首营企业首营品种记录表格格式

首营企业、首营品种、合格供货方审批表

编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业□详细地址药品经营企业□经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话□ 药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□索□ GMP（GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□□ 营业执照复印件有效期：到期重新索取□取资□ 医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□料□ 二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□□ 食品经营许可证有效期：到期重新索取□□ 原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□ 开票资料有效期：到期重新索取□□ 开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□ 销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□ 销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□ 购货合同有效期：到期重新索取□□ 质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□采购员意见采购员（签名）：年月日审核意见质量管理员（签名）：年月日审同意作为供货方批不同意作为供货方意见企业负责人（签名）：年月日附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。

上述复印件必须加盖供货单位红章。

如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。

填表日期：年月日药品编码通用名称（剂型）商品名称规格企业名称药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况批准文号质量标准有效期药品生产或者进口批准证明文件□符合□不符合包装、标签、说明书□符合□不符合储存条件质检报告书□有□无GMP 认证□是□否□是□否企业是否列入合格供货方物价性质批发价零售价采购员意见签名：年月日质量管理员意见签名：年月日企业负责人意见签名：年月日合格供货方档案表编号：填表日期：企业名称药品生产企业□详细地址类别药品经营企业□经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话□ 药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□□ GMP （GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□索□ 营业执照复印件有效期：到期重新索取□□ 医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□取□ 二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□资□ 食品经营许可证有效期：到期重新索取□料□ 原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□ 开票资料有效期：到期重新索取□□ 开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□ 销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□ 销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□ 购货合同有效期：到期重新索取□□ 质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□产主要产品：质量状况：品状况审核意见质量管理员（签名）：年月日审批同意作为合格供货方意不同意作为合格供货方见企业负责人（签名）：附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。

1首营企业~首营品种审核记录

首营企业审核记录表编号：JSBR-QR-001-01
1、医疗器械生产或经营的许可证或者备案凭证复印件；
2、营业执照、税务登记证、组织机构代码证复印件；
3、销售委托书原件（注明：销售的品种、地域、期限、销售人员身份证号码）；
4、销售人员身份证正反面复印件；
5、质量体系调查表；
6、开票信息
江苏拜仁生物科技有限公司
首营品种审核记录表编号：JSBR-QR-001-01
《营业执照》；2、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》；3、企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围及有效期；4、销售人员身份证明；5、医疗器械产品注册证书及附件；6、产品合格证明；7、产品质量标准；8、检验报告书；9、质量保证协议；10包装、标签、说明书批件和实样。

以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章。

药房首营企业审批表格模板档案表格模板

许可证
生产经营范围
经营方式
企
业
概
况
年销值
获得主要荣誉
技术人员数
产
品
状
况
主要产品：
质量状况：
质
量
保
证
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况
（按GMP或GSP管理）
质
量
负
责
人
姓名
性别
文化程度
职务
技术职称
质量工作年限
综
合
评
价
审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案。
质管负责人：年月日经理：年月日
注：1、重要的供货方（如：首营企业、本企业经营品种量值较大的企业等）应根据质量能力调查审核情况建立档案。（填本表）
负责人签字：日期
财务人员
意见
负责人签字：日期
质量管理人
员意见
负责人签字：日期
经理审批
意见
□同意进货
□不同意品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。
XXX大药房有限公司
首营企业审批表
编号：填表日期：
企业名称
类别
□药品生产企业
□药品经营企业
拟供品种
详细地址
邮政编码
E-mail
传真
联系人
联系电话
许可证
许可证名称
许可证号
企业名称
负责人
许可范围
有效期至
年月
企业地址
发证机关及发证日期
营业执照
企业名称
注册号
法定代表人
经济性质
注册资金
经营范围

首营企业审批表(药品、器械)

质量科长
（签字)
年月日
审批意见
1、同意作为合格供货方
2、不同意作为合格供货方
总经理/质量副总
（签字)
年月日
首营企业审批表（器械）
编号：填表日期:年月日
企业名称
类别
生产企业
经营企业
拟供品种
详细地址
邮政编码
传真
联系人
联系电话
许可证名称
许可证号
有效期至
年月日
发证机关
营业执照
注册号
注册资金
经营（生产）
范围
法人代表
物价部门意见
负责人签字：日期：
质量管理部门意见
负责人签字：日期：
经理审批意见
□同意进货
□不同意进货
负责人签字:日期：
南乐县博奥药业有限公司
2010年培训计划
随着科学的不断发展进步，医疗器械发展速度进一步加快，为了提高员工的政策水平和专业知识水平,不断提高员工的业务素质,特制定本培训计划：
培训时间培训内容
首营品种审批表（药品）
编号：
药品编号
通用名称商品名称剂型源自规格包装单位生产企业
药品性能、成分、质量、用途、疗效、副作用等情况
批准文号
质量标准
企业GMP证书号
认证时间
装箱规格
有效期
储存条件
出厂价
采购价
批发价
采购员申请原因
签字：日期：
业务部门主管意见
负责人签字：日期：
物价部门意见
负责人签字:日期：
质量管理部门意见
2010年8月《医疗器械监督管理条例》
2010年12月经营环节监督管理
南乐县博奥药业有限公司
2010年5月

首营企业、首营品种、合格供货方审批表

首营企业审批表编号：填表日期：
同意作为供货方
不同意作为供货方
企业负责人（签名）：年月日
附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。

上述复印件必须加盖供货单位红章。

如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。

首营品种审批表
填表日期：年月日
合格供货方档案表
编号：填表日期：
同意作为合格供货方
不同意作为合格供货方
企业负责人（签名）：年月日
附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。

上述复印件必须加盖供货单位红章。

如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。

药品销售人员资格确认表
编号：日期：年月日
首营企业名单
首营企
业
资
料
奉化市永晟大药房
首
营
品
种
审
批
表
奉化市永晟大药房
药品销售人员资格确认表
编号：日期：年月日。

1、医疗器械首营企业、首营品种审核记录

首营企业审批表
填表日期：企业名称类别□器械生产企业
企业地址□器械经营企业
许可证号到期期限
执照注册号注册资金
经营或生产范围经营方式
拟供应品种
法定代表人传真
联系人联系电话
销售人员身份证号
采购员申请原因
（签字）：年月日
业务部门意见
负责人（签字）：年月日审核意见
质量管理负责人（签字）：年月日审批意见□同意作为合格供货方
□同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理（签字）：年月日审核表应附资料：
1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
首营品种审批表编号：
供货单位(经营企业)名称及资质证明、联系方式医疗器械产品
名称
规格
生产企业名称及
资质证明
许可证号：许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号质量标准
装箱规格有效期储存条件
采购员
负责人签字：日期：意见
质检员
意见负责人签字：日期：
□同意进货
经理审
□不同意进货
批意见
负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标
准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。

首营企业、首营品种、合格供货方审批表

首营企业审批表
编号：填表日期：
附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。

上述复印件必须加盖供货单位红章。

如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。

首营品种审批表
填表日期：年月日
合格供货方档案表
编号：填表日期：
附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。

上述复印件必须加盖供货单位红章。

如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。

药品销售人员资格确认表
编号：日期：年月日
首营企业名单
首营企业资料
奉化市永晟大药房
首
营
品
种
审
批
表
奉化市永晟大药房
药品销售人员资格确认表
编号：日期：年月日。

首营企业、首营品种、合格供货方审批表

首营企业审批表编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业□药品经营企业□详细地址经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话索取资料□药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□□GMP（GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□□营业执照复印件有效期：到期重新索取□□医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□□二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□□食品经营许可证有效期：到期重新索取□□原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□开票资料有效期：到期重新索取□□开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□购货合同有效期：到期重新索取□□质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□采购员意见采购员（签名）：年月日审核意见质量管理员（签名）：年月日审批意见☐同意作为供货方☐不同意作为供货方企业负责人（签名）：年月日附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。

上述复印件必须加盖供货单位红章。

如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。

首营品种审批表填表日期：年月日药品编码通用名称（剂型）商品名称规格企业名称药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况批准文号质量标准有效期药品生产或者进口批准证明文件□符合□不符合包装、标签、说明书□符合□不符合储存条件质检报告书□有□无GMP认证□是□否企业是否列入合格供货方□是□否物价性质批发价零售价采购员意见签名：年月日质量管理员意见签名：年月日企业负责人意见签名：年月日合格供货方档案表编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业□药品经营企业□详细地址经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话索取资料□药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□□GMP（GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□□营业执照复印件有效期：到期重新索取□□医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□□二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□□食品经营许可证有效期：到期重新索取□□原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□开票资料有效期：到期重新索取□□开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□购货合同有效期：到期重新索取□□质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□产品状况主要产品：质量状况：审核意见质量管理员（签名）：年月日审批意见☐同意作为合格供货方☐不同意作为合格供货方企业负责人（签名）：年月日附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。

首营品种审批表

批准文号
质量标准
储存条件
常温□阴凉□冷藏□其它：避光□
进价
税率
采购员申请
签名：日期：
采购部负责人
意见
签名：日期：
质管部审核
签名：日期：
质量负责人审批
签名：日期：
附件
1、药品注册批件及药品补充申请批件复印件□
2、药品注册批件的附件（质量标准、说明书、药品发合格证□
5、医疗器械注册证及相关资料□
6、其它□
注：以上已收文件打“√”（以上资料需加盖供货单位的原印章，且资料在法定有效期内）
XXX
首营品种审批表
填报单位：
填报部门：日期：年月日
品名
规格
剂型
单位
包装数
生产企业
有效期
特殊及专管药品
特殊药品□蛋白同化制剂、肽类激素□计生用品□
终止妊娠药品□专门管理药品□进口药品□
药品分类
化学药制剂□中成药□生物制剂□进口药品□中药材□中药饮片□
其他
非药品□医疗器械□
控制码
适应功能或功能主治（简述）：

首营企业审批表

首营企业审批表首营企业审批表编号：填表日期：企业名称：拟供品种：详细地址：邮政编码：联系人：许可证名称：许可证号：许可范围：企业地址：法人代表人：经营范围：经济性质：发照机关：发照日期：发证机关及发证日期：E-mail：联系GMP证书号：注册号：注册资金：经营方式：类别：兽药生产企业□ 兽药经营企业□营业执照号：负责人：意见：质量负责人：实地考察结论：信誉考察人：审批意见：总经理：注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书复印件。

首营品种审批表编号：通用名称：基本主要成分、主治、性能、质量、用途、疗效：批准文号：生产企业：详细地址：GMP证书号：考察结论：价格：包装：有效期：储存条件：批发价：工厂负责期：装箱规格：考察人：包装证书有效期：营业执照号：生产许可证号：质量标准：商品名称：规格：单位：申请原因：审批情况：采购员意见：公司质量负责人：总经理审批意见：注：附兽药产品批准文号、标签说明书等相关资料复印件。

首营企业和首营品种审核制度一、目的：为确保从具有合法资格的企业购进合法和质量可靠的药品，制定本制度。

二、依据：《药品经营质量管理规范》三、适用范围：适用于首营企业和首营药品的质量审核管理。

四、责任：企业质量负责人、药品购进部门、质量管理部门对本制度的实施负责。

五、内容：1、首营企业的审核1）首营企业是指首次与本企业建立药品购入业务关系的药品生产或经营企业。

2）审核加盖有首营企业原印章的《药品生产（经营）许可证》、《营业执照》、质量体系认证证书的复印件及有法人代表签章的企业法人授权委托书原件、药品销售人员身份证复印件等资料的完整性、真实性和有效性。

3）审核是否超出有效证照所规定的生产（经营）范围和经营方式。

4）经营特殊管理药品的首营企业，还必须审核其经营特殊管理药品的合法资格，索取加盖有首营企业原印章的药品监督管理部门的批准文件。

和入库应由专人负责，验收人员应当经过专业培训，并具备相关的资质证书；二）兽药产品的验收应按照国家相关法律法规和企业的质量管理要求进行，包括但不限于检查产品标签、包装、生产批号、有效期等信息是否符合要求；三）对于进口兽药产品，还应查验进口许可证、检验检疫证书等相关证件；四）对于兽药产品的入库，应按照规定的存储条件进行储存，并做好相关记录；五）对于不符合质量要求的兽药产品，应当及时通知供货方并进行退货处理；六）兽药产品的出库应严格按照规定程序进行，确保产品的安全性和有效性。

首营企业、品种审批表

首营企业审批表
填表日期：编号：
企业名称
类别
药品生产企业□
药品经营企业□
详细地址
邮政编码
电话号码
传真
许可证
许可证名称
许可证号
企业负责人
企业名称
注册地址
生产地址
分类码
发证机关
食品药品监督管理局
发证日期
有效期至
生产范围
营业执照年审是□否□ຫໍສະໝຸດ 企业名称法定代表人
企业地址
注册资金
万元
注册号
公司类型
发证机关
工商行政管理局
发证日期
有效期至
经营范围
质量认证
情况
证书
编号
通过认证
质量认证范围
发证日期
有效期至
税务登记号
组织代码
年审是□否□
有效期
采购部意见
签名：年月日
质量信誉
实地考察结论：
签名：年月日
审核情况
签名：年月日
审批意见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
签名：年月日
首营品种审批表
填表日期：编号：
药品名称
通用名称：
商品名：
生产企业
名称：
地址：
注册批件号
剂型
药品分类
批准文号
批准文号有效期
药品效期
药品标准
规格
包装规格
每盒装
每盒装
新药证书号
储存条件
物价批文
零售价
包装及说明书备案件
有□
无□
注册商标
适应症、禁忌、不良反应、注意事项等
【功能主治】。
【不良反应】
【注意事项】

首营品种审批表

首营品种审批表
填报部门：品名/剂型(商品名)：生产企业: 质量标准：有效期：
填表人：计价单位：
药品适应症或功能主治：
采购责任人：申请事由：
填表日期：规格：批准文号：国药准字储存条件：最高零售价：
业务审核意见：质量审核意见：
签字：
年月日
领导审批意见：
签字：
所附资料清单
（有则在前面方框内打勾，证、照复印件可在括号内注明见首营
签字：
□ 1、营业执照复印件
（
□ 2、药品生产许可证（
□ 3、药品生产批件（批准文号批件）
□ 4、说明书批件
□ 5、质量标准
□ 6、小包装盒样品
□பைடு நூலகம்7、说明书实样
□ 8、商标注册证或受理证明文件
□ 9、价格公示或国家计委的价格公告
□10、新药证书
□11、法定检验报告书
□
企业档案）
年月日
年月日））

首营企业审批表(药品、器械)

质量科长
（签字）
年月日
审批意见
1、同意作为合格供货方
2、不同意作为合格供货方
总经理/质量副总
（签字）
年月日
首营企业审批表（器械）
编号：填表日期：年月日
企业名称
类别
生产企业
经营企业
拟供品种
详细地址
邮政编码
传真
联系人
联系电话
许可证名称
许可证号
有效期至
年月日
发证机关
营业执照
注册号
注册资金
经营（生产）
范围
法人代表
首营品种审批表（药品）
编号：
药品编号
通用名称
商品名称
剂型
规格
包装单位
生产企业
药品性能、成分、质量、用途、疗效、副作用等情况
批准文号
质量标准
企业GMP证书号
认证时间
装箱规格
有效期
储存条件
出厂价
采购价
批发价
采购员申请原因
签字：日期：
业务部门主管意见
负责人签字：日期：
物价部门意见
负责人签字：日期：
质量管理部门意见
有效期至
年月日
业务部门意见
资质情况：1、齐全；2、不齐全
品种情况：1、齐全；2、不齐全
价格情况：1、适宜；2、不适宜
业务科长
（签字）
年月日
质量信誉
实地考察结论：1、合格
2、不合格
考察人
（签字）
年月日
质量管理科
审核意见
资料情况：1、齐全；2、不齐全
GSP情况：1、符合；2、不符合
初审意见：1、可定；2、不可定
2010年8月《医疗器械监督管理条例》

首营品种审批表

质量标准
舒尔佳 60mg 密封
品种类别
装箱规格
有效期
化学药制剂 200
24 个月
YBH01682014
出厂价供货联系人
传真药品注册批
件号药品包装备
案
申请理由
零售价
郑海晶
电话
E-Mall
2014S00378
药品补充申请批件号
客户需求
业务部门意见
质量部门意见
审批意见
备注
业务科负责人质管科负责人质量副总经理
申请理由客户需求
业务部门意见
质量部门意见
审批意见
备注
业务科负责人质管科负责人质量副总经理
2017 年 03 月 05 日 2017 年 03 月 05 日 2017 年 03 月 05 日
首营品种审批表
编号：
通用名称分类
批准文号生产企业
用途
猴头菌片片剂
商品名称
规格
国药准字 Z42021830 健民集团叶开泰国药（随州）有限公司
备注
业务科负责人质管科负责人质量副总经理
2017 年 02 月 28 日 2017 年 02 月 28 日 2017 年 02 月 28 日
首营品种审批表
编号：
通用名称
分类
奥利司他胶囊胶囊剂
商品名称规格
批准文号生产企业
用途
国药准字 H20143118 山东新时代药业有限公司
储存条件
储存条件
质量标准
阴凉、密封
品种类别
装箱规格
有效期
出厂价供货联系人
传真药品注册批
件号药品包装备

首营品种审批表

首营品种审批表是用于审查供货的首次经营品种供货资格的重要文件。该表格包含多个关键部分，首先需填报部门并详细列出产品名称、注册证号、生产批号、生产日期等基本信息，同时注明填表日期、型号规格、有效期及储存条件。价格方面，需填写正常出厂价、购进实价、批发价及零售价。此外，生产厂商的信息也必不可少，包括法定代表人、企业电话、地址、邮编等。对法人委托书的审核结果以及产品性能、质量、用途、疗效等情况也需详细记录。业务部门需给出申请理由执照、医疗器械生产企业许可证、委托授权书原件等在内的十项重要附件。这些附件对于确保审批表的真实性和有效性至关重要。

首营资料流转表

联系人：联系号码：首营品种：注册证 □ 药品补充申请批件□ 质量标准□ 说明书、标签24号令备案样稿 □ 物价批文（零售价）□ 样盒和说明书 □ ★资料盖供货单位公章有□ 无□ 首营企业：出库日期：首营企业：生产/经营许可证 □ GMP/GSP □ 组织机构代码证 □ 法人委托书 □ 质量体系调查表 □ 随货同行单模板 □ 营业执照 □ 税务登记证 □ 质保协议我方版本□ 对方版本□ 身份证复印件 □ 印章印模 □ 开户许可证及开户银行、账号□ 采购员签字：月质量总监签字：是否可供仁寿是 □ 否 □ V□ J□ 内勤签字：月月采购部审批：月质管签字：月日时日时
首营资料流转表
受理时间：首营品种：规格：生产厂家：新增原因: 1.公司品类需要 □ 4.临时用销售结算价：进价：中标零售价：毛利率： □ 单位：供货单位: 2.市场价格优势□ 5.销售需求储存条件：中标价：最高零售价：大/中包装： □ 3.战略厂家合作 □ 6.厂家拉单 □ 税率：
时

首营企业首营品种管理档案

编号02XX市XX药店首营企业、首营品种管理档案目录1、首营企业审批表2、合格供方档案表3、首营品种审批表4、首营企业提供的资料备案登记表5、药品销售人员资格审查记录6、首营企业、合格供货方提供资质(三证一照、合格供货方档案表、购销合同、质量保证协议书、委托授权书等)FSTYDQR0022012-00XX市XX药店药品经营质量管理文件系统首营企业审批表首营企业审批表注：存档各查首营企业审批表注：存档各查首营企业审批表注：存档各查首营企业审批表注：存档各查首营企业审批表注：存档各查FSTYDQR0012012-00XX市XX药店药品经营质量管理文件系统合格供货方档案表XX市XX药店药品质量管理记录《FSTYDQR001》合格供货方档案表注：l、重要的供货方(如：首营企业、本企业经营品种量值较大的企业等)应根据质量能力调查审核情况建立档案(填写本表)。