医务科督导检查表要点
医务科督导检查表(麻醉科)
督导检查表
有麻醉术前术中术后记录完整、及时
1、麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成
2、有术中麻醉记录
3、记录按时完成
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3•各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
1、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
2、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
3、准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
2、有麻醉科与输血科沟通的流程。
3、有手术用血前评估和用血疗效评估。
4、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
医务科督导检查表
督导检查表科室临床科室(麻醉科）日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为医科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否疗质疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗量计划或方案。
控制手术安全核查制度术前谈话及麻醉知情同意书签署麻醉记录单书写规范手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。
对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
有麻醉术前术中术后记录完整、及时医1、麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成2、有术中麻醉记录疗3、记录按时完成1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
质（ 1）有及时报告的流程。
（ 2）处理过程应该得到上级医师的指导。
量（ 3）处理过程记录于病历/ 麻醉单中。
2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
控3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
制1、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
2、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
3、准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
2、有麻醉科与输血科沟通的流程。
3、有手术用血前评估和用血疗效评估。
4、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
医务科督导检查表
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表一、病情评估1、对每位患者进行病情评估，评估时限、资质、重点范围：是否符合要求。
2、病情变化时是否进行评估。
3、出院时是否进行评估。
4、病历中是否有病情评估记录。
5、根据评估情况是否制定诊疗方案。
二、合理检查1、是否有诊疗指南/规范。
2、是否遵循临床各种检查适应症。
3、是否符合临床治疗规范。
4、有创检诊断、治疗、查前是否履行书面告知。
5、是否对重要检查结果进行分析记录。
三、抗菌药物应用1、是否有抗菌药物相关制度。
2、是否进行抗菌药物权限授权。
3、是否符合使用指征。
4、是否执行分级管理。
5、是否合理选择抗菌药物。
6、是否规范使用抗菌药物疗程。
7、是否明确联合用药指征。
四、激素类药物使用规范1、是否有激素类药物临床应用指导原则。
2、适应症及给药方案是否合理。
3、是否有用药评价记录。
五、临床输血及血液制剂使用规范1、是否有血液制品临床应用指导原则。
2、是否有登记本进行登记。
3、是否明确输血适应症。
4、输血单是否填写完整规范。
5、输血病程记录是否规范。
6、是否进行输血效果评价。
7、大量输血是否严格按审批制度执行。
六、住院诊疗质量管理1、是否成立诊疗小组。
2、诊疗计划或方案是否有上级医师评价与审核签字。
3、诊疗计划或方案是否与患者沟通。
4、各级医师是否熟悉岗位职责与技能要求。
七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程是否得到落实。
2、会诊时限是否符合要求。
3、会诊单是否填写符合规范。
4、会诊登记本是否进行登记。
5、病程记录是否有会诊意见及执行情况的记录。
6、医师外出会诊是否严格执行规定。
八、出院指导与随访1、是否有出院患者指导和随访制度：是/否。
2、是否对需要随访的出院患者进行随访并登记：是/否。
3、是否按规定执行随访时间，及时汇总表上交：是/否。
4、首次随访是否由经治患者的医师及其上级医师负责：是/否。
5、出院患者指导是否包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是/否。
医务科督导检查表
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视， 是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情
况
医
对医疗技术风险处置与损害处置预案 的知晓及执行情况。
疗 安 全 控 制
“患者安全目标”的落实情况
6、药品采购供应制度的执行，定期 评估药品储备情况，分析报告，改
进措施。
7、药品质量监督制度执行情况及验 收相关制度执行情况。
8、每月对临床科室备用药品及急救 药品的管理分析总结整改。
9、处方日常审查不合理处方 胡％， 通用名使用率达95%。
10、药品调剂制度落实差错率
0.01%。
11、定期发布药品信息和咨询服务， 做好药品信息分析为药品遴选参 考。
2、各项义诊
传染 病管 理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向 转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急 预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章 制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
科室医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
重点病人、特殊病人及严重不良反应 报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理 及规范使用情况。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情
况，抗生素分级管理及使用情况<40%
基药使用情况260%
医务科门诊诊疗管理与持续改进督导检查表
医务科门诊诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、简介
本文档旨在提供医务科门诊诊疗管理与持续改进督导检查表，
以便进行有效的医疗管理和持续改进的监督和评估。
本检查表包括
以下方面的内容：
二、患者管理
1. 确保患者的登记和挂号程序规范和及时。
2. 提供准确、完整的患者信息记录，包括患者病历资料和随访
记录。
三、诊断与治疗
1. 严格遵守诊断和治疗操作规程，确保准确诊断和科学治疗。
2. 药物使用符合规范，避免滥用和过度开药。
3. 提高门诊医师的诊疗水平和技术能力，进行持续的专业培训。
四、医疗设施与设备
1. 存在与门诊诊疗相适应的医疗设施和设备。
2. 定期检查和维护医疗设施和设备的安全性和可靠性。
五、医疗卫生管理
1. 确保医疗卫生管理制度的健全和有效性。
2. 合理配置人员资源，确保医务人员的合理工作负荷。
六、持续改进与督导
1. 建立持续改进机制，定期对诊疗管理进行评估和调研。
2. 设立督导检查机构，定期对门诊诊疗进行督导和检查。
七、风险管理
1. 对患者安全和医疗事故风险进行评价和管理。
2. 建立安全防范措施，保障患者的安全和权益。
八、总结
本检查表旨在通过对门诊诊疗管理与持续改进的各个方面进行督导和检查，保障患者的安全和医疗质量。
同时，持续改进机制的建立也能够提高医务人员的专业水平和服务质量。
希望该检查表能够在医疗管理与持续改进中发挥积极的作用。
医务科督导检查记录
医务科督导检查记录
按照医院的整体部署，结合医疗方面的实际情况，医务科在认真学习，全面掌握创建相关知识后，深入临床一线指导、督导，及时发现问题，并给出指导意见，帮助科室进行积极整改。
对于需院方协调的事项，及时向院领导反应，切实解决实在困难。
科室整体情况较好，能够按照医院的要求开展工作，但个别科室仍存在不足，总结如下：
1、科室相关资料不完善、摆放混乱，不能及时找出。
2、对创建的重视程度不够。
3、对创建的相关内容掌握太少，不能落实到工作中去。
对于以上问题，已经进行批评教育，使其改正，并进一步指导科室如何规范化存放文件，如何把创建的相关制度落实到工作中去。
医务科督导检查表
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像 科质 量控 制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报 告精确到“分”。
3、精麻药品管理
对口 支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染 病管 理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向 转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急 预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章 制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务 学习
1科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
合理 用药
1基药使用情况冷0%
2、抗生素使用情况＜30%
3、药占比＜50%
4、精麻药品管理
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、 分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症
病理 科质 量控 制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲 醛、二甲苯浓度合格。
医务科督导检查表要点
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。
14、完善突发事件药事管理预案。
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。
16、药品控制比例：基药使用情况≥60%，抗生素使用情况≤40%，药占比≤40%
检验科质量控制
1、科室质控检查记录。
门诊部医务科督导检查表教学内容
医务科督导检查表（门诊）
检查时间：检查人员：检查内容检查结果问题描述
门诊医师无迟到、早退、脱岗、串岗现象□是□否
门诊医师、护士着装规范、态度和蔼、主动服务□是□否
门诊医师出门诊时间无接打手机、聊天、吸烟现象□是□否
门诊医师严格执行诊疗程序，规范开具诊断证明□是□否
门诊医师开具的处方注明患者姓名、药名，用法用量、
□是□否
有效期、注意事项等
处方合格率≧95% □是□否
门诊医师按规定完成门诊病历□是□否
门诊护士、导诊员认真正确分诊，维持好候诊秩序，
□是□否
对老弱急危重患者优先安排就诊
精品资料
门诊护士、导诊员（流动岗）经常巡视大厅，引导协
调患者挂号、就诊及检查，管理候诊，疏导就诊高峰
□是□否时段诊疗秩序
导诊员熟悉各科室（专业）的楼层分布、开展的业务
□是□否项目及相关项目的服务流程，掌握专家出诊时间和专
家特长，正确引导患者就医
导诊员熟悉出入院流程，疏导患者及家属有序办理出
□是□否入院手续
精品资料
整改建议：
整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□科室负责人检查者
整改反馈：
科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：
注：此表单一式二份。
一份由医务科存档，一份由科室存档。
医务科督导检查表
2、疑难病例分析及读片制度。
3、病例随诊记录。
4、抢救药品及器材完好
药剂科质量控制
1、药事管理与药物治疗学日常工作。
2、药品遴选制度。
3、药品处方集和基本用药供应目录。
4、临床用药评价、干预办法、改进措施，药师审核处方及医嘱情况。
5、抗菌药采购在35种以下。
6、药品采购供应制度的执行，定期评估药品储备情况，分析报告，改进措施。
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
4、急危值报告记录情况
5、有无违规开展各类医疗技术
6、执行高风险技术操作授权制度
内窥镜室质量控制
1、不同部位、不同内镜、不同病种质控及评价标准，阳性率≥30%，治疗量≥5%，内镜诊断与手术诊断符合率≥95%，内镜诊断与病理诊断符合率≥75%，图像保管率和随访率≥99%
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
医务科督导检查表
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况。
做到合理用药，用药与疾病相符，必须有严格的适应症。
科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况
临床路径和单病种管理的执行情况的检查
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
患者出院小结内容记录完整，与住院病历记录一致
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医
患
沟
通
告
知
有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度
患者合பைடு நூலகம்权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、治疗方式、特殊治疗及处置、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
医务科督导检查表(内科)(总6页)
医务科督导检查表
科 室
临床科室(内科）
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
医
疗
质
量
控
制
医
疗
医务科住院诊疗管理与持续改善督导检查表
医务科住院诊疗管理与持续改善督导检查
表
简介
本督导检查表旨在评估医务科住院诊疗管理情况，并提供持续改善的建议。
通过定期进行督导检查，可以确保医务科住院诊疗管理工作的高效运行。
本文档将提供一系列问题，以便评估和监督医务科的工作。
督导检查内容
1. 住院诊疗流程
- 是否有详细的住院诊疗流程，包括患者接诊、医嘱开具、药物发放等环节？
- 是否严格按照流程操作，保证每个环节的顺利进行？
2. 病案管理
- 是否有规范的病案管理流程，包括病案的归档、整理、存档等？
- 是否按照规定的时间要求完成病案的相关工作？
3. 医疗质量管理
- 是否建立了医疗质量管理体系，包括意外事件报告、不良事件处理等？
- 是否制定了持续改善的措施，并跟踪执行情况？
4. 药物管理
- 是否建立了规范的药物管理制度，包括药品采购、配药、发药等？
- 是否对药品进行定期盘点，确保物品的合理使用和储存？
5. 设备管理
- 是否建立了设备管理制度，包括设备清单、维护计划等？
- 是否按照计划进行设备维护和保养？
持续改善建议
1. 根据督导检查结果，及时进行问题整改，并建立追踪机制。
2. 加强培训和教育，提高医务科人员的专业素养和技能水平。
3. 定期举行经验交流会议，分享其他医院的管理经验，借鉴优秀的管理做法。
以上是医务科住院诊疗管理与持续改善督导检查表的内容和建议，希望能够对医务科工作的管理和改善有所帮助。
医务科督导检查表
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
临床用血与输血科流程规范
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症
病理科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。
4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。
5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
医务科督导检查表.
医疗质量、平安管理持续改良督导检查、反响表科室临床科室日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊关键环节〔如危急重患者管理、疗技术常规，标准诊疗行为，临床路输血与药物管理、有创诊疗操作径和单病种管理的执行情况的检查。
等〕的检查情况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新工程的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术工程的分级管理与执行。
对实施手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
质执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的效劳流程等情况检量查控内科十六种疾病、外科9类手术监测制根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的标准性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗方案或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗方案。
住院患者有适宜的诊疗方案，由高级职称医师负责评价与核准输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理〔常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批〕对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、医提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊患诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
门诊部医务科督导检查表教学内容
门诊部医务科督导检查表教学内容
医务科督导检查表（门诊）
检查时间：检查人员：检查内容检查结果问题描述
门诊医师无迟到、早退、脱岗、串岗现象□是□否
门诊医师、护士着装规范、态度和蔼、主动服务□是□否
门诊医师出门诊时间无接打手机、聊天、吸烟现象□是□否
门诊医师严格执行诊疗程序，规范开具诊断证明□是□否
门诊医师开具的处方注明患者姓名、药名，用法用量、
□是□否
有效期、注意事项等
处方合格率≧95% □是□否
门诊医师按规定完成门诊病历□是□否
门诊护士、导诊员认真正确分诊，维持好候诊秩序，
□是□否
对老弱急危重患者优先安排就诊
精品资料
门诊护士、导诊员（流动岗）经常巡视大厅，引导协
调患者挂号、就诊及检查，管理候诊，疏导就诊高峰
□是□否时段诊疗秩序
导诊员熟悉各科室（专业）的楼层分布、开展的业务
□是□否项目及相关项目的服务流程，掌握专家出诊时间和专家特长，正确引导患者就医
导诊员熟悉出入院流程，疏导患者及家属有序办理出
□是□否入院手续
精品资料
整改建议：
整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□科室负责人检查者精品资料。
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督导检查、反馈表
科室
门诊部
日期
督导人员
科主任签字
检查中发现的问题督导检查内容
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训
门诊管理
预约诊疗登记1、门诊就诊秩序2、、3肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
60%、基药使用情况≥110%≤2、抗生素使用情况3、精麻药品管理
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况、各项义诊2
传染病管理
1、传染病学习培训2、传染病报告情况、传染病各项登记报表3
双向转诊
、转往上级医院情况12、转往下级医院情况
应急预案
、应急预案手册熟悉程度12、突发事件抢救情况
规章制度
1、法律法规、工作制度、岗位职责、核心制度2、疾病诊疗技术常规3
医疗质量、安全管理持续改进
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习、院内学习2 3、急救技能培训4、实习、进修人员培训
合理用药
60%
1≥、基药使用情况30%≤2、抗生素使用情况50%≤3、药占比、精麻药品管理4
对口支援
情况及下乡巡回医疗1、所包乡镇医院2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表
10、医疗不良事件上报情况
医疗质量
、科室质量及安全控制情况1 2、入院患者评估及再评估表3、患者安全目标落实情况、严格按照手术分级管理权限手术4、重点病人、特殊病人及严重不良反5应报告情况、急会诊执行情况6、血液管理符合相关输血制度及流程7、院前急救记录的书写8 9、急诊留观病历的书写服务流程及肿瘤10、“绿色通道”急症的、各种抢救设备及急救药品完好，11医务人员能够熟练掌握。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合理用药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
内科十六种疾病、外科9类手术监测
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。．
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。．
疗安全控制
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医疗质量控制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
双向转诊
1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况
医疗安全
1、法律法规、工作制度、岗位职责、核心制度2、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急3救流程、患者身份识别方式与查对制度执行4情况、医患告知情况：医疗风险、病情现5状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况7、急危值报告记录情况8、手术部位标识制度执行情况、手术安全核查及风险评估制度执行9情况．
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
、科室三基三严学习12、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训
对口支援
1、所包乡镇医院工作情况2、下乡巡回医疗情况3、各项义诊
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向
转往上级医院情况．
转诊
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务Байду номын сангаас习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血四单的填写、输血前的输血管理:检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测
医患沟通告知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况