大学教育-医学-外科-四肢骨折、关节损伤3-梁堂钊-375

Smith骨折损伤机制
老年人多见，发生率比Colles骨折低得多， 损伤畸 形恰与Cooles骨折相反，骨折部肿胀，疼痛，屈伸 活动受限，桡骨远端骨折块向掌侧移位，工兵铲畸 形，可出现腕管综合征。
直 接 暴 力
骨折处粉碎,缩短移位
•伸直型（Colles骨折）最常见骨折
骨 •屈曲型（Smith骨折）
神
形，近端向
经
前成角内旋
移位
诊断要点
• 症状 • 畸形 • 并发症
• X线照片
骨折后局部肿痛，功能障碍
骨折后上臂干力消失， 检查有异常活动、骨擦音
并发症
桡 神 经 损 伤 示 意 图
骨折端压迫N
桡神经
腕下垂
桡 神 Βιβλιοθήκη Baidu 损 伤 伸掌受限 体 征
伸拇受限
纵轴对抗牵引
纠正重叠移位
对抗牵引纠正重叠移位
治疗
1．儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾 悬吊患肢，3-6周即可活动，X线片示骨折线消 失者，去除悬吊；
2. 有移位的中段骨折采用手法复位， “8” 字绷带固定……
有移位的中段骨折采用手法复位， “8” 字绷带固定……
或双圈固定法
3．切开复位内固定： ①病人不合作； ②复位失败； ③合并神经、血管损伤； ④开放性骨折； ⑤骨折不愈合； ⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。
⑴裂缝骨折
病因病理与分型
⑵外展型骨折
病因病理与分型
⑶内收型骨折
病因病理与分型
⑷骨折合肩关节脱位
NEER四部分分型
基于解剖结构的分类
骨折块移位程度和数量分类
而不是骨折线的数量
骨折块： 分离≥ 1 cm 成角 ≥ 45°
各骨折块的移位以肱 骨头的位置做参照
诊断要点
•受伤史 •骨折伴脱位时可
“方肩”畸形 •X线照片
用 提 按 手 法
纠正成角畸形
用 折 顶 手 法
纠正侧方移位
肱骨干骨折固定
• 四夹板固定 • 利用固定垫纠正残余移位 • 桡神经沟处不放垫 •下1/3骨折固定时间要长些 • 注意早期功能锻炼
手 适应症：1、开放性骨折
术
2、合并神经血管的损伤
治 疗
3、手法不成功
4、骨折端分离
方式：1、钢板螺丝钉内固定 2、交锁髓内钉内固定
陈旧性（脱位超过3周）
复发性
习惯性（复位后，肩部受轻微外力即 反复发生脱位）
根据脱位后肱骨头的位置：（临床常用） 前脱位（>95%）
后脱位 上脱位（罕见）
提示严重的软组织损 伤
下脱位（更为罕见）
分 类 (方向和位置)
盂下脱位 前脱位 盂上脱位 后脱位
分类
前脱位：喙突下、盂下、锁骨下、胸腔内脱位。
晚期----“爪状手”、“铲状手”畸形，前 臂变细，旋前位，腕及手指屈曲固定状态。
并发症
肘 内 翻 畸 形
伸直型肱骨髁上骨折X线
骨 折 线
治疗方法
• 手法整复夹板外固定（临床常用） 介绍伸直型整复病例
• 对粉碎性T或Y型骨折、肿胀（水泡） 宜先骨牵引，消肿或稳定后再作手法
张力性水泡
尺骨膺嘴骨牵引
骨折后尺倾角变小
认识腕部二个角
11º
掌倾角10~15°
骨 折 块
骨折后掌倾角变小
11º
23º
尺倾角
掌倾角
意义
1、决定腕关节 活动范围 2、骨折复位
的标准、预后 的判断
伸直位
身体重力
病因病理
间 接 暴 力
屈曲位
身体重力
地面反作用力
地面反作用力
Colles骨折损伤机制
最多见于跌伤：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手 掌着地。
手 指 感 觉 障 碍 区
正 中 神 经 损 伤 爪状手
并发症
• 血管损伤
缺血性肌肉挛缩：
由于供血不足引起肌肉变性，形成疤痕挛 缩从而影响手部功能。多见肱骨髁上骨折、桡 尺双骨折复位不当，包扎过紧、肢体严重受挤 压。
表现：早期----剧痛，桡动脉搏动消失，手 指屈曲状态，被动伸直手指疼痛加重，肢端肿、 凉、绀、感觉迟钝。
第一节 锁骨骨折
解剖结构 clavicle fracture
•与臂丛N，锁骨下A、V.关系 •上肢与躯干骨性联系
•两个弯曲,呈倒“S”形状
在体表时弯曲状态
斜方肌 三角肌
胸大肌
胸锁乳突肌
病
为常见骨折（ 6% ）, 多发于青
因
少年
病
理
间接暴力（多发）：横断或短
斜骨折
直接暴力：横断或粉碎性骨折
骨折移位情况
复位前
复位后
诊断要点——体征
肩关节前脱位的体征： 4.搭肩试验（Dugas征）阳性
整复前
整复后
诊断要点——影像
X线
诊断要点——体征
后脱位体征：体征一般不如前脱位那 样明显，典型。 1.无明显 “方肩”畸形及弹性固定 2.正位片中肱骨头有没明显脱位表现 故后脱位有“诊断的陷阱”之称。
诊断要点——影像
Fracture of distal radius
定义:指桡骨下端关节面以 上2-3厘米处发生的骨折; 发病率比较高，老人多见
3CM
桡骨远端骨折 全身骨折
占全身骨折的11%
解剖特点
桡骨下端是松质骨与密质交界的 部位，此处最容易发生骨折
伸腕 尺倾
腕
关
桡倾
节
功
能
屈腕
认识腕部二个角
23º
尺倾角20~25°
固定时间 成人6~8周 儿童3~4周
合并症问题？
• 迟缓愈合或不愈合（多段、感染、固定不可靠） • 畸形愈合（成角、再移位，影响旋转） • 交叉愈合（骨间膜损伤严重，血肿机化，旋转功 能丧失） • 神经血管损伤（见于严重挤压伤） • 缺血性肌挛缩（三天内、整复固定后、切开减压）
第六节 桡骨远端骨折
背板
桡、背侧夹板超腕关节 桡侧板
限制腕部： 背伸及桡 偏动作
不稳定骨折之判断：
1、干骺端掌背侧骨折粉碎超过中轴线 2、原始骨折横向移位大于1厘米 3、原始骨折短缩大于5毫米 4、明显错位关节内骨折 5、掌侧倾斜>20°，关节面台阶>2mm， 6、严重骨质疏松
传统分类的Colles、Smith、Barton骨折中均可发生。
第七节 肩关节脱位
Dislocation of shoulder joint
肩关节脱位是指肩胛盂与肱骨头关节 面脱离正常位置，也称盂肱关节脱位
最常见，占全部脱位的50%，多发于 20-50岁，男性多于女性
肩胛盂小且浅，只占肱骨头关节面的 1/3至1/4，关节囊松弛薄弱，前方尤甚
分类
根据脱位的时间与复发次数： 新鲜性
据骨折部位、骨折类型及移位情况选 择钢板（预弯）螺钉、或克氏针固定
手术治疗
术前情况 术后情况
第二节 肱骨外科颈骨折
Fracture of surgical neck of humerus
肱 骨 外 科 颈
松质骨与密质骨交接处是结构应力弱点
病因病理与分型
•病因： 间接暴力（多见） 直接暴力
•骨折分型：
喙突下脱位 最常见
盂下脱位
锁骨下脱位 胸 腔 内 脱位
诊断要点
受伤机制：上肢受外展、 后伸，伴外旋的外力，肱 骨头顶压造成前关节囊、 韧带及关节盂唇的损伤， 外力继续作用可使肱骨头 滑向前方
肩关节脱位的体征： 1.“方肩”畸形。 2.弹性固定：伤臂25°30°外展固定位
诊断要点
肩关节前脱位的体征： 3.关节盂空虚
对抗牵引
纠正重叠移位
肱骨髁上骨折手法整复
对抗牵引
纠正重叠、旋转移位
要点： 牵引下用双
拇指推挤
纠正侧方移位
要点：环
抱近端，拇指 顶压远端，除 除屈肘
纠正前后移位
肱骨髁上骨折固定
伸直型固定后压垫放置示意图
肱骨髁上骨折固定
四 夹 板 固 定
治疗上的几个问题？
• 手法整复时尺偏畸形一定要纠正，“宁桡勿尺” • 侧方移位的纠正是关键，不必强求纠正前后移位 • 反复多次整复易发生骨化性肌炎 • 手术治疗选择要慎重 • 肘内翻：发生率高占60%~70%，
段
是
旋
转功能
转
骨
直 接 暴 力 打 击
传 达 暴 力 所 致
扭 转 暴 力 所 致
诊断要点
• 外伤史 • 局部肿胀、疼痛、前臂功能丧失 • 重叠、成角、旋转畸形 • 骨擦音、异常活动 • X线照片（包桡尺骨干全长）
成 角 畸 形
中 立 位
桡尺双骨折夹板固定
目的 预防骨间膜 挛缩 维持前臂旋转功能
•肱骨外科颈骨折合肩关节脱位
正位
穿胸位
•手法整复（1） 对抗牵引
纠正成角畸形
•手法整复（2）
按压手法
纠正向前成角
•手法整复（3）
推拉手法
纠正侧方移位
手术适应症
有移位的外科颈2部分骨折； 有移位的大结节骨折（超过5mm）； 有移位的3部分骨折； 年轻患者的有移位的4部分骨折。
手术治疗方法
经皮穿针克氏针或空心钉固定 切开复位钢板 髓内钉内固定 半肩置换
骨折后骨折段的移位方向与肩部及上臂周围肌 肉牵拉有关：
上1/3
中1/3
下1/3
上1/3骨折移位情况
三 角 肌 牵 拉
骨折远端： 向上向外 移位
胸 大 肌 牵 拉
骨折近端： 向前向内 移位
中1/3骨折移位情况
骨 折 近 端 向 外 向 前 移 位
骨折远端向上移位
下1/3骨折移位情况
骨折多呈
桡
斜形、螺旋
•部位：中外2/3交界处
•移位情况: ⑴内侧向后上方移位 ⑵外侧向前下方移位
•受伤史 •肩部凸起畸形
诊 断 要 点
•合并症
•X线照片：肩部正位
就 诊 姿 势
•受伤史 •肩部凸起畸形
诊
⑴臂丛N、锁骨下A、V损
断
伤
要
⑵气血胸
点
⑶开放性骨折
•合并症
•X线照片：肩部正位
•X线照片：中段骨折
•X线照片：斜形骨折，肩部凸畸形
四肢骨折、关节损伤
中山大学附属第三医院 关节外科、创伤骨科 梁堂钊 2019-6-11
上肢部分：主要内容
锁骨骨折（掌握） 肱骨外科颈骨折（掌握） 肱骨干骨折（掌握） 肱骨髁上骨折骨折（掌握） 前臂双骨折（掌握） 桡骨远端骨折（掌握） 肩关节脱位（熟悉） 肘关节脱位（熟悉） 桡骨头半脱位（熟悉）
钢 板 螺 丝 钉 内 固 定
交 锁 髓 内 钉 内 固 定
第四节 肱骨髁上骨折
Supracondylar fracture of humerus
• 青少年最常见骨折 • 骨折部位的形态结构：力学上弱点 • 肱骨髁上的前倾角、携带角的临床意义 • 认识肘部的神经血管 • 关于骨折的预后
肱
形态上：由园
治疗上几个问题
• 难整复骨折（内收、粉碎骨折）宜作外展位牵引 • 中后期易肩关节半脱位，尽早进入功能锻炼 • 晚期并发症：肩周炎 肩肌肉萎缩 •儿童骨折畸形与功能问题
第三节 肱骨干骨折骨折
Fracture of humeral shaft
外
• 指肱骨外科颈以下至内
科
外髁上２cm处之骨折
颈
折 •掌侧缘（Barton骨折）
分 •背侧缘（反Barton骨折） 型 • 粉碎型桡骨远端骨折
骨折远端向背侧移位 骨折骨块折受块腕受腕
骨折远端向掌侧移位
骨碰骨击碰向击背向掌 侧移侧位移位
一般症状
疼痛 肿胀 功能受限
诊断要点
特殊体征
“餐叉样” 畸 形
骨折远端向背侧移位
“枪上刺刀样”畸形
骨 折 远 端 侧 方 移 位
研究表明与前臂重力、骨骺损伤、 尺偏移位、再移位、固定有关 • 肘内翻畸形的纠正手术宜在骨骺闭合后进行
第五节 肱骨干骨折骨折
Double fracture of radial and ulnar diaphysis
尺 • 多见于青少年
骨
是 • 发生在尺桡骨任
任 意
桡
中 何节段 心
节
骨
轴 • 骨折影响前臂旋
异
正
常
常
外
外
观
观
屈曲型（Smith骨折）
X 线 照 片
骨折线
骨折远端向掌侧移位
伸直型（Colles骨折）
X
线
照
骨
片
折 远
端
向
背
侧
移
骨折线
位
粉碎型骨折
X 线 照 片
骨折线经关节面
重叠移位
纠 正 重 叠 移 位
拨伸对抗牵引
纠正骨折块向桡侧移位
捺 正 推 挤
腕 部 掌 屈 尺 偏
纠正向背移位
固定方法
后脱位
特点
2.失去平行关系
3.颈干角投影减 小或消失，头、 颈轴线在一条直 线上
1.椭圆形阴影减小或消失
“灯泡征”
正常肩 关节
平行线
椭圆形 阴影
脱位的合并症
1.肩袖损伤——前脱位 时合并肩袖损伤较为多 见，发生率为：31.3%。 后脱位时则较少发生
MRI可评价合并的软组织损伤
2.血管损伤：可能合并腋动 脉或腋静脉的损伤，严重 时可有休克的表现
骨
柱形转变成三棱
髁
扁平形
上
是骨密质与骨
松质交界处是应
力弱点
皮质骨 松质骨
力学上的薄弱点
前倾角测量
骨折整复的标准，影响屈肘的角度
携带角
携带角 男5~10º 女10~15 º
携带角X线测量
携带角
肘
携带角
内
男5~10º
翻
畸
女10~15 º
形
骨折近端易损伤AV
并发症
桡 神 经 损 伤 垂 腕
• 神经损伤
• 常见于成年人
肱
•上粗下细，中段及以下变
骨
细明显
干
•中下1/3变成扁平状
肱骨髁上
•不同肌肉的走向不一、皮 质增厚不同
桡
应
神 经
用 解
绕 肱 骨
剖
中 段
行
走
病因病理
直接暴力---为粉碎或横型。
间接暴力---多发生于肱骨干下部，为斜形 或螺旋型骨折。
旋转暴力---多发生于肱骨中下1/3，为螺旋 骨折。