高钙血症

诊断
• 排除实验误差，止血带过紧 • 注意有无脱水及血浆蛋白浓度升高 • 血浆蛋白每升高10g/L，血清钙约增加 0.2mmol/L。与蛋白结合的钙无生理活性。 • 有条件可测定血清离子钙。 • 原发性血小板增多时，大量异常活化的血 小板在体外释放钙，可引起假性高钙血症。 • 校正钙=实测钙+（40-实测白蛋白）x0.02 钙mmol/L，白蛋白g/L
病因诊断
• 90%以上由甲状旁腺功能亢进及恶性肿瘤 引起。 • 无症状或慢性病程可能为甲旁亢，临床表 现为重症、急性者多为恶性肿瘤。
高钙血症 诊断流程
升高 测定尿钙/尿肌肝 >0.03 原发性 甲旁亢 <0.02 可能是 FHH
高钙血症
测定PTH水平 降低 测定PTHrp和VD水平
PTH rp
1,25（ OH）2-D
骨质再吸收增加和尿钙重吸收增加的疾病 • 恶性肿瘤 • 1、产生甲状旁腺激素关联蛋白（PTHrp） 的肿瘤—肺癌、咽喉癌、口腔癌、食道癌、 肾癌、乳腺癌、卵巢癌、T细胞性白血病。 • 2、广泛骨转移瘤； • 3、产生其他致高钙血症因子的肿瘤。 • 这些患者血中1,25（OH）2—D降低，不能 促进小肠吸收钙。
• PTH依赖性 原发性甲状旁腺功能亢进 三发性甲状旁腺功能亢进 新生儿重症甲状旁腺功能亢进 锂相关性高钙血症
非PTH依赖性
• 肿瘤相关性高钙血症：PTHrp介导性、其他体液性综合体、 转移性溶骨性病变及骨髓瘤。 • VD过多：VD摄入过多、维生素D3中毒、应用大剂量VD类 似物、肉芽肿性病变、W ill iam s综合征。 • 甲状腺功能亢进 • 肾上腺皮质功能不全 • 肾衰竭（急性和慢性） • 长期制动 • Jansen 病 • 器官移植后、急性胰腺炎、腹膜透析、AIDS等 • 家族性低尿钙高血钙综合征 • 药物（维生素A、维甲酸、噻嗪类利尿剂、氨茶碱）
其他：水化、 限wk.baidu.com钙摄入
是
是
是
是
治疗
• 一、扩容、促进尿钙排泄 1、生理盐水：纠正脱水，增加尿钙排出，开始3-4L/d； 2、利尿：容量补足后利尿，可用速尿，禁用噻嗪类；
治疗二、应用抑制骨吸收药物 1、二磷酸盐：最有效，起效2-4天，达到最大效果
4-7天，缓慢静滴，不良反应为肾损伤及抑制矿化， 少数可引起下颌骨坏死。
高血钙危象
• 血钙急剧升高超过3.75mmol/L时，可出现 高血钙危象。常见于甲旁亢和恶性肿瘤患 者。 • 表现：极度疲乏、厌食、恶心呕吐、多尿、 脱水、高热、虚脱和意识障碍，常出现震 颤、精神障碍、嗜睡、昏迷或谵妄，心律 失常、肾功能衰竭。
实验室检查
• 1、血清钙和离子钙测定：血清钙>2.75mmol/L，离子钙 >1.25mmol/L可诊断； • 2、血清免疫活性甲状旁腺激素（iPTH）和PTH测定 • 3、血磷和尿磷测定 • 4、肾源性cAMP :鉴别甲旁亢和恶性肿瘤 • 5、PTH关联性蛋白（PTHrp） • 6、尿钙排泄量测定 • 7、血清1,25（OH）2-D测定：甲旁亢升高，肿瘤降低； • 8、血气分析：（1）HCO3-：甲旁亢降低，肿瘤正常 • （2）血氯/血磷比值：甲旁亢>33； 恶性肿瘤正常
肾小管钙重吸收增加的疾病
• 1、使用噻嗪类利尿剂 • 2、家族性低尿钙高血钙综合征 • 3、肾上腺皮质机能减退症（爱迪生病—多 见于20-50岁中青年，主要表现为衰弱无力， 体重减轻，色素沉着，血压偏低，常有低 血钠、低血氯、低血糖和高血钾、高血钙 等，据肾上腺皮质机能试验可诊断）
高钙血症病因分类
其他
• 三、糖皮质激素:抑制肠道吸收、增加尿钙 排泄； • 常用剂量：氢化可的松200-300mg/d，静滴， 用3-5天。 四、血透：低钙或无钙血透液透析
原发病的治疗
• 原发性甲状旁腺功能亢进和三发性甲状旁 腺功能亢进：手术治疗为主 • 恶性肿瘤：高钙血症危象控制后手术或化 疗。
三种机制同时起作用的病因
• 1、原发性甲状旁腺功能亢进：原因—甲状旁腺腺瘤、增 生或腺癌；机理—PTH分泌过多—骨钙动员入血—骨质吸 收和脱钙—高钙，磷吸收减少—低磷；尿钙排泄增加—尿 路结石；肾损伤。 • 2、继发性甲状旁腺功能亢进：由于体内刺激甲状旁腺的 因素（低钙、低镁、高磷），甲状旁腺受刺激后增生，从 而分泌过多PTH，代偿性维持血钙在正常水平，一般不会 发生高钙。 • 3、三发性甲状旁腺功能亢进：在继发性甲状旁腺功能亢 进基础上，腺体过度增生，超出生理需要，而且腺体中的 一个或几个增生转为腺瘤，称之。本症一般有引起继发性 甲状旁腺功能亢进的原发病（VD缺乏性佝偻病、骨软化 症、严重肾功能不全、妊娠或哺乳妇女等）
25（ OH）D
VD、 PTHrp 水平正 常
阴性 行CaSR基因检 测、详细回顾家 族史 恶性肿瘤可 能性大 结节病、 肉芽肿性 疾病 VD摄入 过多 骨髓瘤 Vit.A中毒 甲亢
无症状PHPT患者手术指征
（符合其中任何一项即达到手术指征） 检验参数
血钙
测量值
超过正常高限0.25mmol/L以上
药物
羟乙磷酸钠 帕米二磷酸钠 氯甲二磷酸盐
给药途径
静滴 静滴 皮下注射 静滴
用量
7.5mg/kg.dx3天 90mg，用1次 1500mg 用1次 300mg/dx5天 6mg 用1次
降血钙疗效
30%—40% 90% 80% 80% 75%
Ibandronate
静注
应用抑制骨吸收药物
• 2、降钙素：直接抑制破骨细胞骨吸收，同时减 少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。 • 使用2-6小时内可使血钙平均降低0.5mmol/L，但 不能使大多数患者血钙水平降低至正常。 • 剂量：鲑降钙素2-8U/kg，每6小时1次，肌肉或 皮下注射，停药24小时血钙回升，不适于长期用 药。 • 3、光辉霉素和硝酸镓：肾毒性、骨髓移植， 很少用
高钙血症及高血钙危象
• • • • •
正常血清钙：2.25—2.75 轻度高钙：2.75—3.0 中度升高：3.0—3.5 重度：>3.5 >3.5时出现一系列临床症状，称高血钙危象
钙离子生理作用
• 对细胞内外液容量、渗透压及酸碱平衡有一定作用，对神 经肌肉影响更为突出 ( Na+)+(K+) 细胞应激性=a (Ca2+)+(Mg2+)+(H+) 神经肌肉兴奋性随钠钾离子浓度增加而增高， 随钙、镁、氢离子浓度增高而降低。 钙离子还是体内多种酶的必须离子，能激活或抑制多种酶系 统，保持细胞膜和线粒体通透性。
临床表现
• 1、胃肠道：厌食、胃肠蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、 便秘、吞咽困难；消化性溃疡，胰腺炎； • 2、泌尿系统：口干、多饮多尿、夜尿增多，尿路结石， 肾功能不全； • 3、骨骼系统：骨痛、骨骼畸形、骨折； • 4、神经肌肉系统：乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、 忧郁和精神疾病；严重者可步态不稳，语言、听觉、智力 及定向力障碍，甚至木僵、谵妄、昏迷； • 5、心血管系统：高血压、心律失常； • 6、肿瘤的相关表现。
骨吸收增加和小肠吸收钙增加的疾病 • 1、维生素D中毒：停药后可恢复正常 • 2、肉芽肿性疾病：糖皮质激素治疗有效
肾小管重吸收增加和小肠吸收增加的疾病 • 乳碱综合征:大量和牛奶和服用碱性药物治 疗消化性溃疡，可伴高磷酸盐血症、代谢 性碱中毒、转移性钙化和肾损伤。
骨吸收钙增加的疾病
• • • • • 1、广泛性骨转移瘤 2、甲状腺机能亢进症 3、长期卧床 4、褐色细胞瘤 5、维生素A中毒
钙离子还参与凝血过程，为一凝血因子。
体内钙稳态的调节
激素：甲状旁腺激素（PTH） 降钙素 1,25（OH）2 –D 器官：骨骼 肠道（小肠） 肾脏 （肾小管）
病因及发病机制
• 病因：1、甲状旁腺功能亢进；2、恶性肿 瘤（乳腺癌骨转移、多发性骨髓瘤和其他 累及骨髓的血液系统恶性肿瘤、肉芽肿性 疾病—结节病、结核、麻风、球孢子菌病、 组织保健菌病） • 发病机制： 骨质再吸收增加； 肠钙吸收增加； 尿钙重吸收增加。
肌酐清除率
<60ml/min
骨密度（BMD）
任何部位T值< --2.5或是既往有脆性骨折病史
年龄
<50岁
PHPT患者的管理
PTH
手术
症状性
是
无症状性
符合上表中任何一项考虑 手术 若未达到手术指征或是不 能手术则给予保守治疗
保守治疗
若不能手术给予保守治疗 血钙 西那卡塞 BMD 二磷酸盐
VD<20ng/ml时给予VD 补充治疗