神经内科专科疾病分级护理标准

专

科

疾

病

分

级

护

理

标

准

神经内科2015年6月第3次修订

第一章中华人民共和国卫生行业标准护理分级（2014）第二章科室专科疾病分级护理标准

第一节缺血性脑血管疾病分级护理标准

（脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足）第二节出血性脑血管疾病分级护理标准

（脑出血/蛛网膜下腔出血）

第三节中枢神经系统感染性疾病分级护理标准

（病毒性脑炎/化脓性脑膜炎）第四节面神经炎/亨特氏综合征分级护理标准

第五节癫痫分级护理标准

第六节重症肌无力分级护理标准

第七节格林-巴利分级护理标准

第八节帕金森氏症/小舞蹈病分级护理标准

第一节缺血性脑血管疾病分级护理标准

(脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足)

【特级护理】

一、分级依据

1. 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者

2. 病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。

二、观察要点

1. 严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。

2. 观察有无呼吸困难。

3. 观察瞳孔变化情况及意识状态。

4. 观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。

5. 观察各种管路的引流情况。

三、护理措施

1.24小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。

2. 每15分钟~30分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可

能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。

3. 严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。

4. 患者若收缩压高于160mmHg低于100 mmHg应立即报告医生给予处理。

5. 患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。

6. 高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。

7. 做好基础护理和生活护理

(1 )晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。

(2 )晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。

(3)协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。

(4)保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理，放逆流尿袋7天更换一次，及时准确记录尿液情况。

(5)患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。

8. 备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。

9•保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。

10. 做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。

11. 不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲

食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即

查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。

12. 有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时,

应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖

反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。

13. 使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。

14. 护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。

四、记录要点

1. 书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时

2. 记录内容：

(1)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律

(2)意识、瞳孔(意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射) 、压眶反射。

(3)皮肤情况(皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况) 、采取保护皮肤措施(翻身、叩背、气垫床等)

(4)吸氧情况、氧流量

(5)特殊用药的剂量、速度、余液量。(非常规静点、

静注类药品)

(6)患者病情发生的变化(注意病情加重患者)

(7)记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。

(8)监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，女口：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。无高热患者，按日4次温时间记录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温后体温。

3. 特级护理患者/抢救记录单书写要求（包括以上一、二项内容），有病情变化时随时记录病情变化。所有输液的更换都应记录在内，更换输液时：记录输液药物名称、剂量、

时间、用法，输入完成液体量。排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及时记录量、描述颜色、性状。白班与夜班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记录出入量（单蓝线）。夜班与白班交接班时记录余液种类、量。需计算并记录总出量和总入量，并记录入体温单内。（出量包括：尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。入量包括：

液体量，进食量）夜班书写总结，总结内容模板如下：患者，张一，男，54岁，因左侧

肢体活动不灵两天于2015-6-12来我院就诊，门诊以“脑梗塞”收入我科，入院后给予改善循环，营养神经等对症治疗。于2015-6-13患者出现意识障碍，双侧瞳孔等大同圆，直

径约为3mm对光反射迟钝、压眶反射迟钝。遵医嘱给予重症护理，给予多功能监护，心电监护示窦性心律，心率波动在68-78次/分之间，呼吸波动在12—16次/分之间，血压

波动在188/95 —195/100Mm Hg之间，血氧饱和度波动在92-96%之间。持续低流量吸氧。间断吸痰，吸出痰液为黄色粘稠痰液。口咽通气，固定良好。留置胃管一枚，长度约55

厘米，管路固定良好、通畅。留置尿管1枚，尿管通畅，固定良好，引流出尿液呈浅黄色。左上肢留置针1枚，固定良好，输液通畅。右下肢留置针1枚，固定良好，输液通畅。患者皮肤完整无破损，给予翻身床治疗，请随时注意病情变化。（双红线）

【一级护理】

一、分级依据

1 •病情不稳定，随时可能发生病情变化的患者。

2•意识障碍，躯体运动、感觉功能障碍的病人。

3•年老体弱，需卧床休息，自理能力重度依赖的患者。

4. 智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。