及护理进展

谭　连

关键词：液体复苏；创伤性休克；护理

中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａ

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３６．０５７

文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）

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创伤性休克伤情严重、复杂，原因多样，临床多见于低血容量性休克。主要表现为机体有效循环血量锐减，全身组织血液灌流量不能满足机体需要而出现的循环功能障碍。随着对休克认识的进步和治疗手段的更新，创伤性休克病人死亡的原因不再是基础疾病，而是休克引起的循环功能紊乱［１］。恰当、有效地进行液体复苏，其目的不是维持血压、更在于纠正组织缺氧。现对创伤性休克液体复苏的方法、复苏液的选择、复苏过程的监测及护理阐述如下。

１　液体复苏的方法

１．１　即时液体复苏　即时液体复苏是指在休克早期尽快给予大量液体并给予血管活性药物，维持循环容量，提升血压，恢复并维持重要器官的灌注，防止休克的进一步发展，这是休克液体复苏传统的方法。

１．２　延迟液体复苏　延迟液体复苏又称限制性液体复苏，指机体处于活动性出血的创伤性休克，通过控制输液速度使机体血压维持在一个较低的水平范围，直到手术彻底止血后再进行足量液体复苏。其主要机制是寻求复苏的“平衡点”，通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体的代偿机制和内环境［２，３］。临床上多数创伤性休克是非控制出血性休克，近年研究表明，对非控制出血性休克，实行即时、正压的液体复苏对病人有害［４－６］。大量、快速液体复苏可引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，同时还影响血管收缩反应，造成血栓移位，导致失血量增加。刘磊等［７，８］认为，失血性休克在活动出血未控制前将平均动脉压控制在４０ｍｍＨｇ～６０ｍｍＨｇ（１ｍｍ－Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ）较为适宜，不但能减少大量输液引起的不良后果，而且能够避免机体因补液不充分而发生不可逆的改变。

２　复苏液的选择

２．１　晶体液　常用有等渗晶体液和高渗晶体液。等渗晶体液尤其是平衡液，具有与细胞外液相近的电解质浓度、ｐＨ值、渗透压和缓冲碱可扩张细胞外液、维持有效循环、降低血液黏稠度、增加血流速度、预防和纠正酸中毒，是抗休克治疗的首选液体。缺点是早期复苏时用量大，容易转移到组织间隙从而增加肺水肿、脑水肿等不良后果的发生［９］。高渗晶体液如７．５％高渗氯化钠，它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙液体吸入血管床，可降低颅脑损伤病人的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高。但高渗氯化钠用量过大时可引起高氯性酸中毒及低钾血症。目前提倡小剂量疗法，每次输入２ｍｇ／ｋｇ，间隔１５ｍｉｎ～２０ｍｉｎ可重复１次，总量＜１２ｍｇ／ｋｇ［１０］。

２．２　胶体液　胶体液包括全血、血浆、血浆白蛋白和其他人工合成的血浆代用品，如羟乙基淀粉、右旋糖酐。胶体液可使组织间液回收血管内，使循环量增加到１倍～２倍。但用量过大可使组织液过度丢失且可发生出血倾向，补液量一般不超过１　５００ｍＬ～２　０００ｍＬ［１０］。创伤出血性休克复苏时最理想、最符合生理需求的胶体液是补充全血，特别是新鲜全血，不仅可以扩容，还可以提高血液的携氧功能。但全血价格昂贵，来源有限及有感染传染病的可能性，无法在临床大量使用。

３　创伤性休克液体复苏监测的内容

创伤性休克病人监测的重点是循环系统，还要注意重要器官衰竭及凝血机制障碍的情况，包括动脉血压、脉搏和心率、中心静脉压、肺动脉楔压、心排出量、血气分析、血红蛋白浓度，尿量及其比重，血浆电解质浓度等。杨平等［１１］认为，在休克早期采用有创直接动脉血压监测比无创血压能够更精确地反应病人的低血压状态。邱淑琴等［１２］认为，在血流动力学急剧变化时连续监测中心静脉压的变化对判断容量状态有较高的临床实用价值。但有创动力学监测因其操作难度大，数据分析要求高，对病人损伤大，难于普遍应用。瞿炬等［１３］使用无创血流动力学监测系统指导多发伤早期液体复苏，并和常规监护仪比较，效果理想。卢君强等［１４］通过临床研究证明了无创血流动力学监测系统所获得的心排量和心脏指数值与有创监测值有高度相关性，结果可靠，说明无创动力学监测系统的可靠性。

４　护理

４．１　保持有效的静脉通路　建立有效静脉通路是进行液体复苏的必须途径，对创伤失血性休克的病人应至少建立两条静脉通道。必要时进行深静脉穿刺，以便及时补充有效循环血量，同时监测中心静脉压［１５，１６］。

４．２　氧气吸入　创伤性休克的病人，应及时给予氧气吸入。氧疗可以升高血压和改善心肌收缩功能［１７］。有研究报道，在安全浓度范围内尽量选择高浓度持续给氧，有利于改善心功能和有效循环血量，减轻酸中毒，提高平均动脉压，延长存活时间，提高存活率［１８］。

４．３　病情观察　创伤性休克病人病情进展快，需严密观察病情变化。密切观察意识、表情、血压、脉搏、心率、血氧饱和度、尿量、皮肤色泽及温度等，以稳定微循环为基础、纠正氧代谢紊乱和防止多器官功能不全为目的［１９］。如病人意识由清楚转为表情淡漠、意识模糊说明休克程度加重。观察病人有无皮肤、口唇黏膜苍白、四肢湿冷，酌情给予适当的保暖并调高室温。若四肢皮肤苍白湿冷表明休克无好转，是继续补液的指证［２０］。尿量、尿比重及尿色的改变是判断失血性休克病人肾灌注的简单方法，应常规为病人留置导尿管，以便观察。

４．４　预防和控制感染　创伤时机体免疫力下降，各种侵入性操作均易引起继发感染，应注意预防。必须执行无菌技术操作规程，积极进行有效的营养支持，提高机体免疫力，改善组织微循环，并给予抗生素预防感染［２１］。

４．３　心理护理　创伤对病人不仅是一种躯体创伤，同时也是一种强烈的心理冲击与精神重创。在积极救治的同时对清醒的病人及时给予心理疏导，安慰、鼓励病人，增强其治愈疾病的信心。各项抢救护理措施准确、及时、到位，让病人有安全感。

创伤性休克液体复苏需要正确判断及全面分析，根据病人情况采取有效的复苏措施并加强临床监测及护理，为休克病人的抢救治疗提供可靠的依据和有利的条件。创伤性休克是一个复杂的病理变化过程，护士细致的观察和规范的护理能减少和预防并发症的发生，但病人的基础状况、医疗器械使用及护理仍需进一步研究探索，以不断提高救治成功率。