结直肠癌鉴别诊断
直肠癌的确诊标准
直肠癌的确诊标准
直肠癌是一种消化道恶性肿瘤，其诊断需要综合考虑多个方面的因素。
以下是直肠癌的确诊标准，主要包括以下几个方面：
1.病理学检查：病理学检查是直肠癌确诊的金标准。
通过取得病变组织进行显微镜观察，可以判断是否存在癌细胞，以及癌细胞的类型和分化程度。
2.直肠指诊：直肠指诊是一种简单而有效的检查方法。
通过将手指伸入肛门，可以触摸到直肠壁上的病变组织，有助于发现直肠癌。
3.内镜检查：内镜检查是一种常用的检查方法，包括结肠镜、乙状结肠镜等。
通过内镜检查，可以观察直肠壁上的病变情况，以及获取病变组织进行病理学检查。
4.影像学检查：影像学检查包括CT、MRI等，可以发现直肠周围组织的病变情况，以及淋巴结转移等情况。
5.生化检查：生化检查可以反映直肠癌患者的营养状况、肝肾功能等，有助于评估患者的身体状况和治疗方案。
6.临床表现：直肠癌患者通常会出现便血、便秘、腹泻等症状，这些症状可能与肿瘤刺激肠道壁有关。
如果出现这些症状，需要进行进一步的检查。
7.家族史：家族史是直肠癌的风险因素之一。
如果家族中有直肠癌患者，个体患病的危险性也会增加。
8.其他因素：其他因素包括年龄、性别、生活习惯、慢性疾病等，也可能与直肠癌的发生有关。
综上所述，直肠癌的确诊需要综合考虑多个方面的因素。
如果怀疑自己患上了直肠癌，建议及时就医，接受专业的检查和治疗。
肠癌入组标准
肠癌入组标准
肠癌入组标准主要包括以下几个方面：
1.年龄：年龄≥18岁。
2.诊断：明确为结直肠癌，且经病理学诊断确诊。
3.肿瘤位置：肿瘤远端距肛缘≤10cm。
4.分期：根据TNM分期法，经盆腔CT或MRI等检查提示肿瘤侵
犯浆膜下或者侵犯无腹膜覆盖的直肠周围组织（即T3），或
者直接侵犯其他器官、结构，穿透脏层腹膜（及T4），有或
无淋巴结转移（即N），即确诊为局部进展期直肠癌即T3～
4NxM0。
5.生命体征：KPS评分≥70分，未见明显远处转移，既往无任何
形式的化疗及放疗。
6.其他条件：无其他脏器恶性肿瘤史，需为原发性结直肠癌，排
除复发病例；术前没有接受过放、化疗或者其它新辅助治疗；
无因梗阻、穿孔、出血等原因而行急诊手术者；所有肿瘤的病理切片需经病理科医师复片，符合结直肠癌病理组织学的诊断标准；需有完整的临床病理和术后随访资料；标本收集通过上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会的批准。
需要注意的是，具体的入组标准可能因研究机构和临床试验的不同而有所差异，患者应在医生的指导下了解具体情况。
直肠癌的鉴别诊断Word版
直肠癌的鉴别诊断1.与痔的鉴别诊断：痔为常见的肛肠良性疾病，其临床表现为肛门岀血，血色鲜红，一般量不多，为手纸染血、便后滴血、粪池染血等，大便本身不带血，或仅有少许血迹。
岀血一般为间歇性，多为大便干结时或进食辛辣刺激食物后出现。
不伴腹痛、腹胀。
无大便变细或大便性状改变（如大便带沟槽）。
直肠指诊无明显肿块，指套一般不染血。
反之，直肠癌为大便带血，血色鲜红或暗红，一般为每次大便均带血。
直肠癌导致肠梗阻时可有腹痛、腹胀等。
大便可变形。
直肠指诊多数情况下可触及肿块，指套多染血。
2. 与直肠息肉的鉴别诊断：直肠息肉也可出现大便带血，但一般不会引起腹痛、腹胀等。
一般不会引起全身症状（如乏力、体重下降）。
直肠指诊可触及质软肿块，指套可染血。
而直肠癌可引起肠梗阻症状，可引起乏力、体重下降等全身症状。
直肠指诊可触及质硬肿块，指套可染血。
3. 与肛裂的鉴别诊断：肛裂为肛门岀血，血色鲜红，一般量不多。
其特点是伴排便时及排便后肛门剧痛。
肛门视诊可见肛门皮肤裂口，有时可见前哨痔。
指诊有时可触及肥大肛乳头，一般指套无染血。
结直肠癌鉴别诊断1、结肠癌的鉴别诊断主要是结肠炎性疾病，如肠结核、血吸虫病、肉芽肿、阿米巴肉芽肿、溃疡性结肠炎以及结肠息肉病等。
临床上鉴别要点是病期的长短，粪便检查寄生虫，钡灌肠检查所见病变形态和范围等，?羁煽康募鹗峭ü岢等』钭橹觳椤?阑尾周围脓肿可被误诊为盲肠癌(结肠癌)，但本病血象中白细肠及中性粒细胞增高，无贫血、消瘦等恶病质，作钡灌肠检查可明确诊断。
2、直肠癌往往被误诊为痔、细菌性痢疾、慢性结肠炎等。
误诊率高达60%～80%，其主要原因是没有进行必要的检查，特别是肛门指诊和直肠镜检查。
3、结肠其他肿瘤如结肠直肠类癌，瘤体小时无症状，瘤体长大时可破溃，出现极似结肠腺癌的症状;原发于结肠的恶性淋巴瘤，病变形态呈多样性，与结肠癌常不易区别。
均应作组织涂片活检来鉴别之。
在肛肠科诊疗过程中，通过指诊发现直肠黏膜外肿块是比较常见的事。
结直肠癌早期筛查
结直肠癌及癌前病变的筛查方法
(3)直肠指检：推荐对 未行结肠镜检查的直肠
肿瘤可疑患者行直肠指
检，可以发现下段直肠 的病变，但一些较为平 坦的病变亦较难发现。
结直肠癌及癌前病变的筛查方法Байду номын сангаас
(4)结肠镜检查：是早期诊断结直肠癌和结直肠腺瘤最有 效的手段，可以早期发现和治疗结直肠癌前病变及早期癌。
结直肠癌及癌前病变的筛查方法
筛查--结直肠癌前病变及早期结直肠癌
结直肠癌前病变
腺瘤(包括锯齿状腺瘤)、腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺 瘤性息肉病)以及炎症性肠病相关的异型增生。
筛查--结直肠癌前病变及早期结直肠癌
筛查--结直肠癌前病变及早期结直肠癌
早期结直肠癌
早期结直肠癌指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任意大小的结直肠 上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。肿瘤浸润局限于黏膜层者称为黏 膜内癌(M期癌)，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者称为黏膜下癌 (SM期癌)。
早期结直肠癌以及癌前病变的诊断
1．常规结肠镜检查
早期结直肠癌以及癌前病变的诊断
2．色素内镜、电子染色内镜及放大内镜检查 推荐有条件者对结直肠病变宜应用全结肠喷洒0.4%靛 胭脂+0.2%醋酸和/或电子染色内镜或结合放大内镜对可疑 病变进一步观察，通过对黏膜腺管开口以及毛细血管的观 察初步判断病变的良恶性和浸润深度。 推荐结直肠病变黏膜腺管开口分型采用Pit pattern 分型，黏膜毛细血管分型采用Sano分型，仅有电子染色内 镜无放大内镜者宜对病变采用NBI下结直肠病变国际化内 镜分型(narrow band imaging international colorectal endoscopic classification，NICE)。
结直肠癌病理诊断规范ppt课件
组织学分级：
结直肠癌的组织学分级建议采用4级分类法，与组织学分型 高、中、低分化和未分化相对应。
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结直肠癌组织学分级与组织学分型的关系
分级 Grade1 Grade2
组织学分型 高分化腺癌（>95%腺管形成） 中分化腺癌（50%-95%腺管形成）
Grade3 Grade4
低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌 （0-49%腺管形成） 未分化癌
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取材：粘膜切缘和基底切缘可用墨汁 或碳素墨水标记；建议涂不同的颜料 标记基底及侧切缘，以便在镜下观察 时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤 切缘情况。
每间隔2-3mm平行切开标本，如临床 特别标记可适当调整，分成大小适宜 的组织块，应全部取材并按同一方向 包埋。
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外科手术切除标本
大体检查及记录： 1、描述肠管长度，记录肿瘤的特征，包括大体类型（隆起型，溃疡型，浸润型）、
测KRAS、NRAS、BRAF基因状态和微卫星不稳定检测结果。
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谢谢！
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部位、大小、数目、浸润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘以及放射状/环周切缘的距 离。 宜采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面及放射状/环周切缘，以准确评估肿瘤浸润深度及距 切缘距离。切缘阳性定义为肿瘤浸润最深处与切缘软组织距离<1mm。如果仅在淋巴 结内见到肿瘤细胞与切缘软组织间距离<1mm，需在病理报告中注明。
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远处转移（M）：
M0 无远处转移
局限于单一器官，无腹膜转移
M2a 转移至两个及以上器官，无腹膜转移
M3a 有腹膜转移
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新辅助治疗后根治切除标本的病理学评估
内科学结直肠癌
结直肠癌结直肠癌( colorectal carcinoma)即大肠癌，包括结肠癌与直肠癌，是常见的恶性肿瘤。
其发病率在世界不同地区差异很大，以北美洲、大洋洲最高，欧洲居中，亚非地区较低。
我国南方，特别是东南沿海明显高于北方。
近20多年来，世界上多数国家结直肠癌（主要是结肠癌）发病率呈上升趋势。
我国结直肠癌发病率上升趋势亦十分明显。
【病因和发病机制】（一）环境因素高脂肪食谱与食物纤维不足是主要因素，肠道菌群紊乱亦参与结直肠癌的发生。
（二）遗传因素从遗传学观点，可将结直肠癌分为遗传性（家族性）和非遗传性（散发性）。
前者的典型例子如家族性腺瘤性息肉病( family adenomatus polyposis，FAP)和家族遗传性非息肉病结直肠癌。
后者主要是由环境因素引起基因突变，即便是散发性结直肠癌，遗传亦起重要作用。
（三）高危因素1.结直肠腺瘤结直肠腺瘤并非完全等同于结直肠息肉。
结直肠息肉分为肿瘤性和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉属于腺瘤，归属于上皮内瘤变范畴，是结直肠癌最主要的癌前疾病。
同样，腺瘤不一定都表现为息肉样新生物，也有部分扁平状病变。
具备以下三项条件之一者即为进展性腺瘤，或称高危腺瘤。
①息肉或病变直径≥10mm; ②绒毛状腺瘤或混合性腺瘤中绒毛样结构超过25%；③伴有高级别上皮内瘤变者。
肠道息肉数目>100者称为肠道息肉病，包括FAP、Peutz-Jeghers综合征等。
2.IBD 特别是UC可发生癌变，多见于幼年起病、病变范围广而病程长或伴有原发性硬化性胆管炎者。
3.其他高危人群或高危因素除前述情况外，其他高危因素还包括：①大便隐血阳性；②一级亲属有结直肠癌病史；③本人有癌症史；④长期吸烟者或肥胖者，特别是年龄>50岁者；⑤符合下列6项之任2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑；⑥有盆腔放疗史者。
关于结直肠癌发生途径，包括腺瘤，腺癌途径（含锯齿状途径）、从无到有途径和炎症-癌症途径。
CEA、CA242、CA19-9、CA72-4肿瘤标志物及粪便隐血试验联合检测对结直肠癌的诊断价值
CEA、CA242、CA19-9、CA72-4肿瘤标志物及粪便隐血试验联合检测对结直肠癌的诊断价值1 研究背景从发生率和致死率来看，结直肠癌是全球最常见的肿瘤之一，根据 WHO肿瘤研究中心的报道，从2018年开始，全球结直肠癌的病人人数呈上升趋势，其中，在所有的男性肿瘤中，结直肠癌的发生率排名第三，在所有的女性肿瘤中排名第二[1]。
大肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病初期无临床表现，临床表现较为隐蔽，大部分病人在确诊时已经进入了中晚期，手术后易发生转移，严重影响了病人的预后和治疗效果。
由于肿瘤的发生与发展是多个环节、多个因素共同作用的产物，因此，如果能够在肿瘤发展的早期就进行有效的介入，就能够达到延长病人寿命，减少肿瘤转移的几率，及早的发现和治疗能够明显地提升结直肠癌的生存率，因此，尽早地进行结直肠癌的早期诊治是降低癌症的死亡率的关键。
当前，对大肠癌进行筛选和确诊的主要手段有生化检测、病理活检及成像检查等。
目前，胃肠道疾病的诊断主要依靠结肠镜，而通过肠镜下的活检，能够进一步明确诊断，被认为是大肠癌诊断和治疗的“金标准”，对于大肠癌的诊断和治疗具有一定的指导意义。
但是，组织学检查具有创伤大、费用昂贵，患者不愿接受；然而，由于图像检测容易出现遗漏，不能及时、安全、准确地反映患者病情。
在临床上，通常使用的是粪便隐血试验及肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、糖类抗原242 （CA242）、糖类抗原19-9 （CA19-9）、糖类抗原72-4 (CA72-4)，作为一种比较常见的生化学试验，它能够对粪便中产生的过氧化物酶活力进行检测，能够给出快速的结果并进行半定量分析，它已经被应用到了结直肠癌的初筛[2]。
肿瘤标记物检测属于一种新的检测手段， CEA和CA19-9属于典型的肿瘤标记物，它们在结直肠癌病人及消化道癌症病人的诊疗方面都有很好的表现， CEA是一种在临床上应用比较多的用于筛查结直肠肿瘤的标记，它在临床上常常被用于监测结直肠的状况的改善或进展。
诊断肠癌的金标准
诊断肠癌的金标准
目前，诊断肠癌的金标准是组织活检（Tissue Biopsy）并通过病理学检查来确定。
组织活检通常通过内窥镜检查或手术切除肿瘤组织获取，然后送至实验室进行病理学检查。
以下是一些常用的组织活检技术，用于诊断肠癌：
1. 结肠镜活检（Colonoscopy Biopsy）：通过结肠镜在结肠或直肠内直接取样。
2. 钳活检（Forceps Biopsy）：通过内窥镜引导，使用特殊钳子取样，常用于较小的肿瘤。
3. 切除活检（Excisional Biopsy）：通过手术切除整个肿瘤或部分肿瘤，用于大型或深入组织的肿瘤。
4. 针吸活检（Fine Needle Aspiration Biopsy）：使用细针抽取肿瘤细胞或液体，常用于肿瘤预测、监测和诊断。
通过对组织样本进行病理学检查，病理学专家会评估肿瘤细胞的形态、细胞特征、组织结构和异常变化等，以确认
是否存在肠癌。
除了组织活检，还可以结合其他检查方法来辅助肠癌的诊断，如：
1. 影像学检查（如CT扫描、MRI和超声检查）：用于评估肿瘤的位置、大小、浸润深度和转移情况。
2. 血液检查：包括检测肿瘤标志物，如CEA（癌胚抗原）和CA19-9（糖链抗原19-9），用于辅助诊断和监测治疗反应。
诊断肠癌的完整评估通常需要结合临床病史、体格检查、影像学结果和病理学检查等多种信息。
如果您担心是否患有肠癌，请咨询专业的医生或肿瘤学专家，进行个体化的评估和建议。
结直肠癌金标准
结直肠癌金标准结直肠癌（Colorectal cancer，CRC）是指原发于结肠和直肠的恶性肿瘤。
在全球癌症发病和死因中，结直肠癌是非常常见的恶性肿瘤，也是世界范围内第三常见的癌症。
因此，对结直肠癌的诊断和治疗具有重要意义。
结直肠癌的金标准主要涉及病理诊断和临床分期，其中包括组织学、分子学、影像学和外科病理学等多个方面的评估指标。
在病理学诊断方面，金标准是通过镜下组织学检查来明确肿瘤是否为结直肠癌。
组织学评估需要考虑肿瘤的类型、分级和浸润深度。
结直肠癌主要分为腺癌和鳞癌两种类型，其中腺癌是最常见的类型。
而分级则是通过观察肿瘤细胞的分化程度来评估癌细胞的恶性程度，通常使用的分级系统是根据Borrmann分级和Dukes分级。
此外，评估肿瘤的浸润深度也是非常重要的指标，一般使用T分期系统进行评估，包括：T0无肿瘤浸润，T1肿瘤侵犯粘膜和肌层，T2肿瘤侵犯浆膜层，T3肿瘤侵犯肌层外组织，T4肿瘤侵犯邻近器官。
结直肠癌的分子学诊断也是非常重要的一部分，可以帮助了解肿瘤的分子特征和预后情况，以便制定更个体化的治疗方案。
常用的分子指标包括微卫星不稳定（MSI）和KRAS突变。
MSI是一种特定类型的遗传不稳定，与结直肠癌的易感性和预后密切相关。
而KRAS基因突变则是结直肠癌中常见的突变，也是EGFR抗体治疗的预测指标。
此外，还有一些其他的分子标志物，如BRAF、PIK3CA等，都可以为结直肠癌的个体化治疗提供重要信息。
影像学评估在结直肠癌的金标准中也起到了重要的作用。
主要通过CT、MRI、超声以及PET等多种影像学技术来评估肿瘤的大小、位置、浸润深度和局部扩散情况。
CT扫描是最常用的影像学评估手段，可以清晰地显示肿瘤的大小和浸润程度。
MRI则对肿瘤的浸润深度和周围器官的侵犯情况有更好的分辨能力。
超声检查对于筛查早期结直肠癌有很高的敏感性和特异性。
PET扫描可以评估肿瘤的代谢活性，对于评估淋巴结转移和远处转移非常有价值。
多参数MRI在结直肠癌诊断中的应用价值
多参数MRI在结直肠癌诊断中的应用价值随着MRI技术的不断进步，多参数MRI（mpMRI）在结直肠癌的诊断中得到了广泛应用。
mpMRI为医生提供了更为全面、准确的影像信息，能够显著提高结直肠癌的诊断准确性和治疗效果。
结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，具有高度发病率和死亡率。
临床上，CT和MRI是常用的肿瘤影像学检查方法。
然而，单一影像学检查方法的结果容易受到多种因素的干扰，导致误诊率高。
mpMRI可以通过整合多种技术手段，例如T2加权成像、弥散加权成像（DWI）、动态增强成像（DCE-MRI）等，从多个角度对结直肠癌进行全面分析，提高结直肠癌的鉴别诊断准确性和分期定量信息的获取。
T2加权成像是mpMRI中最常用的序列之一。
T2加权成像可以清晰地显示病变的位置、形态、大小和与周围组织的关系。
DWI可以测量水分子的自由扩散性，它通常用来评估病变的细胞构成、细胞密度和病变的侵袭性。
DCE-MRI可以显示动脉的供血和静脉的回流情况，根据肿瘤组织血管生成的程度和情况，可以评估肿瘤的恶性程度。
mpMRI在结直肠癌的一些特殊情况下也具有突出的优势，在与肛门距离非常近的病变，通过传统的肛门指诊、结肠镜手段等手段难以检测到，这时借助mpMRI便可以更加高效的发现病变。
同时，对于早期结直肠癌的诊断，T1 N0期结直肠癌以低信号表现，而mpMRI可以通过评估病变的弥散性和动态增强成像的灌注度对病变的治疗方案进行选定。
总之，mpMRI是一种更全面、准确的影像学检查手段，结直肠癌患者可以通过该检查获取更全面的诊断信息，评估病变的恶性程度，指导治疗方案的设计及随访。
在临床实践中，来源于mpMRI的结直肠癌诊断和治疗方案已被广泛采用，成为治疗结直肠癌的重要方法。
结直肠癌诊疗规范版
中国结直肠癌诊疗规范（2015版）国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）(de)发病率和死亡率均保持上升趋势.2011年结直肠癌(de)发病率和死亡率分别为10万和10万.其中,城市地区远高于农村,且结肠癌(de)发病率上升显着.多数患者发现时已属于中晚期.为一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范.（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排粪习惯改变；2．粪便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等.（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉病、结直肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等,应详细询问患者相关病史.2．遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率(de)6%左右,应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌,家族性腺瘤性息肉病,黑斑息肉综合征、幼年性息肉病.（三）体格检査1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况.2．腹部视诊和触诊,检査有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块.3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检.了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径(de)范围、基底部活动度、距肛缘(de)距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器(de)关系、有无盆底种植等.指检时必须仔细触摸,避免漏诊；触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染.（四）实验室检査1．血常规：了解有无贫血.2．尿常规：观察有无血尿,结合泌尿系影像学检査了解肿瘤是否侵犯泌尿系统.3．粪便常规：注意有无红细胞、脓细胞.4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血(de)诊断有重要价值.5．血液生化及肝功能.6．结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125.（五）内镜检査直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低(de)结直肠病变.所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检査,但以下情况除外：1．一般状况不佳,难以耐受；2．急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；3．肛周或严重肠道感染；4．妇女妊娠期和月经期.内镜检査报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润(de)范围,对可疑病变必须行病理学活组织检査.由于结肠肠管在检査时可能出现皱缩,因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差,建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位.（六）影像学检査1．结肠钡剂灌肠检査,特别是气钡双重造影检査是诊断结直肠癌(de)重要手段.但疑有肠梗阻(de)患者应当谨慎选择.2．B型超声：腹部超声检査可了解患者有无复发转移,具有方便快捷(de)优越性.3．CT检査：CT检査(de)作用在于明确病变侵犯肠壁(de)深度,向壁外蔓延(de)范围和远处转移(de)部位.目前,结直肠癌(de)CT检査推荐用于以下几个方面：（1）提供结直肠恶性肿瘤(de)分期；（2）发现复发肿瘤；（3）评价肿瘤对各种治疗(de)反应；（4）阐明钡剂灌肠或内镜发现(de)肠壁内和外在性压迫性病变(de)内部结构,明确其性质；（5）对钡剂灌肠检査发现(de)腹内肿块作出评价,明确肿块(de)来源及其与周围脏器(de)关系；（6）可判断肿瘤位置.4．MRI检査：MRI检査(de)适应证同CT检査.推荐MRI作为直肠癌常规检査项目用于以下几方面：（1）直肠癌(de)术前分期；（2）结直肠癌肝转移病灶(de)评价；（3）怀疑腹膜以及肝被膜下病灶.5．经直肠腔内超声检査：推荐直肠腔内超声或内镜超声检査为中低位直肠癌诊断及分期(de)常规检査.6．PET-CT：不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检査无法明确诊断(de)患者可作为有效(de)辅助检査.术前检査提示为Ⅲ期以上肿瘤,为了解有无远处转移,推荐使用.7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检査,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路(de)患者.（七）病理组织学检査病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗(de)依据.活检诊断为浸润性癌(de)病例进行规范性结直肠癌治疗.如因活检取材(de)限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变(de)病例,建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周(de)淋巴细胞反应等,确定治疗方案.确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织Ras基因及其他相关基因状态以指导进一步治疗.（八）开腹或腹腔镜探査术如下情况,建议行开腹或腹腔镜探査术：1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤；2．出现肠梗阻,进行保守治疗无效；3．可疑出现肠穿孔；4．保守治疗无效(de)下消化道大出血.（九）结直肠癌(de)诊断步骤结直肠癌诊断步骤参见附图-1.诊断结束后推荐行cTNM分期.（十）结直肠癌(de)鉴别诊断1．结肠癌主要与以下疾病进行鉴别：（1）炎性肠病.本病可以出现腹泻、黏液粪便、脓血粪便、排粪次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌(de)症状相似,结肠镜检査及活检是有效(de)鉴别方法.（2）阑尾炎.回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎.特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别.（3）肠结核.在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠.常见症状有腹痛和腹泻、便秘交替出现,部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似.但肠结核患者全身症状更加明显,如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别.（4）结肠息肉.主要症状可以是便血,有些患者还可有脓血样粪便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检査可表现为充盈缺损,行结肠镜检査并取活组织送病理检査是有效(de)鉴别方法.（5）血吸虫性肉芽肿.少数病例可癌变.结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检査,以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检査及活检可以帮助鉴别.（6）阿米巴肉芽肿.可有肠梗阻症状或査体扪及腹部肿块与结肠癌相似.本病患者行粪便检査时可找到阿米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检査常可见巨大(de)单边缺损或圆形切迹.（7）淋巴瘤.好发于回肠末端和盲肠及升结肠,也可发生于降结肠及直肠.淋巴瘤与结肠癌(de)病史及临床表现方面相似,但由于粘膜相对比较完整,出血较少见.鉴别诊断主要依靠结肠镜下(de)活组织检査以明确诊断.2．直肠癌除与以上疾病鉴别以外,尚需与下列疾病鉴别：（1）痔.痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状.对便血病例必须常规行直肠指检.（2）肛瘘.肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致.患者有肛周脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易.（3）阿米巴肠炎.症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重.粪便为暗红色或紫红色血液及黏液.肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检査及活检为有效鉴别手段.（4）直肠息肉.主要症状是便血,结肠镜检査及活检为有效鉴别手段.（一）标本固定标准1．固定液：推荐使用10%中性缓冲甲醛固定液,避免使用含有重金属(de)固定液.2．固定液量：必须≥所固定标本体积(de)5~10倍.3．固定温度：正常室温.4．固定时间：标本应尽快剖开固定,离体到开始固定(de)时间不宜超过30 min.建议由病理医师进行标本剖开.内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6 h,≤48 h.手术标本：≥12 h,≤48 h.（二）取材要求1．活检标本：（1）核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材.（2）将标本包于纱布或柔软(de)透水纸中以免丟失.（3）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本,并依据组织大小适当调整.2．内镜下切除(de)腺瘤标本：（1）建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后,展平钉板并放入固定液中进行标本固定.（2）推荐记录肿瘤(de)大小,各方位距切缘(de)距离.（3）息肉切除标本(de)取材：首先要明确息肉(de)切缘、有无蒂部以及蒂部(de)直径.分为无蒂（Is）和亚蒂（Isp）型息肉,取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价.建议按如下方式取材：当蒂切缘直径> 2 mm时,在距离蒂切缘(de)中心约1 mm处垂直于蒂切缘水平面切开标本,再平行此切面,间隔2~3 mm将标本全部取材；蒂切缘直径≤2 mm时,不要垂直切开蒂部,沿蒂切缘水平方向截取完整横断面,然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔2~3 mm对全部标本取材.推荐按同一包埋方向全部取材.记录组织块对应(de)方位.3．手术标本.（1）肠壁及肿瘤.①描述并记录肿瘤大体类型.沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材,肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯(de)最深层次,尤其需要注意浆膜受累情况.切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系(de)组织.②切取远侧、近侧手术切缘.推荐切取系膜/环周切缘,对于可疑系膜/环周切缘阳性(de)病例,建议按手术医师用墨汁标记(de)部分切取.建议尽量对不同切缘区分标记.③记录肿瘤距远侧及近侧切缘(de)距离.④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材,阑尾也需取材；如肿瘤累及上述部位,切取充分显示病变程度(de)组织块.⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,推荐病理医师对手术标本进行系统检査,包括系膜(de)完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,这是评价全直肠系膜切除手术质量(de)重要指标.（2）淋巴结.建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域(de)定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记(de)情况下,病理医师按照以下原则检出标本中(de)淋巴结：全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结.接受过术前治疗患者(de)淋巴结可以低于12枚）.所有肉眼阴性(de)淋巴结应当完整送检,肉眼阳性(de)淋巴结可部分切取送检.（3）推荐取材组织块体积：不大于2×× cm.（三）取材后标本处理原则和保留时限1．剩余标本(de)保存：取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分(de)固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复査大体标本或补充取材. 2．剩余标本处理(de)时限：建议在病理诊断报告签发2周后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理.3．科研单位及有条件(de)单位最好低温保存活组织及蜡块,以备进一步研究(de)应用.（四）病理类型1．早期结直肠癌：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层,但未累及固有肌层,无论有）.上皮重度异型增生及不能判断无淋巴结转移,称为早期结直肠癌（pT1浸润深度(de)病变称高级别上皮内瘤变,如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌.建议对早期结直肠癌(de)黏膜下层浸润深度进行测量并分级,即SM1（黏膜下层浸润深度≤1 mm）和SM2（黏膜下层浸润深度>1 mm）.2．进展期结直肠癌(de)大体类型：（1）隆起型.凡肿瘤(de)主体向肠腔内突出者,均属本型.（2）溃疡型.肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型.（3）浸润型.肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起.3．组织学类型：（1）腺癌；（2）黏液腺癌；（3）印戒细胞癌；（4）鳞癌；（5）腺鳞癌；（6）髓样癌；（7）未分化癌；（8）其他；（9）癌,不能确定类型.4．组织学分级.结直肠癌组织学分级标准见表1.（五）病理报告内容1．活检标本(de)病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息；（2）如有上皮内瘤变（异型增生）,报告分级；（3）如为浸润性癌,区分组织学类型；（4）确定为结直肠癌时,建议检测错配修复（MMR）蛋白（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2）及Ki-67(de)表达情况.临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润深度,故肿瘤组织可能为局限于黏膜内(de)高级别上皮内瘤变或黏膜内癌.2．内镜下切除(de)腺瘤标本(de)病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息；（2）肿瘤(de)大小；（3）上皮内瘤变（异型增生）(de)分级；（4）如为浸润性癌,报告癌组织(de)组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复（MMR）蛋白（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2）表达情况.pT1、3与4级分化、脉管侵犯、切缘阳性,临床应当再行外科手术扩大切除范围.其他情况肠镜下切除已足够,但术后需定期随访.预后良好(de)组织学特征包括：1或2级分化,无血管、淋巴管浸润,"切缘阴性".预后不良(de)组织学特征包括：3或4级分化,血管、淋巴管浸润,"切缘阳性".阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1 mm或电刀切缘可见癌细胞.3．手术标本(de)病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息.（2）大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端(de)长度.（3）肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）.（4）肿瘤浸润深度（T分期）（T分期或ypT是根据有活力(de)肿瘤细胞来决定(de),经过新辅助治疗(de)标本内无细胞(de)粘液湖不认为是肿瘤残留）.（5）检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N分期）；以及淋巴结外肿瘤种植（ENTD,Extra Nodal Tumor Deposit）,即指沉积于远离原发肿瘤边缘(de)结直肠周围脂肪组织内(de)不规则肿瘤实性结节,没有残余淋巴结组织学证据,但分布于肿瘤(de)淋巴引流途径上.（6）近端切缘和远端切缘(de)状况.（7）建议报告系膜/环周切缘(de)状况（如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘(de)距离,肿瘤距切缘1 mm以内报切缘阳性）.（8）新辅助放疗和（或）化疗疗效评估（9）脉管侵犯情况（以V代表血管,V1为镜下血管浸润,V2为肉眼血管浸润,L代表淋巴管）.建议尽量区分血管与淋巴管浸润.（10）神经侵犯.（11）错配修复（MMR）蛋白（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2）表达情况.建议选择检测错配修复蛋白(de)基因状态和甲基化状态.（12）确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测K-ras、N-ras、BRAF基因状态.如无手术切除标本可从活检标本中测定.完整(de)病理报告(de)前提是临床医师填写详细(de)病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检査结果并清楚标记淋巴结.临床画师与病理医师(de)相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗(de)基础.附：结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第七版）原发肿瘤（T）T原发肿瘤无法评价xT无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层肿瘤侵犯粘膜下层T1T肿瘤侵犯固有肌层2T肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖(de)结直肠旁组3织肿瘤穿透腹膜脏层T4aT肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）4b区域淋巴结无法评价Nx无区域淋巴结转移NN有1~3枚区域淋巴结转移1有1枚区域淋巴结转移N1a有2~3枚区域淋巴结转移N1bN浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植1c（TD,tumor deposit）,无区域淋巴结转移N有4枚以上区域淋巴结转移24~6枚区域淋巴结转移N2aN7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）2b无远处转移M有远处转移M1M远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）1a远处转移分布于一个以上(de)器官/部位或腹膜转移M1b（一）结肠癌(de)外科治疗规范1．结肠癌(de)手术治疗原则：（1）全面探査,由远及近.必须探査记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器(de)情况.（2）建议切除足够(de)肠管,清扫区域淋巴结,整块切除,建议常规清扫两站以上淋巴结.（3）推荐锐性分离技术.（4）推荐由远及近(de)手术清扫.建议先处理肿瘤滋养血管.（5）推荐遵循"不接触"手术原则.（6）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔.（7）对已失去根治性手术机会(de)肿瘤,如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,则无首先姑息性切除原发灶必要.2．早期结肠癌(de)手术治疗：（1）T 1N 0M 0结肠癌：建议局部切除.术前内镜超声检査属T 1或局部切除术后病理提示T 1,如果切除完整而且具有预后良好(de)组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润）,则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除.如果具有预后不良(de)组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫.（2）直径超过 cm(de)绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫.注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检査.3．T 2~4,N 0~2,M 0结肠癌(de)手术治疗：（1）首选(de)手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫.区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结.建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检査；如果怀疑清扫范围以外(de)淋巴结有转移推荐完整切除,无法切除者视为姑息切除.（2）对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC ）家族史,或有明显(de)结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌(de)患者建议行更广泛(de)结肠切除术.（3）肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除.（4）结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无法得到病理学诊断,如患者可耐受手术,建议行手术探査.（5）行腹腔镜辅助(de)结肠切除术推荐满足如下条件：①由有腹腔镜经验(de)外科医师实施手术；②无严重影响手术(de)腹腔粘连；③无急性肠梗阻或穿孔(de)表现.（6）对于已经引起梗阻(de)可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入术后Ⅱ期切除.如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗.4．肝转移外科治疗(de)原则：参见结直肠癌肝转移治疗规范.5．肺转移外科治疗(de)原则：（1）原发灶必须能根治性切除（R 0）.（2）有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤(de)切除.（3）完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能.（4）某些患者可考虑分次切除.（5）无论肺转移瘤能否切除,均应当考虑化疗（术前化疗和/或术后辅助化疗）.（6）不可手术切除(de)病灶,可以消融处理（如能完全消融病灶）.（7）必要时,手术联合消融处理.（8）肺外可切除转移病灶,可同期或分期处理.（9）肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除.（10）推荐多学科讨论后(de)综合治疗.（二）直肠癌(de)外科治疗直肠癌手术(de)腹腔探査处理原则同结肠癌.1．T 1N 0M 0直肠癌局部切除：早期T 1N 0M 0直肠癌(de)治疗处理原则同早期结肠癌,如经肛门切除必须满足如下要求：（1）肿瘤大小< 3 cm ；（2）切缘距离肿瘤> 3 mm ；（3）活动,不固定；（4）距肛缘8 cm 以内；（5）仅适用于T1肿瘤；（6）内镜下切除(de)息肉,伴癌浸润,或病理学不确定；（7）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润（PNI）；（8）高-中分化；（9）治疗前影像学检査无淋巴结肿大(de)证据.注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检査.2．T2~4,N0~2,M直肠癌(de)手术治疗：必须行根治性手术治疗.中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术.中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜,连同肿瘤远侧系膜整块切除,尽量保证环周切缘阴性,对可疑环周切缘阳性者,应加后续治疗.肠壁远切缘距离肿瘤≥2 cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm或切除全直肠系膜.在根治肿瘤(de)前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能.治疗原则如下：（1）切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端2 cm.下段直肠癌（距离肛门小于5 cm）远切缘距肿瘤1~2 cm者,建议术中冰冻病理检査证实切缘阴性.（2）切除引流区域淋巴脂肪组织.（3）尽可能保留盆腔自主神经.（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔6~12周进行手术.（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除.（6）合并肠梗阻(de)直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术(de)患者,建议剖腹探査.（7）对于已经引起肠梗阻(de)可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除.Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗.如估计吻合口瘘(de)风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口.（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制(de)出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗.（9）术中如有明确肿瘤残留,建议放置银夹作为后续放疗(de)标记.3．直肠癌(de)肝、肺转移.直肠癌(de)肝、肺转移灶(de)治疗原则同结肠癌.内科药物治疗(de)总原则：必须明确治疗目(de),新辅助治疗/辅助治疗或者姑息治疗；必须要及时评价疗效和不良反应,并根据具体情况进行药物及剂量调整.重视改善患者生活质量及合并症处理,包括疼痛/营养/精神心理等.（一）结直肠癌(de)新辅助治疗.新辅助治疗目(de)在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期.推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12 cm(de)直肠癌.除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗.1．直肠癌(de)新辅助放化疗.（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础(de)新辅助放化疗.（2）T1~2NM或有放化疗禁忌(de)患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗.（3）T3和/或N+(de)可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗.（4）T4或局部晚期不可切除(de)直肠癌患者,必须行新辅助放化疗.治疗后必须重新评价,多学科讨论是否可行手术.新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选持续灌注5-FU,或者5-FU/LV,或者卡培他滨单药.建议化疗时限2~3个月.放疗方案请参见放射治疗原则. 2．结直肠癌肝和（或）肺转移新辅助化疗.结直肠癌患者合并肝转移和（或）肺转移,可切除或者潜在可切除,推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于Ras基因状态野生型患者）,或联合贝伐珠单抗.化疗方案推荐FOLFOX（奧沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸）,或者FOLFIRI （伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸）,或者CapeOx（卡培他滨+奧沙利铂）,或者FOLFOXIRI.建议治疗时限2~3个月.治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术.（二）结直肠癌辅助治疗辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定.推荐术后8周内开始,化疗时限应当不超过6个月.1．Ⅰ期（T1~2NM）或者有放化疗禁忌(de)患者不推荐辅助治疗.2．Ⅱ期结直肠癌(de)辅助化疗.Ⅱ期结直肠癌患者,应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足（少于12枚）.①Ⅱ期结直肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗.。
结直肠癌诊治规范
结直肠癌规范化诊治指南( 试行)一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm 厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第 3 骶椎前方，下达盆膈。
三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME ：( total mesorectal excision)全直肠系膜切除术CEA：( cancinoembryonic antigen)癌胚抗原四、规范化诊断流程五、结肠癌治疗流程六、诊断依据（一）高危人群。
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn 病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。
左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。
直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。
肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。
大便表面带血和/ 或粘液，严重时有脓血便。
4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
[直肠癌诊断及鉴别诊断方法]直肠癌鉴别诊断
![[直肠癌诊断及鉴别诊断方法]直肠癌鉴别诊断](https://img.taocdn.com/s3/m/49f1bfb0804d2b160a4ec0cd.png)
《[直肠癌诊断及鉴别诊断方法]直肠癌鉴别诊断》摘要：如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除，直肠癌患者发生肝转移，不论是与原发灶同时存在，还是原发灶切除后才发生的，若肝转移灶能被彻底切除，则可提高生存率，如为多个肝转移灶而不能手术切除者，可先全身化疗，使肿瘤缩小到能手术切除的时候再行切除，可达到同样的效果直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。
但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。
下面就来看下直肠癌诊断方法吧。
如下：临床表现1.早期直肠癌多数无症状。
2.直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。
3.大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。
4.肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。
检查1.直肠指检是诊断直肠癌的必要检查步骤。
约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。
可触及质硬、凹凸不平肿块;晚期可触及肠腔狭窄，肿块固定。
指套见含粪的污浊脓血。
2.直肠镜检直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。
位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。
3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。
4.盆腔磁共振检查(MRI)了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略，例如：先手术还是先放疗?5.腹盆腔CT可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。
对直肠癌的分期很重要。
6.胸部CT或胸部X线检查了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。
直肠癌的检查诊断
直肠癌的检查诊断摘要直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，其早期诊断对于治疗和预后具有重要意义。
本文将详细介绍直肠癌的检查诊断方法，包括病史采集、体格检查、实验室检查以及影像学检查，以便医生和患者更好地了解直肠癌的诊断过程。
引言直肠癌是一种来源于直肠黏膜或腺体组织的恶性肿瘤，早期症状不明显，常导致延误诊断。
因此，早期诊断对于治疗和预后至关重要。
直肠癌的检查诊断是通过病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查来确定。
1. 病史采集病史采集是直肠癌诊断过程中的重要一步，包括症状、既往疾病史、家族史等内容，有助于确定病变部位和病情严重程度。
以下是一些需要关注的重要信息：•症状：直肠癌的常见症状包括直肠内腔的不适感、便血（鲜红色或暗红色）、排便习惯改变（如便秘或腹泻）、腹痛和腹胀等。
•既往疾病史：既往的炎症性肠病（如溃疡性结肠炎或克隆氏病）和直肠腺瘤等疾病可能增加直肠癌的风险。
•家族史：家族中有直肠癌或其他消化系统肿瘤的人士，其直肠癌的风险较高。
2. 体格检查体格检查是判断直肠癌是否存在的重要手段，通常包括以下方面的内容：•腹部触诊：通过触诊腹部，医生可以检查肿块、压痛等异常体征。
•直肠指诊：通过插入手套润滑的手指进入直肠进行检查，判断直肠内是否存在肿块、溃疡、息肉等病变。
3. 实验室检查实验室检查对于直肠癌的诊断和评估疾病的严重程度至关重要，以下是常用的实验室检查项目：•血液检查：可以进行全血细胞计数、肝功能、肾功能和电解质等方面的检查，以评估患者的全身情况。
•粪便隐血试验：直肠癌常伴有隐血，通过检测粪便中的隐血情况，可以初步判断是否存在直肠癌。
4. 影像学检查影像学检查是直肠癌诊断的重要手段，可以帮助确定肿瘤的位置、大小和深度，并评估病变的分期。
以下是常用的影像学检查方法：•直肠镜检查：直肠镜是一种通过肛门插入直肠内进行观察的方法，可以直接观察和取材，对早期肿瘤的检出率较高。
此外，还可以通过直肠镜检查评估病变的分期，并进行病理学检查。
2020CSCO结直肠癌指南
2020CSCO结直肠癌指南结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的健康。
2020CSCO（中国临床肿瘤学会）结直肠癌指南的发布，为结直肠癌的诊断、治疗和管理提供了重要的指导和参考。
接下来，让我们一起深入了解一下这份指南的主要内容。
首先，在诊断方面，指南强调了多种检查方法的综合应用。
对于疑似结直肠癌的患者，医生通常会首先进行直肠指检，这是一种简单而有效的初步检查方法，可以发现低位直肠的病变。
结肠镜检查则是诊断结直肠癌的金标准，不仅能够直接观察肠道内的情况，还可以获取组织样本进行病理检查，以明确肿瘤的性质和类型。
此外，影像学检查如 CT、MRI 等也在诊断中发挥着重要作用，有助于评估肿瘤的大小、位置、侵犯范围以及是否有转移。
在治疗方面，指南根据肿瘤的分期和患者的具体情况制定了个体化的治疗方案。
对于早期结直肠癌，手术切除往往是首选的治疗方法，并且可以达到较好的治疗效果。
对于局部进展期的结直肠癌，通常需要在手术前进行新辅助治疗，如放化疗，以缩小肿瘤、降低分期，提高手术切除的成功率和根治性。
而对于晚期结直肠癌，治疗则更加复杂和多样化，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等。
化疗是晚期结直肠癌治疗的重要手段之一。
常用的化疗药物有氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康等。
这些药物可以单独使用，也可以联合使用，以提高治疗效果。
靶向治疗则是针对肿瘤细胞特定的靶点进行治疗，如针对血管内皮生长因子（VEGF）的贝伐珠单抗、针对表皮生长因子受体（EGFR）的西妥昔单抗等。
免疫治疗是近年来结直肠癌治疗领域的新突破，对于具有特定生物标志物（如微卫星不稳定高表达/MSIH 或错配修复缺陷/dMMR）的患者，免疫治疗可以带来显著的生存获益。
在治疗过程中，患者的身体状况和治疗反应需要密切监测。
定期进行血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等检查，以及通过影像学检查评估肿瘤的变化情况，以便及时调整治疗方案。
同时，患者的营养支持和心理护理也不容忽视。
良好的营养状况可以提高患者对治疗的耐受性，而积极的心理状态有助于患者更好地应对疾病。
血清SA、CEA、CRP在诊断结直肠癌患者的临床意义
摘要 目的 ： 探讨血清唾液酸 （Ａ 、 Ｓ ）癌胚抗原 （ Ｅ ） Ｃ反应 蛋 白（ Ｒ ） ＣＡ 和 Ｃ Ｐ 在诊 断结 直肠 癌患者 的临 床意 义 。方法 ： 测定 １０ ２ 例结直肠癌患 者血 清 Ｓ Ｃ Ａ、Ｒ Ａ、Ｅ Ｃ Ｐ浓度 ， 与肿瘤病理 分期 、 并 分化程度 及肿瘤 复发等 因素 进行相关分析 。结 果 ： 血清 Ｓ Ｃ Ａ Ｃ Ｐ ① Ａ、Ｅ 、Ｒ 浓度在结直肠癌 Ｄ ｋ ’ 临床分期 中 ， ｕｅｓ 存在显著性差异 （ ００ ） Ｐ＜ ．１ ， 升高程度为 Ｄ ｋｇ ｕｅ 分期 Ｄ＞ Ｂ＞ ②不 同分化程度 的肿 瘤血清 Ｓ 、Ｅ 、Ｒ 浓度变化 存在显 著性差异 （ Ｃ＞ Ａ； ＡＣ Ａ Ｃ Ｐ Ｐ ＜ ．１ ， ００ ）分化程度越高 ，Ａ Ｃ Ｐ Ｓ 、Ｒ 水平越 低，Ｅ Ｃ Ａ越高 ； ８ ③６ 例行根 治手术 后随访 （ ～ ）年复发 ２ 例 ， １５ ９ 复发组 血清 Ｓ Ｃ Ａ、Ｒ 浓 度比未复发组显著升高 （ ０ ０ ） Ａ、Ｅ Ｃ Ｐ Ｐ＜ ．１ 。结论 ： Ｃ Ａ和 Ｃ Ｐ可作 为肿瘤临 床分期 的补充 Ｓ Ｅ Ａ、 Ｒ
提高 了检测 速度 ， 确保 了 Ｌ Ｓ和 Ｉ Ｐ Ｌ一６的准 确及 时报告 ， 促 进 了在 临床上 的广泛使 用。Ｌ Ｓ和 Ｉ ６结合使用对早期诊 Ｐ Ｌ一 断重症急性胰腺炎有 较高的临床价值。
ＭＰ Ａ 。但 是 ， 独 使 用 Ｉ 单 Ｌ一６鉴别 诊 断 Ｎ Ａ 和 Ｍ Ｐ时 ， Ａ Ａ Ａ Ｃ＝０ ５ ８ Ｐ＝０ ５０ Ｐ＞０ ０ ， Ｕ ．４ ， ．６ ， ．５ 接受 无 效 假 设 （ Ｕ Ａ Ｃ＝
（ ０７— ４— ５收稿） ２０ ０ ０
多参数MRI在结直肠癌诊断中的应用价值
多参数MRI在结直肠癌诊断中的应用价值结直肠癌是一种常见的消化系统肿瘤，其发病率和死亡率在全球范围内呈现上升趋势。
早期的结直肠癌症状不明显，容易被忽略，一旦发现已经晚期，治疗的难度和效果都将大大降低。
及早发现和准确诊断结直肠癌显得尤为重要。
而磁共振成像（MRI）因其无创、多参数、高分辨率的特点，对于结直肠癌的诊断具有重要的应用价值。
多参数MRI包括了多种功能成像技术，如扩散加权成像（DWI）、动态对比增强成像（DCE）和磁共振波谱成像（MRSI）等，能够提供肿瘤组织的不同生理和代谢信息，从而为结直肠癌的早期发现、定量诊断和治疗评估提供更为全面的信息。
DWI可以反映组织内水分子的弥散运动情况，对于结直肠癌的早期诊断有着重要价值。
由于肿瘤组织细胞增生、细胞间隙减少，导致水分子的自由扩散受到限制，从而在DWI图像上显示出高信号。
与正常组织相比，结直肠癌在DWI图像上有明显的信号强化，从而有助于早期发现和定位肿瘤病灶。
DWI还可以通过测定肿瘤组织的ADC值来评估肿瘤的侵袭性和预后，为临床治疗方案的制定提供参考。
DCE可以反映肿瘤组织的血流灌注情况，对于结直肠癌的分型和分级有着重要的临床意义。
由于肿瘤组织对血管的新生和血流的依赖性较高，因此在DCE成像中常常显示出较高的强化特征。
结直肠癌的强化特征既可以反映肿瘤的血管形态和分布，也可以反映肿瘤的血流速度和灌注量，这些信息对于肿瘤的诊断和定量评估都有重要的参考意义。
特别是对于结直肠癌的分型、浸润深度和淋巴结转移的判断，DCE成像可以提供更加直观和客观的信息，有利于临床医生制定更为合理的治疗方案。
MRSI可以反映肿瘤组织的代谢情况，对于结直肠癌的鉴别诊断有着重要的作用。
由于肿瘤组织细胞代谢异常，MRSI可以通过检测组织内特定代谢产物的含量来鉴别不同的病理类型和分级。
结直肠癌的MRSI常常显示出特征性的代谢谱，如乳酸峰的升高和肌酸峰的减少等，这些特征性代谢谱既可以反映肿瘤组织内氧化还原平衡的紊乱，也可以反映肿瘤组织内脂肪和蛋白质的代谢变化，有助于与正常组织和其他良性病变进行鉴别，并为肿瘤的分级和分型提供更为准确的信息。
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直肠癌主要与以下疾病进行鉴别：
（1）痔：痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液
而出现黏液血便和直肠刺激症状。
对便血患者必须常规行直肠指检。
（2）肛瘘：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。
患者有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。
（3）阿米巴肠炎：症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。
粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。
肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
（4）直肠息肉：主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
结肠癌主要与以下疾病进行鉴别：
（1）炎症性肠病：本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。
（2）阑尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。
特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。
（3）肠结核：在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。
常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。
但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。
（4）结肠息肉：主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。
（5）血吸虫性肉芽肿：少数病例可癌变。
结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。
（6）阿米巴肉芽肿：可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。
本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。
（7）淋巴瘤：好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。
淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，但由于黏膜相对比较完整，出血较少见。
鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。
中间淋巴结和中央淋巴结范围的界定:
肠系膜上动脉系统、肠系膜下动脉系统对于中间淋巴结和中央淋巴结的界定有所不同。
在肠系膜上动脉系统内，肠系膜上动脉主干发出的各结肠动脉（回结肠动脉，右结肠动脉，结肠中动脉）起始部分布的淋巴结被定义为中央淋巴结，包括回结肠动脉根部淋巴结、右结肠动脉根部淋巴结、结肠中动脉根部淋巴结。
沿各支动脉分布的淋巴结被定义为中间淋巴结，包括回结肠淋巴结、右结肠淋巴结、结肠中动脉右支淋巴结和结肠中动脉左支淋巴结（图4a）。
在肠系膜下动脉系统内，肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结被定义为中央淋巴结（肠系膜下动脉根部淋巴结）。
沿左结肠动脉、乙状结肠动脉分布淋巴结（左结肠淋巴结，乙状结肠淋巴结），左结肠动脉起始部至乙状结肠动脉最下支沿肠系膜下动脉走行淋巴结（肠系膜下动脉干淋巴结）被定义为中间淋巴结（图4b）。
2010 年国家卫生部《结直肠癌诊疗规范》指出，区域淋巴结必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结3 站。
其系膜根部淋巴结含义等同于中央淋巴结（图5）。
在前述研究基础上，肠系膜上动脉系统所属结肠实施区域淋巴结清扫的范围应包括：（1）肠旁淋巴结清扫（第1站），根据实际肿瘤血管供血情况不同，切除两端相应长度的肠管（肿瘤由1 支动脉供血，并位于支配动脉正下方，应切除肿瘤边缘远、近端各10 cm肠管；肿瘤由1 支动脉供血，距离肿瘤边缘＜10 cm，应切除供应动脉侧以远5 cm，另一侧10 cm 肠管；肿瘤由2 支动脉供血，2 支动脉距离肿瘤边缘均＜10 cm，应切除各自动脉以远5 cm 肠管；肿瘤由2 支动脉供应，距离肿瘤边缘＜10 cm 一侧，应超越动脉以远5cm 切除肠管，距离肿瘤边缘＞10 cm 一侧，应切除10 cm 肠管）。
（2）中间淋巴结清扫（第2 站），清扫沿肿瘤供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结。
（3）中央淋巴结清扫（第3站），清扫肠系膜上动脉发出与肿瘤供血有关的结肠动脉（回结肠动脉、右结肠动脉亦或结肠中动脉）起始部分布的淋巴结。
在肠系膜下动脉系统，肠旁淋巴结（第1 站）切除范围与前者理论相同，但是，沿直肠上动脉分布淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结也被划归为肠旁淋巴结。
中间淋巴结（第2 站）切除范围除沿供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结以外，在直肠还应该包括肠系膜下动脉干周围淋巴结（图1，No.252 淋巴结）；而中央淋巴结清扫（第3 站），特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉走行的淋巴结。
需要特别说明，针对中低位直肠癌推荐D2 术式已经获得广泛共识［9］，但是，在临床实践中往往混淆“直肠上动脉起始部结扎切断血管”与“D2 清扫”的关系，错误的将直肠上动脉根部理解为中间淋巴结区域。
笔者认为如下认识更为合理：直肠癌D2 术式血管处理推荐在根部结扎切断直肠上动脉，区域淋巴结应以肠系膜下动脉干为解剖标志进行中间淋巴结（第2 站）清扫，清扫范围内相关血管应达到脉络化。
不推荐在根部结扎切断肠系膜下动脉。
肠系膜下动脉干、乙状结肠动脉是否结扎以及在何处结扎没有原则上的约定，可根据肿瘤部位以及吻合肠管张力情况具体实行。