甲状腺手术知情同意书
甲状腺疾病诊治流程及手术同意书
•
术后观察
• 有无无声嘶呛咳、呼吸困难，无手足口周 麻木、低钙抽搐 ，血浆引流管的量及性质 、切口张力等。
• 术后追踪PTH及电解质情况
术后指导
• 1：体位指导：全身麻醉清醒后，病人采用半卧位 或高坡卧位(床头抬高30--45度)：以利呼吸和引流 切口内积血。
提示恶性病变可能的临床证据
结节短期内明显增大 数小时内出现结节明显增大提示结节内出 血，其中10%为恶性；数周内结节明显增大 ，尤其是在L-T4治疗期间，提示恶性
出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑 、发音困难、吞咽困难和呼吸困难
结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大
医嘱
长期医嘱：1):乳腺（甲状腺）外科护理常规
5、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5观察的指导：
• ①部分病人术后头痛、痰多、恶心、呕吐，轻者予以安慰 ，重者报告医生给予对症处理。②严密观察体温、脉搏， 呼吸及血压的变化。③如说话声音嘶哑，可能是喉返神经 受牵拉或血肿压迫神经所致，此时应嘱病人少说话，让声 带休息。④如出现高热、烦躁、呕吐、腹泻、脉快等，应 立即报告医护人员，严防甲亢危象发生；⑤如感颈部紧缩 、呼吸费力、烦躁不安、伤口敷料渗湿，应及时告诉医护 人员；⑥如感口唇、四肢发麻、手足刺痛或抽搐时，应报 告医护人员，可能与甲状旁腺血供障碍造成缺钙引起肌肉 痉挛有关，一般口服葡萄糖酸钙等或注射钙剂可缓解症状 ，并限制含磷较高的食物如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等的 摄人。
做） • 8：甲状腺核素显像（二次手术）
9：颈动脉彩超（侧区清扫的且有血脂、血压问题者要做）
131碘核素治疗知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。
131
XX三甲人民医院
131碘核素治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗介绍和建议
医生已告知我患有甲状腺机能亢进症，需要进行131碘核素治疗。
131碘治疗甲状腺功能亢进症的原理是基于甲状腺对碘具有高度选择性摄取功能，利用放射性131碘衰变过程中发射出核射线的电离辐射生物效应可抑制或破坏病变甲状腺组织，使甲状腺功能亢进症缓解或痊愈。131碘治疗具有治愈率高，副作用小，复发率低的优点。临床资料表明，治疗后患者中的白血病和甲状腺恶性肿瘤的发病率与总体人群比较无增加，也不会影响生育和遗传。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
医生已经告知患者将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
甲状腺射频手术知情同意书
将术中货术后可能出现的并发症、手术风险向患者或家属说明：
1.局麻不能耐受，终止手术或改为泉水麻醉转开放手术。
2.消融结节在6-12月甚至更长时间逐渐吸收、或者吸收不完全需要再次射频消融治疗或
手术治疗。
3.术中颈部血管损伤，造成术中大出血、休克危及生命，可能需改为全麻下开放手术。
4.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、呼吸困难，严重者永久性功能丧失甚至需终身依赖
气管造瘘。
5.术中损伤后上神经，术后饮水呛咳。
6.术中、术后出现不同程度的疼痛；术中皮肤灼伤、破溃。
7.术中损伤气管、食管，致术后气管瘘、食管瘘。
8.术中、术后并发心脑血管意外。
9.术后复发、转移需再次手术。
10.术后可能出现暂时或永久性甲状腺功能减退，需要暂时或终身服药治疗。
11.术后可能出现暂时性或永久性甲状腺功能减退，致低钙抽搐、手脚麻木、神经精神症状，
需长期服药治疗。
12.现有的常用术前检查未能发现的合并疾病，如冠心病、心梗、脑动脉瘤、腹主动脉瘤等
情况，术后可能出现心脑血管等意外情况。
13.国内外穿刺病理均存在一定局限性，有假阴性情况，有发生漏诊或误诊的风险，请患者
或家属慎重考虑。
14.其他意外情况。
医院申明：
医生将严格按照规章制度及技术操作规范进行手术，但由于个体差异及机体的复杂性，不能保证百分之百成功，以上情况有时不能避免，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡；医院会尽力救治，但后果要自负。
如果不同意手术，医院会尊重患者或家属意见。
甲亢诊疗知情同意书
云南省第二人民医院甲状腺功能亢进症入院沟通及诊疗知情同意书姓名: 科室：内分泌床号：住院号：疾病介绍和治疗建议（伴，患有甲状腺功能亢进及（并发症）医生已告知我发病），需要在内分泌病房进行化验检查及治疗。
根据我的病情拟实施的医疗方案名称：1）拟实施的检查方案：（）一般常规化验检查：血常规；尿常规；便常规＋潜血；生化检查；电解质；血沉；凝血1 。
；抗超；乙肝两对半检查；抗-HCV-HIV分析；胸片；心电图；腹部B；SPECTB超；甲状腺）甲状腺疾病相关检查（选做）：甲状腺功能和相关抗体检测；甲状腺2甲状腺吸碘率；眼底照像；心电和心率变异监测；心脏彩超、左心功能测定、室壁运动分析；。
指端毛细血管血糖监测；骨密度和骨代谢指标测定；甲状腺相关眼病眼科检查；眼眶CT以中国甲状腺疾病诊治指南为依据，拟实施的甲状腺功能亢进症及相关并发症治疗措施：2）（，选择抗甲状腺药物、遵循个体化原则，医生会根据每个患者的具体情况（住院后的检查结果）治疗、或手术治疗。
放射性碘131一、饮食治疗：减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。
过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性。
甲亢患者应当食用无碘食盐，忌食用含碘丰富的食物、药物。
如：海带、紫菜、海鱼等海产品；海藻、昆布、华素片、胺碘酮片等药物；不应暴饮暴食及剧烈运动，应多休息，以免加重病情，甚至诱发甲亢危象或甲状腺毒症性周期性瘫痪。
）治疗：2 3大类，根据病情拟行（ 1）或（二、目前主要治疗方法主要有年，安全。
但需每月按时抗甲状腺药物治疗：该方案需按时口服抗甲状腺药物治疗2-31.复诊，抽血查甲状腺功能，不能擅自停药，与医生配合，根据病情调整剂量，否则难以治愈，治疗。
治疗过程中可能出现粒细胞131有一部分病人会复发，需再治疗2-3年或转为放射性碘减少、缺乏；皮疹；肝功能损，药物性甲减伤等，停药可消失。
溶液一次即可治愈，131131治疗：该方案方便，疗程短，只需服用放射性碘2.放射性碘但有可能发生甲状腺功能减退，甚至永久性甲减，需要甲状腺激素终身替代治疗，在行放射性极少数患者会可能发生放射性甲状腺炎，个别患者可能诱发甲亢危象，131治疗后7-10天，碘次治疗。
甲状腺腺瘤手术同意书
姓名：孙远文科室：外一科床号：31 住院号：201302921手术同意书病人姓名：孙远文性别：女年龄：65岁：术前诊断：甲状腺包块：腺瘤？囊肿？拟行手术名称：甲状腺包块切除术拟行手术时间：2013-04-18手术目的：治疗医务人员在实施手术时、术中、术后可能会出现以下风险及并发症（麻醉风险及并发症另有告知书）：1、麻醉意外危及生命安全，呼吸心跳骤停、猝死。
2、术中大出血危及生命安全，损伤临近组织、器官造成严重后果。
3、麻醉意外危及生命安全，呼吸心跳骤停、骤死。
4、术中损伤喉返神经，造成术后喉头水肿，声音嘶哑，窒息死亡。
5、术中损伤副神经、颈中神经、臂丛神经、膈神经造成严重后果。
6、术中损伤喉上神经，造成饮水呛咳、语音低沉。
7、术中损伤甲状旁腺，术后长期抽搐。
8、术后气管塌陷、血肿压迫器官造成窒息死亡。
9、不能完全切除病变组织。
10、术后发生甲亢危象、死亡。
11、术后局部病变转移、复发。
12、术后伤口感染，经久不愈；切口疤痕，影响美容。
13、术中、术后诱发高血压危象，致脑血管意外死亡等。
14、术后根据呼吸情况，可能急行气管切开抢救。
15、术中、术后癫痫复发，重则死亡。
16、术中、术后可能输血。
因输血有其它副作用。
17、其它目前难以意料的不良后果。
医务人员将严格遵守操作规程，但不能完全避免上述风险及并发症的出现，一旦发生，医务人员将尽力采取措施处理。
上述风险及并发症，医师已如实告知，病人及家属已详细了解，自愿选择手术治疗，并愿意承担手术可能面临的风险及并发症，同意手术。
病人签名：代理人签名：与病人关系：医师签名：2013年4月17日。
甲状腺穿刺同意书
甲状腺穿刺抽吸细胞学检查知情同意书
姓名性别年龄
科室 ID号
患者目前初步考虑为
为了明确诊断，需实施超声引导下甲状腺穿刺抽吸术，术中及术后可能发生：1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。
2.局部药过敏，药物毒性反应。
3.穿刺部位局部血肿、皮下气肿导致压迫气管、窒息等。
4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。
5.术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡。
6.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能。
7.穿刺失败。
8.在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果。
医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。
本人已经明白并且同意医师进行甲状腺穿刺抽吸术检查。
我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项造影检查。
签署人（患者或其监护人）：
与患者关系：
谈话医护人员：
签署时间：
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甲状腺手术知情同 意书
岑巩县协和医院甲状腺手术知情同意书患者姓名：游本莲性别：女年龄：67岁病历号：2016043416疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有颈部肿块：1：双侧多发性甲状腺囊肿？2：甲状腺瘤3：其他？，需要在颈从麻醉下进行双侧甲状腺囊肿切除术手术。
□结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。
甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致。
主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。
结节数目及大小不等，一般为多发性结节。
较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。
结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛。
如不治疗可能有继发甲亢、癌变的风险。
□甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。
按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。
以青年女性多见；多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛。
肿瘤增长缓慢，一旦肿瘤内出血或囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛。
胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。
如不治疗有继发甲亢及癌变等风险。
□甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。
多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。
局部体征也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。
待周围组织或气管受侵时，肿块即固定。
结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状，影响工作、生活，继发囊内出血，合并甲亢或者怀疑均有恶性变者（发病率为5%～20%），均应尽早手术。
甲状腺瘤有引起甲亢(发生率约为20％)和恶变(发生率约为10％)的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧的甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。
对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则，要取决于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期。
甲状腺通用手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 _______________________________【拟行手术指征及禁忌症】甲状腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大加重症状。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.传统开放甲状腺术式--切口长，术中上极处理及甲状旁腺、喉返神经等辨识有不足。
2.腔镜辅助甲状腺术式--切口小，并镜下可弥补肉眼不足，帮助清晰辨识血管神经、甲状旁腺等，但花费较高。
【建议拟行手术名称】 _______________________________ 【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
【手术部位】颈部【拟行手术日期】[签名日期]【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
乳腺、甲状腺、普外科、肛肠手术及操作同意书(全)
#医院名称#乳腺包块微创旋切手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我的乳患有，需要在麻醉下行乳包块微创旋切手术。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；2)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，严重者可危及生命；3)术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致神经，血管、淋巴管、乳管及腺体的损伤，引起相应感觉障碍、出血、淋巴漏、乳瘘、导管扩张等，严重者可危及生命；4)乳腺包块若贴近乳腺皮肤，术中在切除包块时有切穿皮肤可能；若患者包块靠近胸壁，术中在切除包块时有胸壁肌肉损伤，甚至血气胸可能；若患者包块靠近乳头，术中在切除包块时有损伤乳腺导管，导致术后哺乳困难；5)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式：如术中“快速”活检结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；6)若包块较大、较硬、双侧乳腺包块、或多发包块而术前怀疑有恶性肿瘤可能者，术中需多把旋切刀头可能；7)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；8)术中因病情需要可能行术中“快速”活检，由于标本升温，标本局限及时间短暂等因素所限，“快速”活检与术后病检结果有时会不一致，或“快速”活检不能确诊，更准确的病理诊断还是有赖于术后常规病检，有时可能需要行二次手术；9)术后病检结果与术前活检或临床诊断不相符，需作相应的会诊或更改治疗方案；10)术后伤口渗血、出血、积液、坏死、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需置管引流、手术清创、二次缝合或植皮术等；11)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称、凹陷、瘢痕、色素沉着等；12)术后对侧乳腺或患侧其余腺体出现同样病变或发生其他病变；13)如改行根治手术，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿，术后患侧上肢水肿或功能锻炼差导致功能障碍、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；14)如术中术后确诊为乳腺癌，可出现术中不能切净病灶、肿瘤细胞脱落及目前尚不能明确检测出的微转移，致术后复发或远处转移；术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；15)术后应激性溃疡，导致消化道出血表现，严重者死亡；16)术后因不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；17)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；18)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；19)术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、肺栓塞、脑梗死、脑出血危及生命；20)其它目前无法预计的风险和并发症。
超声引导经皮微波消融甲状腺病变知情同意书
患 者：联系方式：年 月 日
患者亲属：联系方式：年 月 日
科主任意见
科主任签名：年月日
门诊号
门诊、住院：科床介入号
7气管损伤、咯血等；8.针道种植；9.周围神经损伤、声音嘶哑、呛咳等；10疼痛、发热、寒战、恶心、呕吐等11.消融不彻底，需进一步治疗；12.发生心脑血管意外及其他难以预料的、危及患者生命、可致残的意外
情况。
患者本人或患者亲属意见
同意选择超声引导下经皮微波消融治疗，并对上述可能发生的后果明知。□本人自愿□同意对
超声引导经皮微波消融甲状腺病变知情同意书
姓名
性别
年龄
职别
单位
引导下经皮微波消融治疗，简要步骤：皮肤消毒→铺巾→1％利多卡因皮肤局部麻醉
→摆放微波天线→麻醉→微波治疗→退针→局部消毒包扎→结束。
经治医师签名：主治医师签名：
预后
及
结果
超声引导下经皮微波消融是甲状腺病变治疗方法之一，有助于该病的治疗。但由于医学科学的特殊性和个体差异，在治疗过程中及后期，有可能出现：1.各种感染（细菌、真菌、病毒等）；2.麻醉意外；3.严重心律失常、冠状动脉供血不足、心搏骤停等；4.周围血管损伤、出血；5.皮肤烫伤；6.术后甲状腺功能异常；
普外科常用手术知情同意书
普通外科手术和麻醉意外一、颈部（甲状腺)手术并发症二、阑尾切除术并发症三、疝修补/成形手术并发症四、肝脏手术并发症五、胆囊切除、胆道结石手术并发症六、门静脉高压症手术并发症七、脾脏手术并发症八、胰腺手术并发症九、胃十二指肠手术并发症十、结直肠手术并发症十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术十二、腹膜后肿物手术并发症一、颈部（甲状腺）手术并发症手术类别：甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢) 甲状腺癌根治术甲状旁腺切除术（甲旁亢) 1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2、麻醉意外、心脑血管意外3＊、术中颈部血管损伤,造成手术中大出血、休克甚至死亡4＊、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2~3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）(一过性发生者可在3个月至半年内恢复）5＊、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5%）6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生,发生者须行气管切开或插管）7、术后头痛(颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）8、术后甲状腺功能减退,暂时性或永久性（发生率<1%，多见于甲亢、甲状腺癌术后）9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）10、术后气胸及皮下纵膈气肿,严重者须行胸腔闭式引流术（罕见) 11＊、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸,严重休克死亡(发生率约3～5％，死亡率约1%，积极治疗，控制症状）12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等14、远期复发等(甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤16、膈神经损伤致膈肌麻痹17、远隔器官功能意外及脑供血失常二、阑尾切除术并发症1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血,导致失血性休克（髂血管损伤等,罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）5*、术后腹腔感染,以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成(发生率约0。
甲状腺手术同意书
绵阳市第三人民医院甲状腺手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策：医生告知我甲状腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑；食管、气管损伤；甲状旁腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治疗；4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5)术中、术后伤口渗血、出血，压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术；6)手术不能切净结节，或肿瘤残体存留，术后复发；7)不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；8)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；9)围手术期甲亢危象；术后气管塌陷，需行气管切开；10)术后甲状腺功能低下，需终身甲状腺素替代治疗；11)脑并发症：脑血管意外、癫痫；12)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；13)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；14)血栓性静脉炎，以致肺血栓、脑栓塞或其它部位栓塞；15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；16)水电解质平衡紊乱；诱发原有疾病恶化；17)因病灶或患者健康的原因，终止手术；18)术后发生气管软化，导致窒息甚至死亡；手术体位致术后头疼；19)术后胸导管瘘或淋巴瘘；术后气胸及皮下纵隔气肿，严重者须行胸腔闭式引流术；20)舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤；膈神经损伤致膈肌麻痹；21)术中大出血，导致失血性休克；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；22)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；23)其它目前无法预计的风险和并发症。
甲状腺微创消融治疗手术知情同意书
医生告知我甲状腺占位微波消融技术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其 它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
1、结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形 成的多发结右。甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放 射、免疫.地理环境因素.致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方而综合 刺激所致。主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结|/o较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，岀现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急 性出血可致肿块突然增大及疼痛。如不治疗可能有继发甲亢.癌变的风险。
3、甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。多数无症状， 偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。局部体征 也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。待周羽组织 或气管受侵时，肿块即固定•
结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状，影响工作、生活，继发卖内出血，合并甲 亢或者怀疑均有恶性变者（发病率为5%〜20%）,均应尽早处理。
甲状腺细针穿刺
昆医附一院胃肠甲状腺外科针吸细胞组织病理学检查知情同意书姓名性别年龄科别住院号/门诊号联系电话：各位先生/女士：您好！欢迎您选择我科为您检查疾病。
细胞组织病理学诊断是以疾病形态学为基础的诊断项目，其结果作为临床医师确定病变性质、指导治疗方法的重要依据，有较高的临床意义。
其是一项微创性检查，具有一定的缺陷和不足，您在检查前请认真阅读此单，对此项目检查您拥有如下基本情况知情权。
一、禁忌症：检查前需告知既往是否有如下疾病史1.中重度心脏病、心绞痛及心里衰竭；重度高血压及脑血管疾病；2.出凝血机制障碍患者；3.严重哮喘及呼吸衰竭患者；4.体制极度虚弱，恶病质患者；有以上情况者请告知医生或检查者。
二、并发症该项检查虽属微创，但人体结构的特殊性和疾病的复杂性是不可预测的。
最小的创伤也可引起较大的后果，针吸过程中可出现以下并发症。
1．出血； 2.疼痛； 3.晕针； 4.低血糖休克；5.心慌、气短等症状；6.癫痫发作；7.寄生虫病等引发的过敏性休克；8.颈部或其他部位的神经鞘肿瘤，颈部穿刺时涉及神经鞘组织时，可出现酸、胀、麻、痛感觉，并多放射至上肢手梢部位，多为一过性，个别患者可有一定的持续时间；9.胸部及锁骨上针吸时，病人配合不佳或因注射器塞芯与抽芯脱离而引起针尖进入胸腔，造成气胸等；10.其他不可预知的情况。
三、检查后注意事项1.检查完毕后需在家属陪同下静坐30分钟以上才能离开；2.检查后发现严重晕厥、胸闷气急、呕血、黑便等不适请及时告知医生；3.检查后避免重体力活动及污物接触针吸部位四、检查的特殊性1.穿刺抽吸的标本量一般较少，是一种抽样检查，有其局限性，加之无B超引导，属于一种盲穿，抽吸组织可能不在真正病变部位，因此病理科医生可能无法准确得出病理诊断，其结果也不能作为患者疾病的最终诊断，两者可能存在一定出入；请您予以高度重视和理解；2.诊断结果仅供临床医生综合分析病情时参考，不作为器官切除的最终依据；3.作为教学医院，在保证医疗质量及带教医师指导下允许进修、实习医师参加必要的操作。
医院知情同意书-甲状腺手术知情同意书
27)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
28)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
29)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5)术中、术后伤口渗血、出血，压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术；
6)手术不能切净结节，或肿瘤残体存留，术后复发；
7)不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
8)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
9)围手术期甲亢危象；
17)水电解质平衡紊乱；
18)诱发原有疾病恶化；
19)因病灶或患者健康的原因，终止手术；
20)术后发生气管软化，导致窒息甚至死亡；
21)手术体位致术后头疼；
22)术后胸导管瘘或淋巴瘘；
23)术后气胸及皮下纵隔气肿，严重者须行胸腔闭式引流术；
24)舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤；
25)膈神经损伤致膈肌麻痹；
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑；食管、气管损伤；甲状旁腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治疗；
4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或需行气管切开；
11)术后甲状腺功能低下，需终身甲状腺素替代治疗；
甲状腺瘤手术协议书
甲状腺瘤手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证编号：_____________________鉴于甲方因健康原因需要接受甲状腺瘤手术，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供手术治疗服务。
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议书，以资共同遵守。
第一条手术目的及预期效果1.1 甲方向乙方提出进行甲状腺瘤手术的请求，乙方同意根据甲方的病情及医疗条件，为甲方提供手术服务。
1.2 手术目的为切除甲状腺瘤，以期达到缓解症状、防止瘤体进一步生长及潜在并发症的发生。
1.3 预期效果为改善患者的生活质量，减少或消除因甲状腺瘤带来的不适。
第二条手术风险及告知2.1 乙方应向甲方充分告知手术可能带来的风险，包括但不限于出血、感染、神经损伤等。
2.2 甲方在充分了解手术风险后，自愿选择接受手术治疗，并同意承担相应的风险。
2.3 乙方应采取一切合理措施，以降低手术风险，保障甲方的安全。
第三条手术费用及支付3.1 双方确认手术费用包括但不限于手术费、材料费、住院费等，具体金额由乙方根据实际情况提供明细。
3.2 甲方应在手术前支付全部或部分手术费用，具体支付方式由双方协商确定。
3.3 乙方应向甲方提供合法有效的费用收据或发票。
第四条术后服务及责任4.1 乙方应在手术后为甲方提供必要的术后护理服务，并根据甲方的恢复情况，提供相应的医疗建议。
4.2 甲方应按照乙方的指导，进行术后恢复，包括但不限于按时服药、定期复查等。
4.3 若因乙方的医疗行为导致甲方受到损害，乙方应依法承担相应的责任。
第五条保密条款5.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。