2.癌痛的药物治疗及不良反应的处理
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疼痛被列入五大生命体征： 呼吸、血压、脉搏、体温、无痛
科学评估疼痛是规范化治疗的关键
疼痛治疗的最终目标
疼痛消失 持续无痛 白天和夜间 休息和运动
生活质量完全恢复正常 有尊严的生存
无痛与尊严是人类享有的权利
药物治疗是疼痛治疗的主要方法
治疗疼痛的药物分类
80%-90%以上的疼痛可以通过药物治 疗得到缓解
止痛药物治疗及 不良反应的处理
什么是疼痛？
疼痛是一种令人不快的感 找一张毕加索的画 觉和情绪上的 感受，伴有 实质上的或潜在的组织损 伤
疼痛是一种主观感觉，并 非简单的生理 应答
--- IASP的定义
消除疼痛是患者的基本权利
疼痛列入第五大生命体征
2002年第十届国际疼痛大会上达成共识：
阿片类药物常见不良反应 的发生机制及处理
常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分
阿片类药物的不良反应
癌症三阶梯止痛指导原则2002
阿片类不良反应的处理原则
首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防
❖ 不良反应
❖ 发生率与不同药物、不同给药途径相关
23
强阿片类药物
强阿片类药物：
中重度疼痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显
强阿片类药物注意事项
按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结 合使用
剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的 确定和剂量调整
❖ 定义：呼吸次数：≦8次/分 ❖ 处理办法：
❖ 疼痛是呼吸抑制的兴奋剂 ❖ 强刺激可诱发呼吸 ❖ 严重呼吸抑制——解救治疗 建立通畅呼吸道，辅助或控制通气 呼吸复苏 使用阿片拮抗剂： 纳络酮0.2-0.4mg＋NS10ml IV慢
中枢神经系统
❖ 镇静作用－短期耐受 ❖ 镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静
按时给药
按照规定的间隔时间给药 基础疼痛需要持续的药物控制 无论给药当时病人是否疼痛发作
个体化给药
疼痛的程度有非常大的差异 个体间对麻醉药品的敏感度差异很大，所
以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到最大缓解并且副反应可以
耐受的剂量就是最佳剂量
注意具体细节
了解患者的个体化差异 关注合并用药情况 对用镇痛药的患者要注意监护，密切观察
❖ 使用胃复安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次 ／天、氟哌定醇1.5-3mg，2-3次／天等
❖ 5-HT3受体拮抗剂:昂丹司琼、格拉司琼等 ❖ 口服小剂量纳洛酮或纳曲酮
消化系统
❖ 便秘－终身不耐受，最常见
❖ 发生机制：
❖ 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） ❖ 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用
作用。 ❖ 发生机制：刺激中枢系统的多巴胺受体 ❖ 处理办法：
❖ 卧床静息 ❖ 使用咖啡因、右旋苯丙胺等 ❖ 排除脑转移，重度嗜睡指示血药浓度高，应予以警惕。
不良反应的预防
掌握适应证 用量小、用药时间短 定期监测 联合用药：胃粘膜保护剂等
弱阿片类药物
❖ 作用机制
❖ 与阿片受体的不饱和结合
❖ 应用范围
❖ 中度疼痛 ❖ 应限量使用
❖ 不良反应
❖ 阿片类药物的常见不良反应
强阿片类药物
❖ 作用机制
❖ 高选择性 样阿片受体激动剂
❖ 应用范围
❖ 中、重度疼痛
非甾体抗炎药不良反应
对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺 素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过 下降。个别敏感个体可致急性肾衰
肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢 能力可致肝脏中毒性改变
老年人——体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 COX-2抑制剂——可致肾功能损害及心肌缺血
主要抑制外周前列腺素的合成，无欣 快感，不成瘾，是世界上应用最广泛 的药物之一。
非甾体抗炎药不良反应
血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集 的血小板解聚的作用，临床上可致出血
胃肠道反应 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血
癌症三阶梯止痛指导原则2002
从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合用对症药物：如缓泻剂等 恰当处理 密切观察病情变化 对少见的严重不良反应，要及时发现处理
消化系统
❖ 恶心、呕吐－短期耐受 发生机制：
1.直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） 2.药物刺激延髓化学感受器； 3.体位性低血压和药物直接作用于胃肠道
处理办法：
❖ 处理办法：
❖ 足够饮水和纤维素饮食 ❖ 使用番泻叶、麻仁丸等缓泻药 ❖ 使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药 ❖ 必要时灌肠
❖ 便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，使用多瑞吉便秘 的发生率最低
呼吸系统
❖ 呼吸抑制－短期耐受
❖ 发生机制：
❖ 抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性 ❖ 常为呼吸频率减慢
❖ 非甾类抗炎药物 ❖ 弱阿片类药 ❖ 强阿片类药物 ❖ 辅助治疗药物
WHO三阶梯镇痛方案
轻度
中度
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
9
WHO三阶梯镇痛方案2002
按阶梯给药 无创给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
10
按阶梯给药
不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物
➢ 轻度——第一阶梯（代表药为阿斯匹林、扑热息痛） ➢ 中度——第二阶梯（代表药为可待因、曲马多，小剂量
的强阿片药物）
➢ 重度——第三阶梯（代表药为吗啡、芬太尼）
无创给药
无创给药是主要的、首选的途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 ຫໍສະໝຸດ Baidu不易成瘾、不易耐药
其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作
用可耐受，提高患者的生活质量
控制疼痛的标准3-3-3标准
数字评估法的疼痛强度<3或达到0 24小时内需要解救药物次数<3 最好在3天内有效控制疼痛
非甾体抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs
NSAIDs具有镇痛、消炎、抗风湿和 解热作用
科学评估疼痛是规范化治疗的关键
疼痛治疗的最终目标
疼痛消失 持续无痛 白天和夜间 休息和运动
生活质量完全恢复正常 有尊严的生存
无痛与尊严是人类享有的权利
药物治疗是疼痛治疗的主要方法
治疗疼痛的药物分类
80%-90%以上的疼痛可以通过药物治 疗得到缓解
止痛药物治疗及 不良反应的处理
什么是疼痛？
疼痛是一种令人不快的感 找一张毕加索的画 觉和情绪上的 感受，伴有 实质上的或潜在的组织损 伤
疼痛是一种主观感觉，并 非简单的生理 应答
--- IASP的定义
消除疼痛是患者的基本权利
疼痛列入第五大生命体征
2002年第十届国际疼痛大会上达成共识：
阿片类药物常见不良反应 的发生机制及处理
常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分
阿片类药物的不良反应
癌症三阶梯止痛指导原则2002
阿片类不良反应的处理原则
首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防
❖ 不良反应
❖ 发生率与不同药物、不同给药途径相关
23
强阿片类药物
强阿片类药物：
中重度疼痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显
强阿片类药物注意事项
按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结 合使用
剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的 确定和剂量调整
❖ 定义：呼吸次数：≦8次/分 ❖ 处理办法：
❖ 疼痛是呼吸抑制的兴奋剂 ❖ 强刺激可诱发呼吸 ❖ 严重呼吸抑制——解救治疗 建立通畅呼吸道，辅助或控制通气 呼吸复苏 使用阿片拮抗剂： 纳络酮0.2-0.4mg＋NS10ml IV慢
中枢神经系统
❖ 镇静作用－短期耐受 ❖ 镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静
按时给药
按照规定的间隔时间给药 基础疼痛需要持续的药物控制 无论给药当时病人是否疼痛发作
个体化给药
疼痛的程度有非常大的差异 个体间对麻醉药品的敏感度差异很大，所
以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到最大缓解并且副反应可以
耐受的剂量就是最佳剂量
注意具体细节
了解患者的个体化差异 关注合并用药情况 对用镇痛药的患者要注意监护，密切观察
❖ 使用胃复安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次 ／天、氟哌定醇1.5-3mg，2-3次／天等
❖ 5-HT3受体拮抗剂:昂丹司琼、格拉司琼等 ❖ 口服小剂量纳洛酮或纳曲酮
消化系统
❖ 便秘－终身不耐受，最常见
❖ 发生机制：
❖ 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） ❖ 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用
作用。 ❖ 发生机制：刺激中枢系统的多巴胺受体 ❖ 处理办法：
❖ 卧床静息 ❖ 使用咖啡因、右旋苯丙胺等 ❖ 排除脑转移，重度嗜睡指示血药浓度高，应予以警惕。
不良反应的预防
掌握适应证 用量小、用药时间短 定期监测 联合用药：胃粘膜保护剂等
弱阿片类药物
❖ 作用机制
❖ 与阿片受体的不饱和结合
❖ 应用范围
❖ 中度疼痛 ❖ 应限量使用
❖ 不良反应
❖ 阿片类药物的常见不良反应
强阿片类药物
❖ 作用机制
❖ 高选择性 样阿片受体激动剂
❖ 应用范围
❖ 中、重度疼痛
非甾体抗炎药不良反应
对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺 素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过 下降。个别敏感个体可致急性肾衰
肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢 能力可致肝脏中毒性改变
老年人——体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 COX-2抑制剂——可致肾功能损害及心肌缺血
主要抑制外周前列腺素的合成，无欣 快感，不成瘾，是世界上应用最广泛 的药物之一。
非甾体抗炎药不良反应
血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集 的血小板解聚的作用，临床上可致出血
胃肠道反应 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血
癌症三阶梯止痛指导原则2002
从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合用对症药物：如缓泻剂等 恰当处理 密切观察病情变化 对少见的严重不良反应，要及时发现处理
消化系统
❖ 恶心、呕吐－短期耐受 发生机制：
1.直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） 2.药物刺激延髓化学感受器； 3.体位性低血压和药物直接作用于胃肠道
处理办法：
❖ 处理办法：
❖ 足够饮水和纤维素饮食 ❖ 使用番泻叶、麻仁丸等缓泻药 ❖ 使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药 ❖ 必要时灌肠
❖ 便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，使用多瑞吉便秘 的发生率最低
呼吸系统
❖ 呼吸抑制－短期耐受
❖ 发生机制：
❖ 抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性 ❖ 常为呼吸频率减慢
❖ 非甾类抗炎药物 ❖ 弱阿片类药 ❖ 强阿片类药物 ❖ 辅助治疗药物
WHO三阶梯镇痛方案
轻度
中度
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
9
WHO三阶梯镇痛方案2002
按阶梯给药 无创给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
10
按阶梯给药
不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物
➢ 轻度——第一阶梯（代表药为阿斯匹林、扑热息痛） ➢ 中度——第二阶梯（代表药为可待因、曲马多，小剂量
的强阿片药物）
➢ 重度——第三阶梯（代表药为吗啡、芬太尼）
无创给药
无创给药是主要的、首选的途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 ຫໍສະໝຸດ Baidu不易成瘾、不易耐药
其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作
用可耐受，提高患者的生活质量
控制疼痛的标准3-3-3标准
数字评估法的疼痛强度<3或达到0 24小时内需要解救药物次数<3 最好在3天内有效控制疼痛
非甾体抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs
NSAIDs具有镇痛、消炎、抗风湿和 解热作用