(完整版)早产儿营养
早产儿营养
2．3 输注 方式
1.全合一 (All—in-One) 脂肪乳 剂 、氨 基酸 、葡萄糖 、维生素 、电解 质和 微 量元素等各 种营养素在 无菌条件下混合 于一 个 容 器中经静脉途径输注 。 优点 是易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的 利用 ，并节省费用 。 缺点是混合后不能临时改变配方。配制时需注意肠外营 养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配 制室 超净台内 ，严 格按无菌操作，配制后尽快使用 。
2．2．3 管饲方式
推注法 ：适合于较成熟 、胃肠道 耐受性 好 、经 口／鼻 胃管喂养的新生儿 ，但不宜用于胃食管反流和胃排空 延 迟者 。需注意推注速度 。 间歇输注法 ：每次输注时间应持续 30min~2h(建议 应 用输液泵)，根据患儿肠道耐受情况间隔 1～4h输 注 。适用于胃食管反流 、胃排空延迟和有肺吸入高危因 素的患儿 。 持续输注法 ：连续 20~24h用输 液泵输 注喂养法 ，输 液泵 中的配 方奶 应每 3h内进行更换 。此方法仅建议 用于上述两种管饲 方法不能耐受的新生儿 。
营养指南的沿革：
1987年欧洲儿科胃肠病学与营养学会(ESPGAN)发布了第1个早产儿 肠内营养指南； 2002年美国营养科学协会(ASNS)生命科学研究办公室(LSRO)于发布 ，并于2005年出版了“早产儿营养手册-科学依据与实践指南”； 2009年中华医学会儿科学分会新生儿学组与儿童保健学组共同制定了 “早产-低出生体质量儿喂养建议”； 2010年欧洲儿科胃肠肝病学与营养学会(ESPGHAN)于根据大量的临 床研究结果，提出了新的早产儿肠内营养指南。 2013年中华医学会肠外肠内营养学分会儿科 学组, 中华医学会儿科学 分会新生儿学组,中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组,中国新生儿营 养支持临床应用指南
早产儿早的肠外营养
早产儿早的肠外营养
1﹒碳水化合物
在周围静脉营养时，葡萄糖浓度为5%～12.5%；而中心静脉营养时葡萄糖浓度可达25%。
一般开始时足月儿＜8mg／（kg·min），早产儿＜5mg／（kg·min），每天递增0.5mg～1mg／（kg·min），直至耐受并达到适当的热卡需求。
2﹒蛋白质
从1.0～1.5g／kg·d开始，每天递增1.0g／kg，直至3～4g／（kg·d）。
氨基酸浓度不超过4%。
3﹒脂肪
早产儿从0.5～1.0g／（kg·d）开始，每天递增0.5～1.0g／（kg·d），直至3.0g／（kg·d）。
4﹒电解质
每日给予生理需要量的钠、钾、钙、镁等，根据血清电解质的监测调整用量。
5﹒维生素
包括脂溶性维生素（维他利比特）和水溶性维生素（水乐维他）按每日需要量加入营养液中。
6﹒微量元素
在长期PN时应注意补充微量元素。
7﹒热卡计算
葡萄糖：4.0kcal／g
蛋白质：4.0kcal／g
脂肪乳：9.0kcal／g
8﹒PN时的监测
（1）生长发育情况：每日测体重，每周测身高和头围。
（2）血糖、血气：最初每日1次，以后每周1～2次。
（3）血细胞比容和胆红素：最初每日1次，以后每周1次。
（4）血电解质：每周1次。
（5）肝肾功能：每1～2周1次。
早产儿肠内营养管理
加强多学科团队协作
建立由新生儿科医生、护士、营养师 和药师等组成的多学科团队。
定期召开团队会议，讨论肠内营养管 理中的问题和改进措施。
团队成员共同制定肠内营养计划，确 保营养支持的合理性和安全性。
鼓励团队成员之间的沟通和协作，提 高整体工作效率。
定期质量评价与反馈
设立肠内营养管理的质量评价指标，如营养摄入量、体 重增长情况等。
育。
长链多不饱和脂肪酸补充
03
对早产儿神经系统发育有重要作用，可通过母乳或配方奶进行
补充。
04 并发症预防与处理措施
喂养不耐受预防与处理
缓慢增加喂养量
根据早产儿的耐受能力， 逐步增加喂养量，避免一 次性过多喂养导致不耐受。
调整喂养方式
采用持续胃管喂养或间歇 胃管喂养等适合早产儿的 喂养方式，减少不耐受的 发生。
延续性护理支持途径
出院后随访
建立早产儿出院后随访制度，定 期了解早产儿的生长发育和喂养
情况，提供针对性的指导。
线上咨询平台
利用互联网医疗平台，为家庭提 供线上咨询和答疑服务，及时解 决喂养过程中遇到的问题。
家庭教育讲座
定期举办早产儿肠内营养管理相 关的家庭教育讲座，提高家庭成 员的喂养知识和技能水平。
社区支持网络
与社区医疗机构合作，建立早产儿 肠内营养管理的社区支持网络，为 家庭提供便捷的医疗资源和服务。
06 质量改进与安全管理策略
制定标准化操作流程
01
02
03
04
明确肠内营养给予途径、剂量 和速度等关键操作点。
制定详细的肠内营养配方及制 备方法。
确立肠内营养过程中的监测和 评估标准。
提供操作人员的培训和指导， 确保流程的正确实施。
早产儿营养
中国早产儿营养现状
生长迟缓发生率 出生时IUGR 体重 身长 头围 27.3% 28% 19.3% 出院时EUGR 60% 58.9% 29.5%
生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加
早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17 .
4、中国早产儿营养现状
样本:
早产儿,n= 974例 不同地区的十所三甲医院: 三所医科大学的附属
综合医院、三所儿童医院和四所妇幼保健院
入选标准：
入院GA<37周 住院天数≥2w；出院时完全经口喂养
排除标准：
住院时间不满2周，出院时生命体征不稳定 先天畸形
早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17 .
推荐摄入量(RNI) :
RNI( recommended nutrient intakes)
是以EAR为基础制订的。如果已知EAR的标
准 差 ， 则 RNI 定为 EAR 加两 个标准差 ， 即
RNI=EAR+2SD。如果关于需要量变异的资
料不够充分，不能计算SD时，一般设EAR 的变异系数为10%，这样RNI=1.2×EAR。
早产儿的营养状况-宏量营养素
• 生后7周内营养摄入和累积营养不足
Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Pediatrics 2001;107:270-273.
早产儿的营养状况-宏量营养素
• 出生1周和5周时累积营养摄入不足
胎龄≤30周 胎龄≥31周
早产儿补液
早产儿补液一，营养成分由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、水及电解质、微量元素组成。
二，1，热量生后第1周内热卡逐渐达到60～80Cal/(kg·d)，第2周达80～120Cal/(kg·d)，液热比1∶1.5～2，总热量中葡萄糖与脂肪比例为2～3∶1。
2，液量根据不同日龄、体重给予，并视疾病酌情加减，一般极低体重儿(<1500g)生后头2天予60～100ml/(kg·d)，第3～7天予80～120ml/(kg·d);1周后120～150ml/(kg·d)。
低出生体重儿(1500～2500g)头2天分别给予50～60ml/(kg·d)和60～80ml/(kg·d)，第3～7天100～120ml/(kg·d)，1周后100～150ml/(kg·d)，液体张力1/5～1/4张。
3，葡萄糖糖速从4～6mg/(kg·min)开始逐渐增加至第2～3周的8～10mg/(kg·min)，输糖浓度<12.5%，视血糖监测结果调整糖速，使血糖维持在2.6～6mmol/L。
4，蛋白质生后第2天起予6%小儿氨基酸从0.5g/(kg·d)开始每日递增0.5g/(kg·d)，稀释成<2%浓度，氮与非氮热比为1(g):150～250Cal(以1g氨基酸相当于0.16g氮计)。
5，脂肪生后第3天从0.25～0.5g/(kg·d)开始每日递增0.25～0.5g/(kg·d)，直至2.5～3g/(kg·d)，参照血脂、胆红素、血小板、血气检测结果决定增加量。
6，其他同时予水溶性及脂溶性维生素水乐维他、维他利匹特，分别与小儿氨基酸、脂肪乳同步应用，生后第2天予Na + 2～3mmol/(kg·d)，第3天予K + 1～2mmol/(kg·d)，生后5～7天开始应用微量元素制剂安达美。
完整版)早产、低出生体重儿出院后喂养建议
完整版)早产、低出生体重儿出院后喂养建议早产儿和低出生体重儿在婴儿和儿童期是高风险人群，面临生长迟缓、感染性疾病和发育落后等问题，也是5岁以下儿童死亡的主要原因。
出院后科学的营养管理不仅关系到早产儿的体格生长，而且影响神经系统发育，与成年期慢性疾病相关。
在评价早产儿体格生长时，应根据校正年龄，即以胎龄40周(预产期)为起点计算校正后的生理年龄。
评价早产儿生长时应校正年龄至2岁，小于28周早产儿可校正至3岁。
早产儿的追赶生长应匀称增长，包括体重、身长和头围，适于胎龄早产儿达到校正月(年)龄的第25百分位(P25)～P50，小于胎龄早产儿>P10应视为追赶生长比较满意。
早产儿追赶生长的最佳时期是生后第1年，尤其是前6个月。
早产、低出生体重儿出院后喂养方案应根据营养风险程度进行分类。
母乳仍为早产儿的首选喂养方式，并至少应持续母乳喂养至6月龄以上。
对于胎龄<34周、出生体重<2 000 g的早产儿，可以采用人乳强化剂(HMF)加入早产母乳或捐赠人乳，以增加人乳中蛋白质、能量、矿物质和维生素含量，确保其营养需求。
强化后人乳中主要营养素含量详见表2.SGA儿童的喂养策略应该根据胎龄而非出生体重来制定，以促进适度生长，特别是线性生长，从而确保良好的神经系统结局，并避免过度喂养，以降低远期代谢综合征的风险。
对于早产SGA儿童，喂养应考虑到不同胎龄的成熟度来选择适当的喂养方式。
对于胎龄小于34周的SGA早产儿，他们属于高危或中危早产儿，出院后应采用强化人乳或早产儿过渡配方喂养，以促进体格生长适度均衡，尽可能使各项指标达到P10以上，特别是头围和身长的增长，以有利于远期健康。
对于出生体重相似的足月SGA和早产儿，其成熟度、生长轨迹和营养需求有很大差异。
为了避免短期过快的体重增长增加后期代谢综合征的风险，不推荐在足月SGA出院后常规使用早产儿配方或早产儿过渡配方促进生长。
2母乳喂养是首选无论是住院期间还是出院后，母乳喂养对于SGA儿童来说非常重要。
早产儿营养管理及常见问题
母乳喂养
• 母乳中含有sIgA等免疫物质 • 母乳中有益生菌
– 双歧杆菌为主的肠道菌群 • 母乳是低敏的
– 同种蛋白质，不被婴儿免疫系 统视为异种蛋白质
母乳喂养可增加宝宝抵抗力，减少湿疹等过敏性疾 病的发生
家长关心的问题
肠道屏障功能差，容易 发生过敏性疾病
如何预防湿疹等过敏性疾病？
连锁过敏反应 (Allergy March)
早产儿出院后护理
防止感染：专人护理，避免到公共场所及人群聚集的地方 ；接触 BB及喂奶前应注意洗手，避免与感冒、腹泻、皮肤病等患者接触
加强皮肤护理。注意保持婴儿皮肤清洁干燥。每天给BB洗澡一次 ，尤其注意皮肤皱折处，如颈、腋下、腹股沟。同时加强脐部的 护理，使用75%酒精消毒，预防脐炎，直至脐残端脱落为止。每次 大便后用温开水清洗臀部，防止臀红。
目前中国宫外生长发育迟缓的 比例明显高于国外发达国家
*Clarck RH, Thomas P and Peabody J. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-90.
荨麻疹 肿胀 干燥
•皮肤充血、炎症
! 急性过敏综合症 ! 易激惹 频繁哭吵 营养不良
白蛋白低下 生长发育缓慢
如何预防牛奶蛋白过敏
过敏反应类型
速发型 < 1hr
IgE介导
中度发作 1-24 hr 机理不明
非IgE介导
迟发型 > 24 hrs T细胞介导
快速发作
•小计量即触发 •过敏反应较重 •皮肤症状常见
早产儿肠道外营养(1)
微量元素
• 水溶维生素 0.1瓶/kg.d • 脂溶维生素0.2瓶/kg.d • 钠 早产4-5mmol/kg.d足月1-2mmol/kg.d （1mmol约
为6.6ml），早产多为1/8-1/10张，足月1/5张。 • 钾 1-2mmol/kg.d（15%1ml约2mmol） • 钙 2-4ml/kg.d • 磷 1/3或1/5钙量，钙磷同补。 • 静脉营养超过2周或甘油三酯升高，给予左卡尼丁
• 健康不伴糖尿>12mmol/L
• 如果血糖<15mmol/L，患儿临床稳定，接下来 12小时可以维持目前处理
• 二：识别可能的病因（感染、应激、输糖过多）
•
防止高血糖并发症（脱水、电解质紊乱
等）
氨基酸
• 初始剂量 >1.5g/kg.d，（0.5g/kg.d）每日增 加1g/kg.d（0.5-1g/kg.d），最终剂量 3.5g/kg.d，生后2小时即可开始输注氨基酸 （最新指南）
并发症
• 1.中心静脉导管相关血行感染 • 2.代谢紊乱：低/高血糖、高甘油三酯、代
谢性骨病 • 3.肝损伤、胆汁淤积
胎儿宫内生长曲线
• 头围 0.5-1.0cm/周 • 身长 0.8-1.1cm/周 • 体重 10-20g/d
新生儿每日液体需要量
出生时体 重
第1天
<750g 100-150
• 液体摄入过多增加PDA、NEC、BPD、IVH的 危险。
新生儿能量需求
• 国内TPN足量
• 液体量 150ml/kg.d
• 热卡 100卡/kg.d（ 糖 15gkg.d
•
氨基酸 3-4g/kg.d
•
脂 肪 3g/kg.d
葡萄糖
早产儿喂养方法
部分母乳+人乳强化剂的方式，为将来停 早产儿配方（补授法）至胎龄38～40周，之后转换为直
止强化、直接哺乳做准备
接哺乳+早产儿过渡配方（补授法）
根据早产儿生长和血生化情况，一般需应用至校正3月龄左右，在医生指导下补充维生素A、D和铁剂
配方奶喂养
早产儿配方至胎 龄38～40周后转 换为早产儿过渡 配方
（三）早产儿的喂养方法
2.出院后的喂养 早产儿出院后需要继续强化营养目的是帮助早产/低出生体重儿达到理想的营养状态，
满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。 出院后的喂养策略是个体化的。
（三）早产儿的喂养方法
2.出院后的喂养 （1）出院时营养风险程度的分类
早产儿 1胎龄（周） 出生
宫内生
分级
体重（g） 长迟缓
经口 喂养
奶量[ml/（kg·d）]
体重增长 （g/d）
高危 中危
＜32 32～34
＜1 500 有 1 500～ 无 2 000
欠协调 ＜150
顺利
＞150
＜25 ＞25
低危
＞34
＞2 000 无
顺利
＞150
＞25
宫外生长 迟缓
有 无
无
并发症 有 无 无
注：并发症包括支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、消化道结构或功能异常、代谢性骨病、贫血、严重神经系统损伤等任一条； 早产儿营养风险程度的分类是相对的，如中危或低危分类中具备高危分类标准（如表中第3～8条之一）者应升为高危或中危级别进 行管理。出院后需通过定期随访监测进行连续评估来调整喂养方案。
THANKS
单击此处添加副标题
早产儿喂养方法
汇报人姓名
早产／低出生体重儿的喂养
早产儿营养与喂养
消化吸收功能
胃肠蛋白酶活性低下，只能消化不足80％的摄入蛋白质 舌脂酶和胃脂酶作用于中链甘油三酯（MCT），不需胆 盐。长链甘油三酯（LCT）的消化有赖于胰脂酶和胆盐 乳糜微粒化，早产儿胰脂酶的活性较低，胆酸和胆盐的 水平也较低，对脂肪的消化吸收能力有限 胰淀粉酶水平相对较低，消化碳水化合物的能力有限。 乳糖酶出现于孕24周，36周才达足月儿水平，因此早产 儿在功能上可能有轻度乳糖不耐受
5
肠道免疫功能
胃酸低 蛋白酶活性低 肠粘膜渗透性高 SIgA水平低 动力障碍
损害胃肠道局部的防御功能 NEC的危险性增加
6
早产儿的营养需求
热卡 碳水化合物 蛋白质 脂肪 水 维生素和矿物质
7
热卡
维持体重：50-60Kcal/kg.d 体重增长：早产儿 110-140Kcal/kg.d 较高的静息能量消耗 较多的大便丢失 维持宫内生长速率（10-15g/kg.d）
早产儿营养与喂养
1
早产儿良好的生存离不开有效的营养，后者 又有赖于胃肠道消化吸收功能、粘膜屏障功能及 动力的发育成熟。早产儿这些功能相对都不成熟， 前二方面可通过应用特殊的早产儿配方乳或母乳 添加剂来克服，而胃肠道动力的不成熟只能通过 合适的喂养方法来解决。
2
早产儿消化系统特点
胃肠道动力 消化吸收功能 肠道免疫功能
25
喂养不耐受诱因、临床表现
诱因：窒息、缺氧、酸中毒、感染 、≤1500Kg 、<34周 临床表现： 轻度 腹胀、呕吐、加奶困难、奶液潴留 重度 呕咖啡色液体、便血、休克、NEC
26
喂养不耐受的临床诊断
上海复旦大学儿科医院黄英 ①频繁呕吐3次/d；②奶量不增或减少>3天；③胃残留量> 前次喂养量的1/3 北京协和医院董梅 ①开始喂奶时间延迟； ②呕吐； ③腹胀； ④胃内有咖啡 样物；⑤残余奶；⑥排便不畅 胃残留量 国内 体重<1200g 每次1-2ml；体重1200-1500g 每次2ml 国外 Meetze >3ml/kg；
早产儿出院后营养和喂养管理
足月儿配方奶
• 根据具体情况，可能的选择或组合包括：纯母乳 喂养、母乳+母乳强化剂喂养、母乳+早产儿配方 奶喂养、母乳+早产儿出院后配方奶（PDF）喂 养，母乳+强化剂+PDF 喂养，PDF 喂养、普通 婴儿配方奶喂养。
1.纯母乳喂养
母乳喂养仍然是首选的基本喂养方式： 其理由是对远期健康的保护作用早已得到公认 欧洲胃肠、肝病和营养学会建议：（虽然纯母乳
。
误区五：早产儿住院期间营养很重要，出院后可以 和足月儿一样喂养
早产儿出院标准： ➢ 体重达2000克左右并持续增长， ➢ 完全经口喂养 ➢ 在室温下体温和各项生命体征稳定 早产儿体重到2000g以上，达到出院标准后立即
转为未经强化的母乳或足月儿配方奶喂养，则不 能填补早产儿生后早期在能量和蛋白质方面的累 计缺失，不能满足追赶性生长的需求。
尽早喂养意义：（有利于刺激胃肠激素分泌，促进胃动力， 尽早脱离肠外营养减少并发症）
出生体重>1500g、病情相对稳定者可于出生后12小时内开 始喂养（2小时即可开始喂养）。
有窒息、应用消炎痛、脐动脉插管或超低出生体重儿可适 当延迟喂养。
喂养方式选择： 取决于吸吮、吞咽、呼吸三者协调的发育成熟度。 直接哺乳：病情稳定、胎龄>34周、呼吸<60次/分 管饲法：<32周早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能
1.出生时为适于胎龄儿(AGA)，但因疾病因素或/和营养管理 不当，出院时生长指标低于同胎龄 早产儿生长曲线第 10 百分位胎龄越小出生体重越低发生EUGR越高
2.出生时小于胎龄儿(SGA)而出院时仍然小于胎龄者。 生长迟缓早产儿的追赶性生长关键期很短，如果在生命早期
早产儿能量标准
早产儿能量标准
早产儿对能量及水分的需求量有较大的个体差异，以下是具体的推荐量：
1. 大多数早产儿能量需求为/(kg·d)，最大量为/(kg·d)，其中包括蛋白质
3~4g/(kg·d)，脂肪5~7g/(kg·d)，碳水化合物10~14g/(kg·d)。
2. 水分需求量为120~150ml/(kg·d)，生后第一天喂多少奶量，要根据配方奶所提供的热量计算出来。
由于早产儿各个系统发育尚不完善，可每2~4小时喂养一次。
3. 足月儿约105\~130kcal/(kg·d)，早产儿需提高到约
110\~135kcal/(kg·d)，部分ELBW达150kcal/(kg·d)才能达到理想体重增长速度。
4. 足月儿的蛋白质：热量＝\~∶100kcal，早产儿蛋白质：热量＝
\~∶100kcal。
5. 脂肪一般为5\~7g/(kg·d)，占总能量40%\~50%。
6. 碳水化合物为10\~14g/(kg·d)，占总能量的40%\~50%。
以上信息仅供参考，具体能量需求可能会根据早产儿的体重、健康状况和生长速度而有所不同。
对于早产儿，应遵循儿科医生或营养师的建议，以确保他们获得适当的营养。
中国婴儿营养标准表
中国婴儿营养标准表：
1.体重：
男婴体重达到2.9-3.8千克，女婴体重达到2.8-3.6千克，表示营养状况良好；
男婴体重达到3.4-4.5千克，女婴体重达到3.3-4.5千克，表示营养状况中等；
男婴体重达到4.2-5.3千克，女婴体重达到4.0-5.0千克，表示营养状况轻度营养不良；
男婴体重达到4.9-6.0千克，女婴体重达到4.7-5.7千克，表示营养状况中度营养不良。
1.身高：
•男婴身高达到50-66厘米，女婴身高达到50-65厘米，表示营养状况良好；•男婴身高达到63-78厘米，女婴身高达到62-77厘米，表示营养状况中等；•男婴身高达到72-87厘米，女婴身高达到70-86厘米，表示营养状况轻度营养不良；
•男婴身高达到82-97厘米，女婴身高达到80-95厘米，表示营养状况中度营养不良。
1.头围：
•男婴头围达到38-44厘米，女婴头围达到37-43厘米，表示营养状况良好；•男婴头围达到44-50厘米，女婴头围达到43-49厘米，表示营养状况中等；•男婴头围达到51-57厘米，女婴头围达到50-56厘米，表示营养状况轻度营养不良；
•男婴头围达到59-65厘米，女婴头围达到58-64厘米，表示营养状况中度营养不良。
早产儿营养管理
√坏死性小肠结肠炎（NEC） √迟发性败血症 √支气管肺发育不良（BPD） √增加神经系统预后差的机率（脑瘫、MDI<70、神经发育损伤）
营养摄入过多，体重增长过快 对早产儿远期健康产生不利影响
早产儿体重增长过多过快反而对远期健康产生不利影响，例如增加成人期高血压、心血管疾病、2型糖尿病等患病风险
其他
＜28周
59. 8
18.2
5.6
17.4
19.8
13.6
12.7
6.2
9.4
28周-
68.1
19.0
7.1
13.1
22.1
14.9
12.1
10.9
9.9
32-36周
49.6
18.7
2.8
11.0
23.6
10.4
10.0
8.8
6.1
P
＜0.001
＜0.001
＜0.794
＜0.001
＜0.001
＜0.001
喂养的注意事项
无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者应尽早开奶。 出生体重>1000g者于生后12小时内开始喂养。 有严重围产窒息（阿氏评分5分钟<4分）、脐动脉插管、出生体重<1000g可适当延迟至24-48小时开奶。
2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南推荐
推荐意见
达到完全肠道喂养(~150–180 mL/kg/d)时间
强烈推荐： 低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养 不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养 能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮 低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月
早产、小于胎龄儿喂养指导
早产/小于胎龄儿喂养指导(一) 早产儿喂养为了更好地实施个性化喂养指导, 需要对早产儿的营养风险进行评估。
按照胎龄和出生体重, 可将其分为高危早产儿、中危早产儿和低危早产儿。
高危早产儿:胎龄<32周, 出生体重<1 500g;中危早产儿:32～34周, 体重1 500～2 000g;低危早产儿:>34周, 体重>2 000g。
1.喂养乳类选择(1) 母乳母乳对早产儿具有特殊的生物学作用, 出院后母乳为首选的喂养方式, 并至少应持续至6月龄以上。
(2) 母乳强化剂对胎龄<34周、出生体重<2 000g 的早产儿, 采用母乳强化剂(HMF) 加入人乳中, 强化蛋白质、能量、矿物质和维生素。
(3) 早产儿配方奶粉早产儿配方奶粉(PF) 适用于胎龄<34周、出生体重<2 000g的早产儿在住院期间应用。
(4) 早产儿过渡配方奶粉早产儿过渡配方奶粉(PTF) 对于>34周的早产儿或出院后早产儿, 无母乳或母乳不足者可选择该配方, 或称早产儿出院后配方奶粉(PDF) 。
(5) 其他特殊配方如去乳糖配方、水解蛋白配方、氨基酸配方粉等, 特殊情况需在医生指导下应用。
2.个性化喂养方案1) 乳类喂养根据早产儿营养风险等级、母乳量的多少, 选择不同的喂养方案。
母乳充足者, 直接哺乳或强化喂养。
强化喂养指以HMF强化母乳, 用早产儿配方和早产儿过渡配方进行喂养, 主要对象是高危早产儿和中危早产儿。
一般中危早产儿强化到矫正月龄3个月, 高危早产儿强化到矫正月龄6个月甚至1岁。
母乳不足时, 推荐采用补授法。
具体如下:(1) 低危早产儿①母乳喂养:母乳充足者, 出院后应该鼓励妈妈直接哺乳, 按需喂养, 妈妈应该饮食均衡, 同时给予泌乳支持, 尽量满足孩子的需要直到1岁以上;②配方奶喂养:应用普通婴儿配方(67kcal/100mL) , 如生长缓慢(<25g·kg-1·d-1) 或奶量摄入<150mL·kg-1·d-1, 可适当采用部分早产儿过渡配方, 直至生长满意。
中国新生儿营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南中国新生儿营养支持临床应用指南推荐意见强度分级：指南参考美国肠内肠外营养学会2000年指南，依据证等级强度，将推荐意见分为A、B、C三个等级（表1）。
第一部分：肠内营养支持肠内营养是指通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养。
推荐摄入量如下：1.1 能量经肠道喂养达到每天105~130kcal/kg，大部分新生儿体重增长良好。
部分早产儿需提高能量供应量（约每天150kcal/kg）才能达到理想体重增长速度。
（B）1.2 蛋白质足月儿每天2~3g/kg，早产儿每天3~4g/kg。
蛋白质：热量=1g：35~43 kcal（2.8~3.1g：110~120 kcal）。
（B）1.3 脂肪每天5~7g/kg，占总能量的40%~50%。
（B）1.4 碳水化合物每天10~14g/kg，占总热量的40%~50%。
（B）喂养方式如下：2.1 母乳喂养尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿。
（A）禁忌症包括：母亲患有活动性传染病如结核病、肝炎等；母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者；乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）；母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁内含放射活性物质）；母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，或对婴儿有影响的药物治疗（直至完全清除之前）；母亲正在吸毒、酗酒；怀疑或明确诊断为遗传代谢病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。
（B）2.2 人工喂养2.2.1 奶瓶喂养适用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。
（B）2.2.2 管饲喂养适应证包括：＜32周早产儿；吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者；因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者；作为奶瓶喂养不足的补充。
管饲喂养方式包括鼻饲管喂养和间歇输注法。
鼻饲管喂养是管饲喂养的首选方法。
喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管。
推荐的输注法如下：a 推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。
5-早产儿营养-王丹华.
早产儿配方奶
蛋白含量高，乳清蛋白占60～70％。 中链脂肪酸占40%，亚油酸和亚麻酸的含量 和比例适宜 。 40～50%乳糖和50～60％多聚葡萄糖，供给 所需要热量，而不增加血渗透压。 添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等矿 物质，以满足其快速生长的需要。 维生素和微量元素的强化。
0.021
实验组合并症发生情况
发生时间 喂养不耐受 （n=21）
19 2
NEC （n=2）
1 1
败血症 （n=2）
2
加HMF前 加HMF后
发生于加HMF 后第几天
第 5天 第18天
第10天
两组喂养不耐受发生情况
实验组
(N=62) 发生日龄 3（2,8）
对照组
(N=63) 3（2,10）
P值
0.586
母乳中营养性因子的作用
加快胃排空，减少胃潴留 减少腹胀，提高加奶速度
降低肠道通透性，减少NEC
母乳—胃肠功能成熟的促进因子
母乳中的抗感染因子
细胞 (巨噬细胞， T、B 淋巴细胞) 乳铁蛋白 溶菌酶 低聚糖 脂肪酸，单甘油酯类 分泌型IgA CD14
母乳中低聚糖的作用
母乳喂养减少NEC，降低死亡率
研究单位：NICHD新生儿协作网
研究对象：BW<1000克早产儿1272例
观察指标：1.记录生后14天内母乳摄入量 2.14天后NEC发生和死亡率
无NEC存活1099例，NEC或死亡173例
Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62
发生≥2 例数
持续天数
1
1（1,3）
12
4（2,9）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
早产儿营养概况：我国每年出生约100万早产儿。
早产儿是需要我们特别关注的VIP。
中国城市早产儿发生率2002：7.7%、2005：7.8%、-VLBW:8%、-ELBW:1%科学的营养管理是提高早产儿存活率、保证生命的关键环节之一。
充足均衡的营养是保证早产儿健康成长的物质基础。
早产儿的理想生长要兼顾“质”和“量”。
质：生长速率（体重）、量：体成分和功能。
蛋白/能量比（P/E），推荐的早产儿适宜能量110-135kcal/kg.d，当P/E适宜（3.2-4.1g/100kcal），摄入能量＞100kcal/kg.d时，可使体质成分接近宫内参照值。
蛋白质摄入3.5-4.5g/kg.d ，体重增长速率与蛋白质成线性关系。
蛋白质摄入＜ 3.2g/kg.d，而摄入能量很高，仍能保持宫内生长速率，但体脂含量百分比大大高于胎儿比例。
2010年指南推荐蛋白质推荐量：＜1000g者4.0-4.5g/kg.d，体重在1000-1800g 者3.5-4.0g/kg.d，在出院前适当递减。
美国儿科学会AAP,2009推荐：应给予充足和均衡的营养素使早产儿的生长速率和体重增长的成分接近相同胎龄的正常胎儿。
欧洲儿科胃肠、肝病和营养学会ESPGAN,2010.推荐：为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿宫内的生长和与之相符的满意的功能状态。
早产儿理想生长的标准=正常胎儿在宫内的生长速率•23-27周21g/kg.d(15g/d)•35-37周12g/kg.d(33g/d)•平均16g/kg.d(25g/d)在发育的关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终身的影响。
从广义的角度讲，“关键期”应当指从胎儿一直到出生后前几年内，尤其是生后第一年。
早产儿宫外生长发育迟缓（EUGR）定义：新生儿出院时生长发育计量指标小于等于相应宫内生长速率期望值的第10百分位。
国内外早产儿EUGR发生率比较结果显示：中国早产儿EUGR发生率较高。
（中华儿科杂志，2009.）神经认知障碍超低出生体重儿多中心队列研究，按住院期间体重增长速率分4组，有495例随访至18-22个月，对其生长参数、神经运动发育、心理智力水平进行测试与评价。
研究表明90％的出生体重低于600 g的早产儿存在神经发育异常。
随早期生长速率的递增，脑瘫、运动和智力发育指数＜70分、神经系统异常、EUGR发生率等显著降低但近年一些队列研究也发现，在生后给予积极强化营养、在住院期间和出院后生长迅速的低出生体重儿：有较好的神经运动发育和骨骼健康。
但将来发生胰岛素抵抗和心血管病的风险有所增加。
体重增长过快-损害心血管健康。
英国-平行对照研究。
216例早产儿随访至13-16岁。
取血检查CRP、LDL、HDL、poB、apoA-1、胰岛素原、测定血压、多普勒超声。
但荷兰-早产儿队列（至18岁）研究认为降低心血管疾病的风险不在于控制婴儿期的追赶性生长，而是应注意青春期前后的因素。
宫外生长发育迟缓主要原因：蛋白摄入不足。
循证医学推荐的静脉营养策略：1）液体量：第1天为60～80 ml／(kg·d)，渐加至120～150 ml／(kg·d)，可在1～2周内恢复至出生体重。
能量：50 kcal／(kg·d) 可满足日常消耗，但不能满足生长需要。
目标是120 kcal／(kg·d) 。
2）蛋白质：最佳摄人量3．5 g／(kg·d)，第1天自半量开始碳水化合物：自第1天开始，6～10 g／(kg·d)可以保持血糖水平在2．6～10 mmol／L。
当葡萄糖摄人量减少至6 g／(kg·d)，而血糖仍持续高于15 mmol／L并且伴有糖尿和渗透性利尿时需用胰岛素。
3）脂肪：第1天自1 g／(kg·d)开始，与氨基酸同时使用，逐步增加至2～3 g／(kg·d)。
脂肪乳剂通过注射泵连续输注。
输注器和线路都需要避光。
4）矿物质：钠：3～5 mmol／kg·d ；氯：3～5 mmol／(kg·d)；钾：1～2 mmol／(kg·d)；钙：1．5～2．2 mmol／kg·d ；磷；1．5～2．2 mmol／kg·d ；镁：0．3～O．4 mmol ／(kg·d)。
5）微量元素：维生素：脂溶性维生素推荐加入脂肪乳中以减少给药过程中与管道粘连和光降解作用造成的丢失。
肠外营养静脉途径分为：周围静脉、中心静脉、经外周中心静脉（PICC）VLBW的营养支持早期肠内营养（营养性喂养）指征：1.临床上呼吸循环功能稳定2.无出生窒息3.不需要血管活性药物维持循环4.无先天性消化道畸形VLBW的喂养原则1.食物是肠道成熟的促进因素2.禁食会延缓肠道的成熟3.胃潴留是肠道不成熟的表现4.黄色胃潴留较常见5.胎粪排除延迟会导致持续大量胃潴留6.尽早达到全胃肠喂养可减少败血症的发生肠内营养制剂：母乳、早产儿配方奶、其他特殊配方。
母乳：母乳是VLBW最安全的食物，比配方乳更有效促进肠道成熟，比配方乳安全。
近期益处：降低院感、NEC、ROP的患病率。
远期益处：促进早产儿神经运动的发育和减少代谢综合症的发生。
这些益处影响早产儿的健康和远期预后是如何配方奶不能替代的。
早期肠内营养营养性喂养已成为共识大力推广母乳喂养。
VLBW的后期肠内营养目的：达到或超过宫内生长问题：喂养中的蛋白含量过低关键：强化母乳后期母乳喂养：益处：减少NEC的发生、抗感染作用、抗炎作用、益生元效用。
早产儿母乳喂养主要问题：营养素含量低。
对于出生体重＜1800-2000g或有营养不良高危因素的早产儿纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢。
母乳内钙磷含量较低，会造成骨发育不良和代谢性骨病的危险；AAP和ESPGAN推荐母乳喂养的早产儿使用母乳强化剂。
强化母乳：目的：增加蛋白、矿物质和维生素的同时仅增加少量能量。
方法：添加强化剂添加时间：当极低出生体重儿耐受80-100ml/kg.d的母乳喂养后在5-7天内逐渐加至足量（热卡约80-85kcal/dl）。
早产儿配方奶适用于出生体重＜2000g的早产儿，早产儿配方奶保留母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配置的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收。
早产儿出院后面临的问题：生长发育低于正常、生长障碍、神经精神发育受限、骨矿物质含量低。
早产儿出院后营养：近年来，国际权威学术组织（AAP/ESPGAN）强调早产儿出院后继续强化营养的重要性，目的是帮助早产儿达到理想的营养状态，满足其早产儿正常生长和追赶性生长方面的需求。
出院后强化营养的对象：极（超）低出生体重儿有宫内外发育迟缓的表现，出生后疾病危重、并发症多，出生体重＜2000g而住院期间纯母乳喂养，完全肠外营养＞4周，出院前体重增长不满意（＜15g/kg.d）。
早产儿出院后营养时间：出院后到矫正年龄2-3岁追赶生长出院后营养来源：母乳（强化或未强化）、早产儿配方奶、特殊的出院后配方奶、足月儿奶粉。
循证医学推荐的肠内营养策略：早产儿首选母乳喂养。
储存：室温下初乳24 h，成熟乳6 h；超过这个时间需要3～4℃冷藏；超过5 d需要冷冻。
母乳增强剂：适用胎龄小于31周和(或)BW＜1500 g的早产儿；当母乳喂养量达到100 ml／(kg·d)时开始使用。
每日摄入180 ml／kg的强化母乳(母乳+增强剂)能满足生长需要。
配方乳：适于不能母乳喂养者，喂养浓度：60 kcal／100 ml，渐增至80 kcal／100 ml，胃管喂养，首选问断经胃内管饲法。
开始剂量：通常BW<1000 g者Q1h给1 ml、BW1000～1500 g者Q2 h给2 ml、BW1500～2000 g者Q3 h给3 ml；BW>2000 g者Q4 h给4 m1；伴有严重呼吸窘迫时，可减量并增加喂养次数；喂养不耐受时减量喂养。
微量喂养应在出生后尽早开始。
喂养加量：每天增加10～30 ml／kg是安全的。
非营养性吸吮是有益的。
完全经肠道喂养后开始补充多种维生素。
不使用促红细胞生成素的情况下，一般在体重达到出生时的2倍(通常是2个月)时补充铁。
中链甘油三酯用于生长速度偏慢的早产儿。
目前观点：健康足月儿营养推荐摄入量不能用于所有早产儿出院后应对特殊早产儿进行个体化营养支持两个体重标准：在恢复至出生体重之后, 体重增长20 ~ 30 g/ d。
≤1500 g 的早产儿应15~ 20 g/ ( kg.d) , 身长增长0.8~1 cm/ 周，头围增长0.5~ 0.8 cm/ 周。
三个年龄阶段结论：不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。
由于早产儿的自身特点，在不同的生理阶段对各种营养素的需求不同，在制定早产儿的营养方案时，应针对每个孩子、每个阶段的不同特点来进行调整和规划早产儿营养状况的评估生长评价指标：体重、身长、头围参照早产胎儿在宫内的生长速率：体重增长15g/kg.d，身长增长1cm/w，头围增长0.5-1cm/w.出院后2岁内，应将其月（年）龄经过校正后，再与足月儿的生长标准进行比较。
生化指标：非蛋白氮、碱性磷酸酶、钙、磷前白蛋白。
住院期间Q1-2W复查，出院后Q1-2M复查。
早产儿代谢性骨病：1.原因：因钙磷储备不足，骨矿物质减少。
影响骨生长和矿化，短期内可引起过度依赖机械通气及骨折，长期可能导致身材矮小。
2.诊断：包括临床表现、影像学检查、生化指标、骨矿物质含量测定等。
3.代谢性骨病-危险因素：早产、性别（男）、胎龄、出生体重、喂养方式：延迟开奶、喂养受限、肠外营养时间长、应用非强化母乳。
药物：类固醇激素、速尿、苯妥因、苯巴比妥、镇静剂、肌松剂。
其他：维生素D缺乏4.代谢性骨病-预防：建立早期合理喂养矿物质推荐摄入量：钙：100-160mg/kg.d；磷：60-90mg/kg.d物理刺激：可提高骨矿物质含量、骨长度、骨面积补充维生素D。
早产儿贫血-病因：生理因素病理因素医源性失血：如早产儿1500g，总血容量约150ml，抽血量达7.5-15ml，失血量即达5-10% 早产儿贫血-防治EPO：750u/kg/w，分3次皮下注射，疗程4-6周生后2周开始补充元素铁2-4mg/kg.d，直到校正年龄1岁。
在EPO使用期间，元素铁4-5mg/kg.d，同时补充叶酸、维生素B12、维生素E。
早产儿营养支持的目标：满足生长发育的需求，促进各组织器官的成熟，预防营养缺乏和过剩，保证神经系统的发育，有利于远期健康。