高血压患者健康管理服务规范PPT课件
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高血压患者健康管理PPT课件
10
4. 高血压患者的知晓率、治疗率和控制率
率（%）
40 30 20 10 0
知晓率
2019/8/22
1991 2002
治疗率
控制率
福建省乡村医生规范服务培训
11
率（%）
60 50 40 30 20 10 0
知晓率
治疗率
1992-1994 1998 2004-2005
控制率 治疗者控制率
我国15 组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化 （1992-2005 年）
2019/8/22
6
不同年龄人群高血压患病率
—2002年中国居民营养与健康状况调查
患病率（%）Biblioteka 70 男性 女性 合计60
50
40
30
20
10
0
15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- >=75
2019/8/22
年龄（岁）
福建省乡村医生规范服务培训
7
2002年中国居民营养与健康状况调查
中国40岁以上人群高血压患病率变化趋势
（%） 70
2000-2001 2007-2008
60
48.9
50
35
39.8
40
23.2
30
27.5
20
14.1
10
0
40-44
45-54
55-64
63.9 48.8
65-74
2019/8/22
福建省乡村医生规范服务培训
切不可偏好0(例如 140/90，120/80，110/70…)
重测应间隔1-2分钟，如2次读数相差5mmHg 次上应重测，以3次平均值作为结果。
高血压服务管理规范课件
高危人群的识别与干预
具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： • 收缩压介于120～139mmHg之间和/或舒张压介于80～89mmHg
之间； • 超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，
女性≥80cm）； • 高血压家族史（一、二级亲属）； • 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； • 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。 • 年龄≥55岁
一）高血压非药物治疗
1 坚持预防为主
2 非药物治疗有轻度降压作用
3 具体内容：
合理膳食
限盐少脂
适量运动
控制体重
戒烟限酒
心理平衡
非药物疗法内容和目标
继发性高血压分类
排除继发性高血压
常见继发性高血压如下： 肾脏病 肾动脉狭窄 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 睡眠呼吸暂停低通气综合征 药物引起的高血压
排除继发性高血压
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上） 血压升高伴肌无力或麻痹，呈周期性发作，或伴自发性低血钾 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗(嗜铬） 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动
脉等搏动减弱或不能触及（大动脉疾病） 降压效果差，不易控制
服务内容
• 一、高血压筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡 镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时 为其测量血压。
• 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约 其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血 压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访 转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患 者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
高血压患者的饮食健康管理PPT
高血压患者要严格戒烟,最好不饮 酒，如果饮酒要适量 适宜的酒量: ➢ 啤酒<半瓶(250毫升) ➢ 白酒<1两 ➢ 葡萄酒<2两(玻璃杯1杯)
高血压饮食治疗
食物选择：
多吃有保护血管和降压及降脂作用的食物。 降压食物：有芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、
木耳、海带、香蕉等。 降脂食物：有山楂、香菇、大蒜、洋葱、海鱼、
预防高血压不能“单打一”
专家指出，应重点从四个方 面入手预防高血压的发生:
少吃盐 注意减肥 学会自我减压 必须限制饮酒
高血压实际是心脑血管病变的一个重要危险因素，预防高血压 必须多管齐下，不能“单打一”
02
高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米 汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。
高血压饮食治疗
4.进食复合碳水化合物：淀粉、糙米、 标粉、玉米、小米、燕麦片、荞麦。
5.矿物质和微量元素。（低钠高钾高钙） （1）限制钠摄入：高血压患者每天供给食盐2～5g为宜。 （2）补足钾量：有些利尿药可使钾大量从尿中排出，故应供给含钾丰富食物 或钾制剂。含钾高的食物有龙须菜、豌豆苗、莴笋、芹菜、丝瓜、茄子等。 （3）钙：含钙丰富食物有黄豆及其制品，葵花子、核桃、牛奶、花生、鱼、 虾、红枣、韭菜、柿子 、芹菜、蒜苗等。
饮食营养因素及高血压
1.钠：钠盐摄入量与高血压显著相关，食盐摄入量 高的地区，高血压的发病率高，限制食盐的摄入可 改善高血压。 2.肥胖：限制能量，体重减轻后，血压会有所降低。 3.蛋白质：大豆蛋白富含精氨酸，给绝经妇女补充 大豆蛋白6周，舒张压降低。 4.脂肪总量、饱和脂肪酸摄入量和胆固醇摄入过多， 可引起肥胖症和高血压， 高脂肪高胆固醇膳食容 易致动脉血管发生粥样硬化。
基本公共卫生服务课件高血压患者健康管理服务规范
成功案例三
要点一
总结词
整合社区资源，建立高血压患者社区管理模式，实现患者 全面管理和有效控制，提高患者的生活质量和健康水平。
要点二
详细描述
某社区建立高血压患者社区管理模式，整合辖区内的医疗 、康复、护理等资源，为患者提供全方位的管理和服务。 通过建立健康档案、定期随访、开展健康教育、提供自我 监测工具等方式，全面管理高血压患者的病情和生活方式 。实践证明，这种管理模式能够有效控制患者血压水平， 减少并发症，提高患者的生活质量和健康水平。
成功案例一：高血压患者精准管理成效显著
总结词
通过建立健康档案、定期随访和个性化指导 ，实现高血压患者的精准管理，有效控制病 情，减少并发症。
详细描述
某社区卫生服务中心针对高血压患者开展精 准管理服务，通过建立详细的健康档案，定 期监测患者血压情况，评估患者情况，提供 个性化的饮食、运动和药物治疗指导。经过 一段时间的管理，患者血压控制率明显提高 ，心血管事件发生率显著降低。
THANKS
感谢观看
服人员要求
专业能力
服务人员应具备相关专业 背景和技能，能够熟练掌 握高血压防治知识和技能 。
沟通能力
服务人员应具备良好的沟 通能力，能够与患者建立 良好的沟通关系，了解患 者需求。
责任心
服务人员应具备高度的责 任心，能够认真履行服务 职责，确保服务质量。
04
CATALOGUE
高血压患者健康管理服务案例分享
患者健康教育
总结词
高血压患者健康教育是提高患者健康素 养和自我管理能力的重要途径，通过教 育可以帮助患者了解高血压的危害、预 防和控制方法。
VS
详细描述
健康教育内容包括高血压的危害、预防和 控制方法、自我监测和记录、合理饮食和 运动等。教育形式可以多样化，如讲座、 小组讨论、宣传册等。通过健康教育，可 以提高患者的自我管理能力和依从性，促 进患者主动参与高血压的预防和控制工作 。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥24 kg/m2；肥胖：BMI ≥28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
高血压病管理PPT课件
冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI， 小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞 剂联合治疗
慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血 肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是 较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进 展，改善血糖控制
高血压患者的随访管理
• 规范随访管理
实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年 一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压 、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无 逻辑错误。对约50%的血压控制不满意的患者 增加2次随访。
随访内容
• 随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调 查及干预、血压测量、用药指导、健康教育等 。
• 4.语言：在交流工程中要态度和蔼，语言亲切，劲量用通 俗易懂的语言，个性化交流，使对方感受到被尊重和关心 。 • 5.保护：注意自我保护，切忌大包大揽。 • 6.提醒：预约下次电话随访的时间。
高血压的自我管理
• 自我管理。建立高血压患者自我管理小组，指导自我管理 小组每年活动5次。 • 要点1.高血压的自我管理是防控高血压的良好形式；患者 要有主人翁意识，积极参加自我管理小组，学习高血压防 治知识，交流经验，提高防治效果。2.中青年患者要加强 高血压自我管理。
5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳
高血压的规范管理PPT课件
合治疗。
联合用药策略和不良反应预防
联合用药策略
根据患者病情和药物特点，合理选择联合用药方案，如ACEI+利尿剂、ARB+钙 通道阻滞剂等。
不良反应预防
了解各类药物的不良反应和相互作用，避免不良反应的发生。如使用利尿剂时，应 注意监测电解质平衡；使用β受体阻滞剂时，应注意监测心率和心功能等。
调整药物剂量时机把握
THANKS FOR WATCHING
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心脑血管事件风险评估
01
02
03
04
评估高血压患者的血压水平、 危险因素和靶器官损害
结合临床病史、体格检查和实 验室检查进行综合判断
制定个体化的心脑血管事件风 险评估报告
定期进行风险评估，及时调整 治疗方案
肾脏保护措施展示
01
02
控制血压在理想范围内， 减轻肾脏负担
选择具有肾脏保护作用 的降压药物
减轻或消除高血压引起的头痛、 头晕、心悸等症状，改善患者生
活质量。
降低因高血压导致的残疾和死亡 风险，延长患者寿命。
降低医疗成本支
规范管理可减少高血压患者的住院次数和住院时间，降低医疗费用。 通过早期干预和治疗，避免或减少高血压并发症的发生，进一步节约医疗成本。
提高医疗资源的利用效率，缓解医疗资源紧张的问题。
02 高血压规范管理重要性
预防并发症发生
规范管理可以及时发 现和控制高血压，减 少心脑血管事件的风 险。
通过综合干预，降低 高血压合并糖尿病、 高血脂等其他疾病的 发生率。
有效降低血压水平， 避免或延缓高血压对 心、脑、肾等重要器 官的损害。
提高患者生活质量
规范管理可帮助患者建立健康的 生活方式，提高自我管理能力。
联合用药策略和不良反应预防
联合用药策略
根据患者病情和药物特点，合理选择联合用药方案，如ACEI+利尿剂、ARB+钙 通道阻滞剂等。
不良反应预防
了解各类药物的不良反应和相互作用，避免不良反应的发生。如使用利尿剂时，应 注意监测电解质平衡；使用β受体阻滞剂时，应注意监测心率和心功能等。
调整药物剂量时机把握
THANKS FOR WATCHING
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心脑血管事件风险评估
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评估高血压患者的血压水平、 危险因素和靶器官损害
结合临床病史、体格检查和实 验室检查进行综合判断
制定个体化的心脑血管事件风 险评估报告
定期进行风险评估，及时调整 治疗方案
肾脏保护措施展示
01
02
控制血压在理想范围内， 减轻肾脏负担
选择具有肾脏保护作用 的降压药物
减轻或消除高血压引起的头痛、 头晕、心悸等症状，改善患者生
活质量。
降低因高血压导致的残疾和死亡 风险，延长患者寿命。
降低医疗成本支
规范管理可减少高血压患者的住院次数和住院时间，降低医疗费用。 通过早期干预和治疗，避免或减少高血压并发症的发生，进一步节约医疗成本。
提高医疗资源的利用效率，缓解医疗资源紧张的问题。
02 高血压规范管理重要性
预防并发症发生
规范管理可以及时发 现和控制高血压，减 少心脑血管事件的风 险。
通过综合干预，降低 高血压合并糖尿病、 高血脂等其他疾病的 发生率。
有效降低血压水平， 避免或延缓高血压对 心、脑、肾等重要器 官的损害。
提高患者生活质量
规范管理可帮助患者建立健康的 生活方式，提高自我管理能力。
高血压规范管理PPT课件
诊断流程
高血压的诊断流程一般包 括以下几个步骤
根据血压测量结果，判断 是否为高血压；
收集病史和家族史，进行 体格检查和实验室检查；
对高血压患者进行危险因 素评估，确定高血压的级 别；
04
高血压的规范管理
药物治疗
药物治疗是高血压规范管理的重要手段之一，主 要通过降压药物来控制血压，预防和减少心脑血 管事件的发生。
体格检查包括测量身高、体重、腰围、 臀围等指标，以评估患者的肥胖程度 和代谢状况。
病史了解应包括患者是否有心血管疾 病、肾脏疾病、糖尿病等与高血压相 关的疾病，以及是否有不良生活习惯 如吸烟、饮酒等。
实验室检查包括血常规、尿常规、肾 功能、血糖、血脂等方面的检查，以 了解患者的身体健康状况和危险因素。
总结词
高血压的病因复杂多样，包括遗传、环境、行为等多种因 素。
要点二
详细描述
高血压的病因涉及多种因素，包括遗传因素、环境因素和 行为因素等。遗传因素是高血压发病的重要原因之一，家 族中有高血压病史的人群患病风险较高。环境因素包括饮 食、精神压力、环境污染等，长期不良的环境刺激也可能 导致血压升高。此外，不良的生活习惯、缺乏运动、过度 饮酒、吸烟等行为因素也可能诱发高血压。
高血压规范管理ppt课件
目录
• 高血压概述 • 高血压的症状与危害 • 高血压的诊断与评估 • 高血压的规范管理 • 高血压患者的自我管理 • 高血压的预防与控制
01
高血压概述
高血压的定义
总结词
高血压是一种常见的慢性疾病， 通常以体循环动脉血压持续升高 为特征。
详细描述
高血压是指体循环动脉收缩压和 （或）舒张压持续升高，通常以 收缩压≥140mmHg和（或）舒 张压≥90mmHg为诊断标准。
高血压健康教育ppt课件
高血压健康教育
高血压健康教育
高血压患者需要定期检查
经常测量血 压，体重；
定期化验血 糖、血脂、 尿常规；
按医嘱进行 易累及器官 的检查：心 电图、肾功 能及眼底等。
高血压健康教育
正常成年人，建议至少每2 年测量1次血压。
医疗单位为35岁以上首诊 患者测量血压。
定期测量血压
高血压易患人群（如血压
什么是高血压
什么是高血压
节日成立目的
在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，血压≥140/90 mmHg，诊断为高血压。 患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，仍应诊断为高 血压。推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计进行有规律的家庭血压测量，家庭血压测 量值判断标准不同于诊室血压，家庭血压读数≥135/85 mmHg被认定为高血压。高血压是最常 见的慢性病之一，也是心脑肾疾病的主要危险因素。
盐 肥胖 饮酒 遗传
吃盐越多，血压越高，吃盐越多，高血压的患病率也越高。 体重越重，血压越高，肥胖者患高血压的可能性是体重正常者的3-4倍，腹型肥胖者更 容易发生高血压。 饮酒量越多，高压和低压也越高，尤其是高压的升高值更明显。
如果父母都患有高血压，那么他们的子女得高血压的可能性就增加一倍。
什么是高血压
坚持吃药对于高血压的预后是很有好处的，国外的一项调查显示，坚持用药的人有30%的血压会一直保持良好 的水平。除了坚持吃药外，定期复查也很重要，尤其是对血压的观察。医生建议病人最好在家里准备血压仪， 定期监测血压。
第二，高血压病人在饮食上一定要注意，夏季高温容易没有胃口，但是切忌食用过冷的食物和饮料，避免刺 激血压不稳定，还是要坚持吃一些新鲜的水果蔬菜，保证营养的均衡。
高血压患者健康管理PPT课件
者 随
酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当 于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果 酒4两。
访
服 务
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次” 。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
记
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，
中国的高血压患病率
调查人数 患病率（%） 增长率（%）
诊断标准
1958-59 739,204
1979-80 4,012,128
1991
950,356
2002 2010
243,479 9.6万
5.1 7.7 13.6 18.8 33.5
50 54 31 ？？
WHO(1978) JNC Ⅴ(1993)
中国高血压防治 指南（2010）
高血压的危害
危险因素
❖ 原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的 结果
不可改变的危险因素： ❖ 年龄、性别、遗传因素。
可改变危险因素： ❖ 1．高盐饮食 ❖ 2．超重和肥胖 ❖ 3．过量饮酒 ❖ 4．缺乏体力活动 ❖ 5．长期精神紧张
❖ 国内外的实践证实，高血压是可以预防和控制的 疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少 脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量 ，有效降低疾病负担。
录
按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患
表
者下次随访目标摄盐情况。
转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心 内科，并在原因一栏写明转诊原因。
高血压患者随访流程图
高血压患者的健康体检
高血压健康管理ppt课件完整版
适合的降压药物。
联合用药
02
对于单一药物治疗效果不佳的患者，可采用联合用药方案，提
高降压效果。
调整用药剂量和频率
03
根据患者血压波动情况和药物作用特点，调整用药剂量和频率，
确保血压平稳控制。
用药注意事项和副作用防范
遵医嘱用药
定期监测血压
患者需严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量 或停药。
用药期间需定期监测血压，以便及时调整治 疗方案。
并发症发生率
记录患者并发症发生情况，评价 治疗安全性。
生活质量改善程度
通过问卷调查等方式了解患者生 活质量变化，综合评价治疗效果。
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高血压健康管理ppt课件完 整版
目录
• 高血压概述与流行病学 • 诊断方法与标准 • 生活方式干预策略 • 药物治疗方案选择及注意事项 • 并发症预防与处理措施 • 长期随访管理与效果评价
01
高血压概述与流行病学
高血压定义及分类
定义
高血压是一种以体循环动脉压升高为 主要特征的临床综合征，可分为原发 性高血压和继发性高血压两大类。
分类
根据血压升高水平，可分为1级、2级和 3级高血压；根据合并的心血管危险因 素及靶器官损害程度，可分为低危、中 危、高危和极高危四个层次。
流行病学现状及危害
流行病学现状
高血压是全球范围内的重大公共卫生问题，发病率逐年上升，且年轻化趋势明 显。在我国，高血压患病率呈持续上升趋势，已成为威胁居民健康的重要疾病 之一。
机制探讨
高血压的发病机制涉及多个方面，包括肾素-血管紧张素-醛固 酮系统（RAAS）激活、交感神经系统过度兴奋、血管内皮功能 异常、胰岛素抵抗等。这些机制的相互作用导致血压升高，进 而引发一系列心血管事件。
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有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
三、服务流程
（二）高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg
；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧 及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时 ，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（ 站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐 情况等。 （5）了解患者服药情况。
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
二、服务内容
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg ，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检 查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行 粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务 规范》健康体检表。
三、服务流程
（一）高血压筛查流程图
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症 或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并 在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
二、服务内容
（四）健康体检
注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血 压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省 （区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
高血压患者健康管理服务规范
杨瑞萍 2012年4月
概要
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程
四、服务要求 五、考核指标 六、附件
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室
、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能
引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断 为高血压。如结果，对 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血 压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
二、服务内容
四、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结 合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村 卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联 系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等 方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通 过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压 患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中 国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
四、服务要求
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发 症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健 康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接 受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血 压患者总人数×100％。
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
三、服务流程
（二）高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg
；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧 及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时 ，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（ 站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐 情况等。 （5）了解患者服药情况。
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
二、服务内容
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg ，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检 查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行 粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务 规范》健康体检表。
三、服务流程
（一）高血压筛查流程图
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症 或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并 在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
二、服务内容
（四）健康体检
注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血 压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省 （区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
高血压患者健康管理服务规范
杨瑞萍 2012年4月
概要
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程
四、服务要求 五、考核指标 六、附件
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室
、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能
引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断 为高血压。如结果，对 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血 压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
二、服务内容
四、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结 合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村 卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联 系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等 方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通 过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压 患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中 国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
四、服务要求
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发 症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健 康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接 受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血 压患者总人数×100％。
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预