二级综合医院评审标准解读应用

【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调 整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育
1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定 和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1．4．3．1
【Ｃ】
开展灾 害脆弱 性分析 明确医院 需要应的 主要突事 件及应对 策略。 （★）
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别， 进行风险评估和分类排序，明确应对的重点
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特点之三：评审表述方式 评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格 E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能 任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须 先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优 秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
• 特点之七：内容多，要求高 • 共设置7章69节356条标准与监测指标。 C 级通常为3-4条要求，B级通常为2-3条要求， A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-9 条要求 • 整个标准合计约3000条要求。
• 特点之八： • 为了进一步明确二级综合医院的服务能力 和水平，以附件形式增加了二级综合医院 临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医 院医技科室基本技术项目的相关内容。 • 临床科室设置：共24个2、3级专科，其中 可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形； • 医技科室设置：5个。
标准的解读和体会
• 新标准特点之一：门槛设定： • 进入评审程序之前已经被卫生主管部门批 准为二级医院（区域卫生规划）； • 执业3年以上； • 不限定为省级、市级或者县级医院； • 不再考虑医院规模。
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特点之二：不再进行量化评分 设置356项考评指标； 其中50项必须基本达到的核心指标； 考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等 级的达标率来衡量医院的管理质量； • 不再扣分，全有全无。
• 评审目的： • 通过开展医疗机构评审，促进构建目标明 确、布局合理、规模适当、结构优化、层 次分明、功能完善、富有效率的医疗机构 服务体系，对不同等级的医疗机构实行科 学化、规范化、标准化的分级管理。
评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更 执业满3年方可按照改变后级别首次申请 首次评审。
• 第三章患者安全，提出十大患者安全目标， 确保患者医疗安全。 • 第四章为医疗质量安全管理与持续改进， 以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗 质量与安全管理框架，梳理医院内部管理 职责，对重点科室、重点人员、重点流程 给予明确要求，确保医疗质量与安全。
• 第五章护理管理与质量持续改进。理顺护 理管理体系，明确护理重点工作任务，落 实优质护理。 • 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管 理，加强自我管理与约束。 • 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的 影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加 强医院应急管理的措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调 整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育
第一章至第六章评审结果项目
• 类别 基本标准 • C级 B级 A级 • 甲等≥90% ≥60% ≥20%
• 特点之九：必备技术指标设置： • 临床科室共202项，其中可选项目14项，可 选科室的项目30项，必须达到的158项； • 医技科室21项，分布于5个科室，其中影像 4，超声7项。 • 以客观资料证实能达到的技术水平。
评审权限与评审组织
• 评审组织是指在卫生行政部领导下,具体负 责医院评审的技术性工作的机构。 • 评审组织可以由卫生行政部组建或是受卫 生行政部委托的适宜第三方机构。 • 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国 医院评审的领导、组织及监督管理。委员 会下设办公室。
评审权限与评审组织
• 省级卫生行政部成立医院评审领导组，负 责本辖区的医院评审工作。领导组组长由 省级卫生行政部的主要负责同志兼任。 • 医院评审领导组应在卫生行政部领导下， 组建和管理评审专家库，并组织评审专家 的培训工作； • 评审专家应由卫生行政、行业学（协）会、 医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。
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特点之四：抓住5个体系：质量管理体系 安全管理体系、服务管理体系 绩效考核体系、改革与创新 体现5种质量管理工具：平衡计分法、评管 圈、根本原因分析 • 追踪检查、诊断相关组
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特点之五：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
周期性评审
4、社会评价的主要内容和项目包括： （一）地方政府开展的医疗机构行风评议结 果； （二）卫生行政部开展或者委托第三方社会 调查机构开展的患者满意度调查结果； （三）省级卫生行政部规定的其他内容和项 目。
医院等级证书的使用
• 医院等级证书的有效期与评审周期相同。 等级证书有效期满后，医院不得继续使用 该等级证书。 • 医院在等级证书有效期内有下列情形之一 的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊 疗科目、床位等事项改变而变更登记的。
评审原则：“政府主导、分级负责、社会参 与、公平公正” 评审方针：“以评促建、以评促改、评建并
举、重在内涵”
围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，
体现“以病人为中心”。
• 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生 工作重点、医院管理实际，结合本地特点， 遵循“内容只增不减，标准只升不降”的 原则，适当调整标准并报卫生部备案。 • 医疗机构评审包括周期性布名称
节 • • • • • • • 第一章医院功能任务 第二章医院服务 第三章患者安全 第四章医疗质量管理 第五章护理管理 第六章医院管理 合计 条 6 8 10 23 5 11 63 款 核心条款 3 3 6 13 1 7 33 27 29 37 48 25 26 141 322 31 53 60 105 321 583
【Ｃ】
开展灾 害脆弱 性分析 明确医院 需要应的 主要突事 件及应对 策略。 （★）
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别， 进行风险评估和分类排序，明确应对的重点
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的 影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加 强医院应急管理的措施。
关于核心条款
为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些 最基本、最常用、最易做到、必须做好的标 准条款，且若未达到合格以上要求，势必影 响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心 条款”，带有★标志。
1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定 和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1．4．3．1
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评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理 Ｐ即plan, Ｄ即do， Ｃ即check， Ａ即action 通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进。
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特点之六：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告
二级综合医院评审 相关法规和标准解读
概
述
• 为深化医药卫生体制改革，积极推进公立 医院改革，进一步做好医院评审工作，根 据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫 生部组织专家制订了《医院评审暂行办 法》，于2011年9月21日以卫医管发 〔2011〕75号印发。随后陆续颁布了一系 列二级、三级综合医院和专科医院评审标 准，启动了我国第二轮医院评审工作。
医院评审程序
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检 查。 周期性评审是指政府主管部在评审期 满时对医院进行的综合评审。不定期重点 检查是指卫生行政部在评审周期内适时对 医院进行的检查和抽查。 • 卫生行政部应当组织对医院的管理、专科 技术水平等进行不定期重点评价，分值应 当不低于下次周期性评审总分的30%。
• 临床科室设置： • （1）一级科室： • 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重 症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻 喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、 影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/ 室，有条件的建立康复医学科、临床营养 科/室。 •
• （2）二级科室或专业组： • 1）内科：呼吸、消化、神经、心血管、肾内、内 分泌等专业科室（专业组）中至少3个。 • 2）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等专业 科室（专业组）中至少3个。 • 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室 （专业组）。 • 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业 组）。 • 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科 室（专业组）。
周期性评审
2、医疗信息统计评价的内容： （一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合 理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等 方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和 项目。
周期性评审
3、现场评价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作 的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
一、医院评审暂行办法解读
《医院评审暂行办法》
• • • • • • • 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 总 则（共7条） 评审权限与组织机构（共7条） 评审申请与受理（共7条） 评审的实施（共12条） 评审结论（共9条） 监督管理（共9条） 附则（共3条） 共七章五十四条