十八项核心制度培训

危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度
手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
1 首诊负责制
要点
❖ 对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室 。 ❖ 做什么：问病史+查体+辅助检查+处理→记录；若诊断未明
确，则对症+请会诊（上级或其他科室）。 ❖ 下班时做好交接班。 ❖ 急、危、重患者： 抢救→请会诊→陪同检查、住院→联系
11 查对制度
要点
❖ 所有诊疗行为都需查对 ❖ 如何核对病人身份 ❖ 临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射
科等医技科室、理疗科及针灸室
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 建立“三级”病历质控体系
三级质控组织
院长、业务副院长、高级职称的医 护技人员、主要业务管理负责人
二级质控部门
医务科质控办
7 危重患者抢救制度
要点
❖ 建立制度 ❖ 负责人：正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况
（主管医师手术、上门诊、…请…假） →值班医师→重大抢救逐 级汇报科主任、医务部、院领导。 ❖ 主管医师与家属沟通、下病危、签字 ❖ 抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录 （可6h内补记） ❖ 抢救室：制度、设备、急救用品
主任医师的帮助下）。 ❖ 主任医师：三、四类手术的术者。
8 手术分级管理制度
手术审批权限
❖ 一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。 ❖ 三、四类手术及特殊手术：术前讨论→科主任签字→
报医务部→院内会诊或主管院领导审批。 ❖ 急诊手术：主管医师实施抢救手术→汇报上级医师及
总值班室。
9 术前讨论制度
后转院。 ❖ 拥有权利：组织会诊+收入院。
2 三级医师查房制度
副主任 以上医师
三级医师
主治医师
住院医师
2 三级医师查房制度
要点
❖ 频率：副主任以上2次/周，主治 1次/日，住院 早晚查房。 ❖ 危急重患者：随时观察、处理，请示上级。 ❖ 新入院患者：住院医师 8h内→主治48h内→副主任以上医师
10 死亡病例讨论制度
要点
❖ 时间：1周内；特殊病例（医疗纠纷的）24h内；尸检 病例：待病理报告发出后1周内讨论。
❖ 参加者：科主任主持+医护及相关人员（必要时医务部 派人）。
❖ 具体内容：主管医师准备、汇报→ 三级医师逐级发言 （分析死亡原因、死亡诊断及经验教训） →主管医师 记录（讨论本上及病历中）
一级质控小组
科主任、科护士长、病案委员
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 运行病历的管理；
❖ 出院病历3天归档； ❖ 建立科室病历质量奖惩机制；
❖ 病历保存年限。
13 新技术和新项目 准入制度
医师陪同→记录。
❖ ④全院会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者
→科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）→医务部同
意并主持→主管医师记录。
❖
全院死亡、纠纷病例→回顾性讨论→医务部主持→≥2次/年
❖ ⑤院外会诊：邀请、被邀请者，按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂
8 手术分级管理制度
手术分类
依据手术过程的复杂性、手术技术的要求： 一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。 二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大 的中等手术。 三类：中型手术、一般大型手术。 四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多 科联合手术。
8 手术分级管理制度
手术医师分级
高） →主管医师记录（讨论本上及病程中）
4 会诊制度
分类
科内会诊
科间会诊
急诊会诊
全院会诊
院外会诊
4 会诊制度
要点
❖ ①急诊会诊：电话、书面通知→10min内到位→写会诊意见时精确到分钟。
❖ ②科内会诊：全科，1次/周，疑难、危重、手术、出现严重并发症及具有科研
教学价值的病例。
❖ ③科间会诊：主管医师提出、填会诊单（目的及要求）→24h内主治以上→主管
取得执业证书、执业地点在本院，根据卫生技术资 格及受聘职务分为：
住院医师 主治医师 副主任医师 主任医师
8 手术分级管理制度
各级医师手术范围
❖ 住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。 ❖ 主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副
主任医师的帮助下）；四类手术的助手。 ❖ 副主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在
十八项核心制 度解读（ 2016
❖ 现状 ❖ 现实意义 ❖ 要点介绍
现状
医院的医疗 核心制度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 完善;
医疗核心制 度执行力度 欠佳；
医务人员不熟悉 医疗核心制度;
误区
重制度形式 重处方开具 重手术操作 重医疗技术 重事后管理
轻制度内涵 轻病历书写 轻术后观察 轻人文沟通 轻前瞻控制
执行医疗核心制度 的现实意义
72h内。 ❖ 准备工作：病历、X片、检查报告、检查器材。 住院医师汇
报，上级医师指示。 ❖ 各级医师掌握各自的查房内容。
3 疑难病例讨论制度
要点
❖ 病例范围：疑难、病重、入院3天诊断不明确、治疗效果不 佳者。
❖ 参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持+相关人员 （科内、他科）。
❖ 频率：≥1次/2周 ❖ 具体内容：主管医师准备、汇报→ 三级医师发言（由低到
要点
❖ 范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官 摘除；新开展手术。
❖ 参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、 护士长、责任护士）。
❖ 内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式； 术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措 施；是否签字；患者情绪及要求等。记录
❖ 疑难、复杂、重大手术：提前2~3天请麻醉科及相关科 室会诊。
❖ 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 ❖ 提高医疗质量，保障医疗安全 ❖ 医务人员自律维权的体现
首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度
会诊制度 分级护理制度 值班与交接班制度 急危重患者抢救制度 手术分级管理制度 术前讨论制度
死亡病例讨论制度 查对制度
病历书写与管理制度 新技术和新项目准入制度
行规定》执行，医务科做好登记。
5 分级护理制度 特级护理
一级护理 二级护理 三级护理
6 值班及交接班制度
要点
❖ 设置一二三线值班人员，24h值班制； ❖ 负责临时性医疗工作，注意记录； ❖ 不能脱岗、不能“一岗双责” ； ❖ 急危重病床前交班； ❖ 做好晨交班； ❖ 完成交接班记录：清晰、准确。