异常分娩2
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异常分娩的识别及处理
华中科技大学同济医学院协和医院 邹丽
一.定义
? 分娩是产力，产道， 胎儿及精神因素四 个因素相互适应的 过程。其中任何一 种因素异常均可引 起产程进展迟缓或 停滞，称为异常分 娩或难产。均可造 成母儿的严重后果。
二.分娩三因素的关系
（一）产力异常
一 、子宫收缩乏力
原因：头盆不称，子宫因素，精神
因素，内分泌因素，药物影 响，其他。
临床表现： （原发性，继发性）
观察宫缩情况 :
(1)观察宫缩的方法 :触诊法,至少 三次(持续时间 ,间歇时间 ,强度 )
(2)宫缩的特点 : (3)有效宫缩的判断 :先露下降,宫
颈管逐渐消失 ,宫口逐渐开大
2、产程曲线异常：
潜伏期延长（超过16小时）， 活跃期延长（超过8小时）， 活跃期停滞（进入活跃期后宫口不扩张达 2 小时以上）， 第二产程延长（初产妇超过 2 小时， 经 产妇超过1小时）， 第二产程停滞（第二产程达1小时胎头下降 无进展）， 胎头下降延缓（活跃晚期至宫口扩张910cm 胎头下降速度每小时少于1cm ）， 胎头下降停滞（胎头停留在原处不下降达 1 小时以上)， 滞产总产程超过24小时为。
3 、腹部检查：形态、宫高、腹围。 胎位。估计头盆关系（跨耻征检查）
4、骨盆测量：
①外测量：骶耻外径、坐骨结节间 径、耻骨弓角度、后矢状径。
②内测量（外测量异常时需要）： 对角径（入口）、坐骨棘间径、坐 骨切迹宽度（中骨盆）、骶骨前弯 度。
对母儿的影响 ：
1、母体：入口狭窄影响胎头衔接。 中骨盆狭窄影响胎头内旋转，导致 持续性枕横位、枕后位，增加产瘘 发生。严重的梗阻性难产处理不及 时可致子宫破裂危及生命。
3 、均小骨盆：(generally contracted pelvis) 入口、中骨盆、出口平面均小 于正常值2cm以上。
4 、畸形骨盆
临床表现：
? 1 入口平面狭窄
? （1）胎头衔接受阻。
? （2）临产后如为临界骨盆可致 胎头不均倾入盆或胎头入盆迟致 胎膜早破、继发宫缩乏力。绝对 性狭窄者胎头不入盆致梗阻性难 产。
பைடு நூலகம்
2、胎儿：头盆不称易致胎膜早破、 脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎儿死 亡。产程延长胎头受压、缺血缺 氧导致颅内出血。产道狭窄导致 手术机会增加、易发生新生儿产 伤及感染。
处理：
根据狭窄的类型和程度、胎儿、产 力、产程进展、破膜与否、结合年 龄、产次、既往分娩综合判断。
入口狭窄：
①明显头盆不称（绝对性头盆 不称即骶耻外径小与 16cm、入口前 后径小于 8.0cm ）足月活胎不能入 盆，应剖宫产。
2、中骨盆狭窄
（1）胎头能正常衔接但因内旋转 受阻致枕横位、枕后位、继发宫缩 乏力，活跃后期及第二产程延长或 停滞。 （2）胎头中骨盆受阻影响胎儿甚 至子宫破裂。
3、出口狭窄 第二产程停滞、继发宫缩乏力
诊断：
1 、病史：佝偻病、外伤、难产史。
2、一般检查：身材、身高小于 145cm应警惕均小骨盆 ，悬垂腹。
第二产程
（1）加强宫缩 （2）接产、助产。 （3）剖宫产。
第三产程
加强宫缩防止产后出血、预 防感染。
(二)产道
? 骨产道 ? 软产道
分 类：
? 1、入口平面狭窄：
? 骶耻外径﹤18cm（18-20）， ? 入口前后径﹤10cm（11）， ? 对角径﹤11.5cm （12.5-13）。
? 临界性狭窄（Ⅰ级）：绝大多数可
自然分娩， 相对性狭窄（Ⅱ级）需试产再决定 是否可阴道分娩， 绝对性狭窄（Ⅲ级）：必须剖腹产。 从形态上又分为单纯扁平骨盆及佝 偻病性扁平骨盆。
2 、中骨盆及骨盆出口平面狭窄：
从形态上又分为漏斗骨盆（ funnel shaped pelvis ）及横径狭窄骨盆 (transversely contracted pelvis) 。
② 轻度头盆不称（相对性头盆 不称即骶耻外径 16.5-17.5cm 、入 口前后径8.5-9.5cm ）足月胎儿体 重小于3000克，应试产（正规宫 缩、宫口开大 3-4cm、已破膜为开 始，2-4小时、观察胎头入盆情 况）。失败则剖宫产。
3、中骨盆及出口狭窄：
中骨盆狭窄： 如宫口开全、双顶径达到 或已过坐骨棘可阴道助产。双顶径不达 坐骨棘或有胎儿 迫应剖宫产。
对母儿影响
1、产妇：产程延长、疲劳、肠胀气、脱 水、酸中毒、排尿困难，产瘘，产后出 血，感染。 2、胎儿：胎儿窘迫，手术产机会增加。 处理：不同类型的宫缩乏力治疗措施不 同
处理
第一产程 （1）一般处理：补充营养、纠酸、 灌肠、导尿、安定。 （2）加强宫缩：人工破膜、安定、 催产素、前列腺素、针刺穴位。 （3）剖宫产
临产前胎头未入盆 (跨耻征阳性或胎位异
常多变 )
入口前后径 <8.5cm
b. 处理 :试产 2-4h
入盆 ---- 继续试产
破膜后1-2h 跨耻征阳性 ----C.S.
c.跨耻征------ 估计头盆关系
(2)中骨盆狭窄
a.表现:坐骨棘间径 <9 cm,坐骨切迹容 <2指,前后 径<10 cm
儿头内旋转受阻 ----胎头呈枕横位或枕后位 继发宫缩乏力 b.处理:首先行阴道内诊 ,了解头盆关系 宫口已开全 S:O无明显头盆不称 -----平转胎
出口狭窄： 骨盆出口是产道的最低部位， 不宜试产。出口横径加后矢壮径大与 15cm 多数可经阴道分娩， 13-15cm 需助 产，小与13cm 应剖宫产。
4、均小骨盆：
胎儿不大可试产，胎儿较大应剖宫 产。
5、畸形骨盆：
严重畸形应剖宫产
2.骨盆各平面狭窄的诊断与处理
(1)骨盆入口的狭窄
a.表现:身材矮小 (<150cm), 悬垂腹
头或助产 活跃期或第二产程胎头下降停滞 S:O以上--
---C.S. 儿头水肿 ,变形明显 -----C.S.
(3)出口狭窄
出口横径 <7cm: 后矢状线相加 >15cm,（<3500g）-助产 >3500g----- 手术
3.软产道异常
? 子宫下段 ? 宫颈坚韧,水肿
0.5%Procain50ml+Atropin0.5mg 宫 颈注射 ? 阴道,外阴水肿-----50%MgSO4 热敷 20' Tid
(三)胎儿异常
华中科技大学同济医学院协和医院 邹丽
一.定义
? 分娩是产力，产道， 胎儿及精神因素四 个因素相互适应的 过程。其中任何一 种因素异常均可引 起产程进展迟缓或 停滞，称为异常分 娩或难产。均可造 成母儿的严重后果。
二.分娩三因素的关系
（一）产力异常
一 、子宫收缩乏力
原因：头盆不称，子宫因素，精神
因素，内分泌因素，药物影 响，其他。
临床表现： （原发性，继发性）
观察宫缩情况 :
(1)观察宫缩的方法 :触诊法,至少 三次(持续时间 ,间歇时间 ,强度 )
(2)宫缩的特点 : (3)有效宫缩的判断 :先露下降,宫
颈管逐渐消失 ,宫口逐渐开大
2、产程曲线异常：
潜伏期延长（超过16小时）， 活跃期延长（超过8小时）， 活跃期停滞（进入活跃期后宫口不扩张达 2 小时以上）， 第二产程延长（初产妇超过 2 小时， 经 产妇超过1小时）， 第二产程停滞（第二产程达1小时胎头下降 无进展）， 胎头下降延缓（活跃晚期至宫口扩张910cm 胎头下降速度每小时少于1cm ）， 胎头下降停滞（胎头停留在原处不下降达 1 小时以上)， 滞产总产程超过24小时为。
3 、腹部检查：形态、宫高、腹围。 胎位。估计头盆关系（跨耻征检查）
4、骨盆测量：
①外测量：骶耻外径、坐骨结节间 径、耻骨弓角度、后矢状径。
②内测量（外测量异常时需要）： 对角径（入口）、坐骨棘间径、坐 骨切迹宽度（中骨盆）、骶骨前弯 度。
对母儿的影响 ：
1、母体：入口狭窄影响胎头衔接。 中骨盆狭窄影响胎头内旋转，导致 持续性枕横位、枕后位，增加产瘘 发生。严重的梗阻性难产处理不及 时可致子宫破裂危及生命。
3 、均小骨盆：(generally contracted pelvis) 入口、中骨盆、出口平面均小 于正常值2cm以上。
4 、畸形骨盆
临床表现：
? 1 入口平面狭窄
? （1）胎头衔接受阻。
? （2）临产后如为临界骨盆可致 胎头不均倾入盆或胎头入盆迟致 胎膜早破、继发宫缩乏力。绝对 性狭窄者胎头不入盆致梗阻性难 产。
பைடு நூலகம்
2、胎儿：头盆不称易致胎膜早破、 脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎儿死 亡。产程延长胎头受压、缺血缺 氧导致颅内出血。产道狭窄导致 手术机会增加、易发生新生儿产 伤及感染。
处理：
根据狭窄的类型和程度、胎儿、产 力、产程进展、破膜与否、结合年 龄、产次、既往分娩综合判断。
入口狭窄：
①明显头盆不称（绝对性头盆 不称即骶耻外径小与 16cm、入口前 后径小于 8.0cm ）足月活胎不能入 盆，应剖宫产。
2、中骨盆狭窄
（1）胎头能正常衔接但因内旋转 受阻致枕横位、枕后位、继发宫缩 乏力，活跃后期及第二产程延长或 停滞。 （2）胎头中骨盆受阻影响胎儿甚 至子宫破裂。
3、出口狭窄 第二产程停滞、继发宫缩乏力
诊断：
1 、病史：佝偻病、外伤、难产史。
2、一般检查：身材、身高小于 145cm应警惕均小骨盆 ，悬垂腹。
第二产程
（1）加强宫缩 （2）接产、助产。 （3）剖宫产。
第三产程
加强宫缩防止产后出血、预 防感染。
(二)产道
? 骨产道 ? 软产道
分 类：
? 1、入口平面狭窄：
? 骶耻外径﹤18cm（18-20）， ? 入口前后径﹤10cm（11）， ? 对角径﹤11.5cm （12.5-13）。
? 临界性狭窄（Ⅰ级）：绝大多数可
自然分娩， 相对性狭窄（Ⅱ级）需试产再决定 是否可阴道分娩， 绝对性狭窄（Ⅲ级）：必须剖腹产。 从形态上又分为单纯扁平骨盆及佝 偻病性扁平骨盆。
2 、中骨盆及骨盆出口平面狭窄：
从形态上又分为漏斗骨盆（ funnel shaped pelvis ）及横径狭窄骨盆 (transversely contracted pelvis) 。
② 轻度头盆不称（相对性头盆 不称即骶耻外径 16.5-17.5cm 、入 口前后径8.5-9.5cm ）足月胎儿体 重小于3000克，应试产（正规宫 缩、宫口开大 3-4cm、已破膜为开 始，2-4小时、观察胎头入盆情 况）。失败则剖宫产。
3、中骨盆及出口狭窄：
中骨盆狭窄： 如宫口开全、双顶径达到 或已过坐骨棘可阴道助产。双顶径不达 坐骨棘或有胎儿 迫应剖宫产。
对母儿影响
1、产妇：产程延长、疲劳、肠胀气、脱 水、酸中毒、排尿困难，产瘘，产后出 血，感染。 2、胎儿：胎儿窘迫，手术产机会增加。 处理：不同类型的宫缩乏力治疗措施不 同
处理
第一产程 （1）一般处理：补充营养、纠酸、 灌肠、导尿、安定。 （2）加强宫缩：人工破膜、安定、 催产素、前列腺素、针刺穴位。 （3）剖宫产
临产前胎头未入盆 (跨耻征阳性或胎位异
常多变 )
入口前后径 <8.5cm
b. 处理 :试产 2-4h
入盆 ---- 继续试产
破膜后1-2h 跨耻征阳性 ----C.S.
c.跨耻征------ 估计头盆关系
(2)中骨盆狭窄
a.表现:坐骨棘间径 <9 cm,坐骨切迹容 <2指,前后 径<10 cm
儿头内旋转受阻 ----胎头呈枕横位或枕后位 继发宫缩乏力 b.处理:首先行阴道内诊 ,了解头盆关系 宫口已开全 S:O无明显头盆不称 -----平转胎
出口狭窄： 骨盆出口是产道的最低部位， 不宜试产。出口横径加后矢壮径大与 15cm 多数可经阴道分娩， 13-15cm 需助 产，小与13cm 应剖宫产。
4、均小骨盆：
胎儿不大可试产，胎儿较大应剖宫 产。
5、畸形骨盆：
严重畸形应剖宫产
2.骨盆各平面狭窄的诊断与处理
(1)骨盆入口的狭窄
a.表现:身材矮小 (<150cm), 悬垂腹
头或助产 活跃期或第二产程胎头下降停滞 S:O以上--
---C.S. 儿头水肿 ,变形明显 -----C.S.
(3)出口狭窄
出口横径 <7cm: 后矢状线相加 >15cm,（<3500g）-助产 >3500g----- 手术
3.软产道异常
? 子宫下段 ? 宫颈坚韧,水肿
0.5%Procain50ml+Atropin0.5mg 宫 颈注射 ? 阴道,外阴水肿-----50%MgSO4 热敷 20' Tid
(三)胎儿异常