临床路径业务知识

一、临床路径的背景介绍
1.
临床路径是源于一种工业界在生产过程中的用语——“路径”（美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出的网络图判定计划的一种管理技术）。临床路径的概念最早起源于19世纪70年代早期，Shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有益的，可促进服务的完整性,还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具”。20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs—PPS）”，用于老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）方案的住院医疗费的支付。即：同一种诊断相关分类（DRGs）病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs—PPS的标准时，医院才能盈利。在这样的背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（THE NEW ENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC）的护士Karen Zander第一个运用临床路径，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。新英格兰医学中心是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻质量保证法以及持续质量改进法（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径。
该原则为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全提供了参照，包括了临床路径的组织管理、开发与制订、实施、评价与改进
2009年
12月8日
卫生部发布《临床路径试点管理工作方案》
http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/200912/44858.htm
2003年以来实施30个病种以上医院分布情况:
5)临床路径应用评价
相对于国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段，国内的应用只能算起步阶段。1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等一些城市的大医院相继引入这一新的管理模式，并开展了部分研究和临床路径试点工作。北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩4种疾病做了临床路径，实施临床路径的病例，与全院平均水平相比,其平均住院日、住院费用大幅度下降,最高下降幅度达到58.31%。四川大学华西医院对实施膝关节镜术和人工关节置换术的患者应用临床路径管理；中南大学湘雅医院对室间隔缺损修补术、胃癌和结肠癌病人实施临床路径；湖南省儿童医院以小儿外科的房室间隔缺损、尿道下裂、先天性巨结肠及阑尾炎进入临床路径管理，在鞘状突高位结扎术患儿也应用临床路径，解放军总医院在骨科引入理论与方法,实现对住院诊疗过程的实时控制，均使病人住院时间、待床时间、术后恢复时间及总住院时间缩短，降低了住院费用，提高了健康教育效果，促进了病人康复，服务品质和患者满意度明显提高。第三军医大学西南医院对剖宫产、部分腰椎间盘突出手术病人应用临床路径，并探讨了确定多术式单病种实施范围和住院时间的方法；北京大学第三医院在心内科进行临床路径试验，并制定出中国内地第一批记录临床路径的表格病历。解放军第九四医院运用临床路径形式对慢性病人进行自我管理,操作简便，指导性强。济宁医学院附属医院对128种病例实施了临床路径管理，病人的住院时间、医疗费用都有明显降低。葛建云等人对冠状动脉造影术患者实行了临床路径管理，平均住院天数减少了5天，平均费用下降了20％，患者满意度也有所提高。
2009年
4月7日Hale Waihona Puke Baidu
国务院印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）
http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm
方案中提出推进公立医院改革，重点提出改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。提出规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为
另外，制定和实施临床路径的管理不规范。我国临床路径在制定和实施过程中不同专业整合不足，有的只是医疗“临床路径”与护理“临床路径”的整合，表现是：40.1%的医院实行的是以临床为基础的诊疗路径，24.1%的医院实行的是护理方面的路径，35.8%的医院两种路径同时实行。
表二：进入临床路径的病种数量
病种数量
国外对临床路径的应用与评价研究也比较多，下面从几个评价的方面来简单介绍。从病人满意度来看， Lawson等人在文章中明确提出使用临床路径可提高病人的满意度，发现对剖宫产病人使用路径管理可使病人对医护结果的满意度增加，病人期望更多的参与医护活动，而且使用临床路径还能提高医护人员的工作满意度。也有人持相反的观点，Leibmann等认为,路径组和非路径组病人的满意度并没有差异，术后并发症发生数的差异也并不明显。DeLuc也报道路径组和对照组的医护结果满意度差异甚微。从平均住院日来看，文献回顾显示临床路径能极大的降低患者的平均住院时间。Yarmo等报道对同一年龄组的病人使用临床路径，使得全髋骨替代和膝关节替代病人的平均住院日减少了1.45天。在Wammack和Mabrey研究中,使用临床路径后,膝关节替代病人的平均住院日减低57%，髋关节替代病人的平均住院日减低46%。Weingarten等的研究表明使用路径指南能有效和安全的降低胸部疼痛病人的平均住院日，肺炎路径和心脏移植路径对平均住院日的缩短也有报道。前列腺切除临床路径病人的平均住院日能缩短2-3天。对用扁桃体切除术和增殖腺切除术病人使用临床路径后,平均住院日有明显的减少。从对医疗费用的影响来看，使用临床路径能降低医护成本。由于住院日的缩短使得医院的成本减少，通过减少检验(检验科和放射科)，也降低了成本。因为所有医护人员使用同样的路径并清楚已经进行过的检验，从而避免了不必要的检验，降低了医疗费用。Painter等分析了腹主动脉瘤修复术路径对病人临床和费用的影响，结果显示，42例病人样本中每个病例的住院花费比路径使用前减低了33%。非临床路径组比路径组病人多耗费了5倍的资源。Yaksic等的研究发现,使用临床路径2年时间中,呼吸机慢性疾病病人平均费用有明显降低。Wammack和Mabrey的研究显示，膝关节替代病人的医疗费用降低11%，髋关节替代病人医疗费用降低38%，并发症也显著降低。
2.
目前，国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。美国已有60%以上的医疗机构相继采用临床路径方法。英国，澳大利亚、日本、新加坡等国家的应用也逐渐增加。1996年新加坡樟宜综合医院首先在新加坡开展临床路径，到2000年已应用近30个病种。日本自1995年从美国引进该模式后，已被许多医院采纳应用。考虑到疾病的复杂性，有些国家和医院允许有25%的病例不进入路径。目前选入临床路径的病种已经不再局限于外科手术病种和常见病，而从急性病向慢性病，从外科向内科，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。
3)实施临床路径病种和路径分析
这162家医院中，实施临床路径的病种数量在10个以下的有134家医院，占82.7%，介于11-100之间的有24家医院，占14.9%，100个以上的有4家医院，占2.4%。其中，实施病种数量在1-5个之间的医院有125家，占77.2%，在11-50之间的有20家医院，占12.5%。
方案提出利用2年左右的时间，通过在50家医院开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。
二、卫生部临床路径推进路线表
时间
事件
核心内容
2009年
4月6日
中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》简称”新医改”
http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm
新医改方案明确提出着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成。其中推进公立医院改革试点是重点之一，要求大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，明显缩短病人等候时间，实现同级医疗机构检查结果互认，努力让群众看好病。
2009年
7月23日
国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知
http://www.gov.cn/zwgk/2009-07/23/content_1372946.htm
通知中要求推进公立医院改革,推行电子医疗档案和常见病临床路径,由卫生部负责拟定全国统一的医院电子病历标准和规范以及100种常见疾病临床路径，在50家医院开展试点。
2009年8月18日
卫生部成立临床路径技术审核专家委员会
http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3578/200908/42493.htm
10位中国工程院及科学院院士
22个临床专家组
1个综合组
护理专家组
2009年9月25日
表一：不同医院临床路径实施的区域分布情况
区域
医院数量
百分率（%）
华北
6
18.2
东北
1
3.0
华东
15
45.5
华中
8
24.2
西南
2
6.1
华南
1
3.0
总计
33
100.0
2)实施临床路径的医院级别与隶属关系
全国实施临床路径的162家医院中：三级医院112家，占69.6%，二级医院48家，占29.8%，一级医院1家，占0.6%；162家医院中，部属医院12家，占7.7%，省属医院57家，占35.4%，市属医院73家，占45.1%，县属医院12家，占7.7%，162家医院中省市级的医院数量占80.5%，比例最大，部属与县属的医院占15.4%，比例较小。
医院数量
百分率（%）
1-5
6-10
11-50
51-100
101-150
151-190
合计
125
9
20
4
2
2
162
77.2
5.5
12.5
2.4
1.2
1.2
100
4)临床路径实施的持续时间的分析
1998-2009年间，临床路径实施持续时间在5年以下（包括5年）的占92.8%，5年以上的占7.2%，1年以下（包括1年）的占55.4%，10年以上的占0.7%，这162家医院临床路径的平均持续时间为2.02年
方案确定在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作,包括12个省、自治区、直辖市，遗憾的是重庆不在其中
卫生部办公厅关于增设卫生部临床路径技术审核专家委员会护理专业组的通知
http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s7655/200909/42962.htm
李秀华等9人
2009年10月16日
卫生部印发《临床路径管理指导原则(试行)》http://www.gov.cn/gzdt/2009-10/16/content_1441548.htm
3.
1)临床路径应用范围
据不完全统计，至2009年我国大约有162家医院实施临床路径，占全国医院总数的0.82%，占全国公立医院总数的1.01%。这些医院分布在我国（除港澳台、内蒙古、西藏、海南、青海和贵州），其它省市都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到83.87%，未实施的占到16.13%。从地域分布上来看，华东地区实施临床路径的医院数量最多，占162家医院的37.7%，华中、华北、华南三区实施临床路径的医院数量分别占17.9%、14.8%和13.0%，四区共占83.4%。东北、西南和西北分别占7.4%、4.9%和4.3%，共占16.6%。（见表一）其中162家医院中山东、江苏、广东三省的医院均占10.5%（共占31.5%）,其次北京、浙江、湖南、河南的医院分别占5.6%、6.2%、6.2%和6.8%（共占24.8%），其余各省实施临床路径的医院所占比例就很小了，均在5.0%以下。