记24小时出入量护理文书书写规范ppt课件
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记24小时出入量、护理文书书写规范
护理文书书写
意义
· 法律依据
2
原则
客观、真实、准确、及时、完整
· 考核
· 评估 · 研究
1
• 正式文书：
• • • • • • 体温单 医嘱单 护理记录单 入院介绍 出院指导 巡视卡
· 教学
病例的护理文书
体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录
3
• 临时文书：
护理文书的重要性及法律意义
• 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊 疗效果调整治疗方案的重要依据； • 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据； • 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为； • 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据； • 5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资 料。
2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、 床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一 天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天 及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。
体温单
• 3、用蓝黑墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手 术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至 14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后 日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行 第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次 手术当日写Ⅱ-0 ，然后依次填写到14日为止。例 如术后天数：1 2 3 4 Ⅱ-0 1 2 3。
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
记24小时出入量、护理文书书写规范
文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 • 4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的
法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺
病历资料。
护理文书书写的基本要求
• 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整； • 2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写 体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色； • 3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； • 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确； • 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，均采 用24小时制记录，采用法定计量单位：米L、毫米ML等。 • 6、使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字 双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 • 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书
记24小时出入量
护理文书记录相关知识
概
•
念
•摄入量
包括每日的饮水量、食物含水量、 输入的液体量等
•排出量 •
主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯 血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
适用于哪些患者
welcome to use these PowerPoint templates, New 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休 Content design, 10 years experience 克、大手术后
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素
法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺
病历资料。
护理文书书写的基本要求
• 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整； • 2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写 体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色； • 3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； • 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确； • 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，均采 用24小时制记录，采用法定计量单位：米L、毫米ML等。 • 6、使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字 双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 • 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书
记24小时出入量
护理文书记录相关知识
概
•
念
•摄入量
包括每日的饮水量、食物含水量、 输入的液体量等
•排出量 •
主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯 血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
适用于哪些患者
welcome to use these PowerPoint templates, New 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休 Content design, 10 years experience 克、大手术后
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素
24h出入量管理ppt课件
准确性
• 记录的准确性非常重要，因为不准确的记录可能导 致医生的误判和治疗方案的错误制定。因此，应尽量确 保记录的准确性，必要时可采用仪器监测辅助记录。
03
正常出入量
正常入量
正常入量
• 包括固体食物、液体食物、饮用水等，每天的摄入量因人而异，取决于个 体的年龄、性别、体重、身体状况等因素。
不同年龄段的正常入量
人工记录
记录形式
• 以表格形式，将出入量按时间顺序 逐项记录。
适用范围
• 适用于病情较轻、意识清楚的病人 ，但需注意记录的准确性和完整性。
优点
• 简单易行，可随时记录，方便观察 病情变化。
缺点
• 易出现误差和遗漏，且不能保证24 小时内的完整记录。
仪器记录
仪进行自 动监测和记录。
• 便秘、腹泻等，影响机体正常代谢废物和毒素的排出。
皮肤蒸发异常
03
• 皮肤干燥、水肿等，影响机体水分的正常蒸发与分布。
出入量不平衡
机体水分失衡
• 机体摄入的水分与排出的水分不相等，导致机体水分失衡，影响正常代谢和生理功 能。
机体电解质失衡
• 机体摄入的电解质与排出的电解质不相等，导致机体电解质失衡，引发电解质代谢 紊乱。
• 新生儿每天约需100~150ml/kg体重的液体，儿童每天约需1~2ml/kg体 重的液体，成人每天约需2~3ml/kg体重的液体。
正常出量
正常出量
• 包括尿、粪、汗液等，每天的排出量也因人而异，取决 于个体的年龄、性别、体重、身体状况等因素。
不同年龄段的正常出量
• 新生儿每天约需10~40ml/kg体重的液体，儿童每天约 需5~10ml/kg体重的液体，成人每天约需1~2ml/kg体重 的液体。
• 记录的准确性非常重要，因为不准确的记录可能导 致医生的误判和治疗方案的错误制定。因此，应尽量确 保记录的准确性，必要时可采用仪器监测辅助记录。
03
正常出入量
正常入量
正常入量
• 包括固体食物、液体食物、饮用水等，每天的摄入量因人而异，取决于个 体的年龄、性别、体重、身体状况等因素。
不同年龄段的正常入量
人工记录
记录形式
• 以表格形式，将出入量按时间顺序 逐项记录。
适用范围
• 适用于病情较轻、意识清楚的病人 ，但需注意记录的准确性和完整性。
优点
• 简单易行，可随时记录，方便观察 病情变化。
缺点
• 易出现误差和遗漏，且不能保证24 小时内的完整记录。
仪器记录
仪进行自 动监测和记录。
• 便秘、腹泻等，影响机体正常代谢废物和毒素的排出。
皮肤蒸发异常
03
• 皮肤干燥、水肿等，影响机体水分的正常蒸发与分布。
出入量不平衡
机体水分失衡
• 机体摄入的水分与排出的水分不相等，导致机体水分失衡，影响正常代谢和生理功 能。
机体电解质失衡
• 机体摄入的电解质与排出的电解质不相等，导致机体电解质失衡，引发电解质代谢 紊乱。
• 新生儿每天约需100~150ml/kg体重的液体，儿童每天约需1~2ml/kg体 重的液体，成人每天约需2~3ml/kg体重的液体。
正常出量
正常出量
• 包括尿、粪、汗液等，每天的排出量也因人而异，取决 于个体的年龄、性别、体重、身体状况等因素。
不同年龄段的正常出量
• 新生儿每天约需10~40ml/kg体重的液体，儿童每天约 需5~10ml/kg体重的液体，成人每天约需1~2ml/kg体重 的液体。
护理文书书写规范及要求课件-PPT
（2）脉搏
▪ ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分， 相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示， 两次心率之间也用红直线相连。
▪ ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔 在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○” 内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外 画红“○”表示。
▪ ③脉搏短绌患者测试为二人同时进行，一人用听诊 器听心率，一人测脉搏。心率以红圈○表示，脉搏 以红点·表示。并以红线分别将○与·相连，在心率
一、 什么是气管切开？
▪ 气管切开是指用外科手术方法使体内的气 管向外界开放的一个气孔，其目的是改善 呼吸。这个过程就叫气管切开，气管切开 后，医生将一个套管置入气管声门的下方。 因为气管套管位于声门下，气流不能经过 声门，所以气管切开期间病人不能说话。 气管切开可能是急性的，暂时的，又或是
永久的，依据病人个人情况而定担，加 强基础护理，落实护理交接班制
▪ 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
▪ 6. 书写应当使用中文、医学术语，文字工 整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。
▪ 7. 书写过程中出现错字时，用双横线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护 理人员有审查修改下级护理人员书写的记 录的责任。每页版面修改次数不超过两处， 否则由原来笔迹者重抄。
▪ 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及 呼吸记录区。
▪ （1）体温
▪ ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟，转入时间由转入科室填写。破 折号占两小格，如“入院——九时十分”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”方式描述。
出入量监测护理ppt
出入量监测
出入量监测的意义
正常人体每日液体的摄入量和排出量之间保持着动态平衡。当摄 入水分减少或由于疾病导致水分排出过多，都可引起机体不同程度的 脱水，应及时补液以纠正脱水；相反，如果水分过多集聚在体内，则 会出现水肿，应限制水分摄入，为此，护理人员必须正确的测量和记 录患者每日的摄入量和排出量，以作为了解病情、作出诊断、决定治 疗方案的重要依据。
常见食物的含水量：
常见食物的含水量： 含水100%：鲜奶、饮料、茶水、水 含水>90%：粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果等 80%左右：酸奶、冰激凌、稠粥等 70%左右：米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干等 30%左右：馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心等。
出入量记录的方法
每日摄入量 每日排出量
饮水量 食物中的含水量 输液量 输血量
轻度出汗600-1000ml体液，
尿量 大便量 咳出物量（咯血、咳痰） 出血量 呕吐物量 引流量 创面渗液量
中度出汗约丧失500-1000ml体液， 出汗湿透1套一套衣裤约丧失体液1000ml 气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约800-1200ml
不同类型缺水特征
缺水类型 等渗性
丢失成分 等比钠和水
临床表现 舌干、不渴
实验室检查 血浓缩、血钠正常
低渗性 高渗性
失钠大于失
神志差、不渴
失水大于失钠
口渴
血钠↓ 血钠↑
水中毒：指机体摄水量超过排水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量 增多，又称稀释性低钠血症。
出入量的概念
定义：24小时出入量，顾名思义，即24时内人体液体出入量，准确地记录24小时出 入量可直接反应病人的病情变化，及时了解病情，协助医师进行明确诊断，制定治疗 方案，提高疗效。人体正常的需水量（ml）是体重（kg）×40ml。
出入量监测的意义
正常人体每日液体的摄入量和排出量之间保持着动态平衡。当摄 入水分减少或由于疾病导致水分排出过多，都可引起机体不同程度的 脱水，应及时补液以纠正脱水；相反，如果水分过多集聚在体内，则 会出现水肿，应限制水分摄入，为此，护理人员必须正确的测量和记 录患者每日的摄入量和排出量，以作为了解病情、作出诊断、决定治 疗方案的重要依据。
常见食物的含水量：
常见食物的含水量： 含水100%：鲜奶、饮料、茶水、水 含水>90%：粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果等 80%左右：酸奶、冰激凌、稠粥等 70%左右：米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干等 30%左右：馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心等。
出入量记录的方法
每日摄入量 每日排出量
饮水量 食物中的含水量 输液量 输血量
轻度出汗600-1000ml体液，
尿量 大便量 咳出物量（咯血、咳痰） 出血量 呕吐物量 引流量 创面渗液量
中度出汗约丧失500-1000ml体液， 出汗湿透1套一套衣裤约丧失体液1000ml 气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约800-1200ml
不同类型缺水特征
缺水类型 等渗性
丢失成分 等比钠和水
临床表现 舌干、不渴
实验室检查 血浓缩、血钠正常
低渗性 高渗性
失钠大于失
神志差、不渴
失水大于失钠
口渴
血钠↓ 血钠↑
水中毒：指机体摄水量超过排水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量 增多，又称稀释性低钠血症。
出入量的概念
定义：24小时出入量，顾名思义，即24时内人体液体出入量，准确地记录24小时出 入量可直接反应病人的病情变化，及时了解病情，协助医师进行明确诊断，制定治疗 方案，提高疗效。人体正常的需水量（ml）是体重（kg）×40ml。
记24小时出入量、护理文书书写规范
案例一：准确记录出入量的重要性
保障患者安全
通过准确记录出入量，医护人员可以及时了解患者的 体液平衡情况，预防脱水或水中毒等潜在风险。
评估治疗效果
出入量记录能够反映患者的病情变化，为医生评估治 疗效果提供重要依据。
调整治疗方案
根据出入量记录，医生可以及时调整治疗方案，如调 整输液速度、更换药物等，以确保治疗效果。
适用对象
本规范适用于所有参与患者出入量管理的医护人员，包括医生、护士、营养师等。医护人员应严格按照本规范的 要求进行书写，确保记录的准确性和完整性。同时，医院管理部门也应加强对本规范执行情况的监督和检查，确 保其在临床实践中得到有效落实。
02 24小时出入量记录规范
出入量定义及分类
出入量定义
出入量是指病人在24小时内所摄入 和排出的液体总量。
及时性原则
01 及时记录患者的出入量信息，避免延迟或遗漏。 02 对于危重患者或需要密切观察出入量的患者，应
增加记录频次，确保数据的实时性。
03 如有特殊情况导致记录不及时，应在文书中说明 原因并尽快补充记录。
清晰性原则
书写清晰、易读，使用黑色或 蓝黑色墨水笔书写，避免使用
铅笔或红色墨水笔。
保持文书的整洁和美观，避 免涂改、刮擦或使用涂改液
意识到自己在书写过程中 存在的问题和不足，将积 极改进和提高
未来发展趋势预测
01
随着医疗技术的不断进步和护理工作的不断发展，24小时出入量护理 文书书写规范将更加科学、严谨和实用
02
未来可能会借助信息化手段，实现电子化管理，提高记录效率和准确 性
03
随着患者自我保护意识的提高，对护理文书的要求也将更加严格，需 要护理人员不断提高书写水平和责任意识
最新记24小时出入量、护理文书书写规范PPT课件
对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定 干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量： 对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物 的状况进行估计
凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量，如 馒头1个（50g），苹果1个（约150g）
无忧PPT整理发布
5
常用食物含水量表
食物
单位
原料 含水 重量 量 物 （g） (ml)
点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、
膀胱冲洗液不算出入量。
无忧PPT整理发布
2021/4/8
7
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
2021/4/8
无忧PPT整理发布
8
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
8、出量
2021/4/8
无忧PPT整理发布
• 9、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨 认。实习期或试用期护士书写的护理记录，应有经过本医 疗机构合法执业的护士审阅并双签名，进修护士应当根据 其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
• 10、上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的 护理病历时，修改人员在原文字上修改后签名并注明年、 月、日，一处不超过2个字，一页不超过2处。
• 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据；
• 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为；
• 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据；
凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量，如 馒头1个（50g），苹果1个（约150g）
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5
常用食物含水量表
食物
单位
原料 含水 重量 量 物 （g） (ml)
点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、
膀胱冲洗液不算出入量。
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2021/4/8
7
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
2021/4/8
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8
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
8、出量
2021/4/8
无忧PPT整理发布
• 9、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨 认。实习期或试用期护士书写的护理记录，应有经过本医 疗机构合法执业的护士审阅并双签名，进修护士应当根据 其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
• 10、上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的 护理病历时，修改人员在原文字上修改后签名并注明年、 月、日，一处不超过2个字，一页不超过2处。
• 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据；
• 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为；
• 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据；
临床如何进行24h出入量统计PPT课件
3、糊状便：此类型便含水约50-80%。 4、稀便（水样便）：含水量达80%以上。
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16
其他出量
1、引流量 ：同尿量一样测量方法。 2、渗出液（大面积烧伤）：用称重法来
记录。 3、呕吐：同上法。 4、腹泻：（参考大便含水量来记录）。
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17
（二）记录出、入水量的方法
• 液态出量：用有刻度的量杯或量筒准确计量后， 及时记录在护理记录单上。单位用ml表示。如液 态大便用ml表示，纳入出水量汇总计算。
• 固态出量：如固态大便用克表示，另计为多少克 转换为ml。
• 每天早上07：00做24h总结，不满24h记录为实际 小时；出、入量总结数字下画红色双横线，做醒 目提示，由夜班总结并记录。
可编辑版课件
18
记录注意事项
• 出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质 并记录。
• 如：化脓性感染病人：可能引流液为黄色脓性液 体，红色、淡红色血性液体等。
• 如：消化道出血病人：可能引流液为鲜血、咖啡 色液体、或草绿色胃液等。
• 如：泌尿系手术后病人：可能引流液为鲜红色血 液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮 尿液等？
• 不同性质的引流液反映病情的不同状态。护理记 录单均应详细记录。
可编辑版课件
19
• 入院当天或开记录24小时出入水量医嘱时间，至 次日07：00小结时间不满24小时的，按照实际记 录时间计算。如总结时入院仅12小时即记录成12 小时总结。
可编辑版课件
6
休克
大面积烧伤
肾脏疾病
出入量监测
心脏病
大手术
肝硬化腹水
可编辑版课件
7
三 出入量记录的方法
(越准确越能反映病情)
可编辑版课件
16
其他出量
1、引流量 ：同尿量一样测量方法。 2、渗出液（大面积烧伤）：用称重法来
记录。 3、呕吐：同上法。 4、腹泻：（参考大便含水量来记录）。
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17
（二）记录出、入水量的方法
• 液态出量：用有刻度的量杯或量筒准确计量后， 及时记录在护理记录单上。单位用ml表示。如液 态大便用ml表示，纳入出水量汇总计算。
• 固态出量：如固态大便用克表示，另计为多少克 转换为ml。
• 每天早上07：00做24h总结，不满24h记录为实际 小时；出、入量总结数字下画红色双横线，做醒 目提示，由夜班总结并记录。
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18
记录注意事项
• 出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质 并记录。
• 如：化脓性感染病人：可能引流液为黄色脓性液 体，红色、淡红色血性液体等。
• 如：消化道出血病人：可能引流液为鲜血、咖啡 色液体、或草绿色胃液等。
• 如：泌尿系手术后病人：可能引流液为鲜红色血 液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮 尿液等？
• 不同性质的引流液反映病情的不同状态。护理记 录单均应详细记录。
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19
• 入院当天或开记录24小时出入水量医嘱时间，至 次日07：00小结时间不满24小时的，按照实际记 录时间计算。如总结时入院仅12小时即记录成12 小时总结。
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6
休克
大面积烧伤
肾脏疾病
出入量监测
心脏病
大手术
肝硬化腹水
可编辑版课件
7
三 出入量记录的方法
(越准确越能反映病情)
记24小时出入量、护理文书书写规范
• 排泄物含水量的计算 方法： • 一般成形大便含水 量占其总重量的70%。 • 稀水样便含水量占 其总重量的90%。
米饭
1 中碗 1 大碗 1 小碗 1 大碗 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1块 1块 1根 1个
1个 1 大碗
大米粥 大米粥 面条 馒头 花卷 烧饼 油饼
豆沙包 菜包 水饺 蛋糕 饼干 油条 煮鸡蛋
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
8、出量
纪录方法
适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
• 入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。 • 此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。 • 此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢体是否偏瘫、血压是 否下降。 • 同时及时报告医生。
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
记出入量的方法
• 称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
（注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）
•
7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规 定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 • 8、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必 须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的 保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保持其准确性、完整性真实性，纳入病案资料一并保存。
规范出入量的记录PPT演示幻灯片共32页
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
规范出入量的记录PPT演示幻灯片
6
、
露
凝
无
游
氛
，
天
高
风
景
澈
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
1
0
、
倚
南
窗
以
寄
பைடு நூலகம்
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
规范出入量的记录PPT演示幻灯片
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露
凝
无
游
氛
，
天
高
风
景
澈
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
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吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
1
0
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倚
南
窗
以
寄
பைடு நூலகம்
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
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排出量
液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总 结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12 点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、 膀胱冲洗液不算出入量。
7
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
8
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
69
豆沙包 1 个 50 34 猪肉
100
29
菜包 1 个 150 80 羊肉
100
59
水饺 蛋糕 饼干
1 个 10 20 青菜
1块
50
25
大白 菜
1块 7
2 冬瓜
油条 1 根 50 12 豆腐
煮鸡蛋 1 个 40 30 带鱼
100
92
100
96
100
97
100
90
10
50
6
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素 K1 80mg+止血敏4.0，只需记录维生素K1组，每种液体记 录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。
提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等
210
大米粥 1 小碗 25 200 鸭蛋
100
72
面条 1 大碗 100 250 牛奶 1 大杯 250
217
馒头 1 个 50 25 馄饨 1 大碗 100
350
花卷 1 个 50 25 豆浆 1 大杯 250
230
烧饼
1个
50
20
蒸鸡 蛋
1 大碗
60
260
油饼 1 个 100 25 牛肉
100
1、反映患者病情发展和动态变化，是医生 观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；
2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在 医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病 人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情 变化、制定医疗护理方案的重要依据；
3、反映护士的依法执业行为，护士及相关 人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、 服务和实行某种病人安全管理的护理行为；
8、出量
9
纪录方法
10
适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
11
入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。
此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。
此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢体是否偏瘫、血压是 否下降。
量杯法
(1)饮奶水应量量记好录水，量口再服加水溶剂质药仅物记:含用水有量容。量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食物或牛 (2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。 (3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。 (4)胃肠减压抽出液量 (5)胸腹腔抽出液量及各种引流管
4
记录要求
患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测 量过的容器。除大便记录次数外，液体均以毫升 为单位
对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定 干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量： 对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物 的状况进行估计
凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量，如 馒头1个（50g），苹果1个（约150g）
14
护理文书书写
意义
·法律依据
2
原则
·考核
客观、真实、准确、及时、完整
·评估 ·研究
正式文书：
体温单
·教学
1
医嘱单 护理记录单
病例的护理文书
临时文书：
100体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录 入院介绍
80 60
东部
出院指导 巡3 视卡
40
西部
20
北部
0
15
护理文书的重要性及法律意义
同时及时报告医生。
12
出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克 患者。
此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱。 此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重，
呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉 红色泡沫痰，行血气分析检查。 么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动 过程中形成的文字、符号、图表等资料 的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温 单、医嘱执行记录、手术护理记录、 ICU及各类专科护理记录等。
4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量依据，评价护士专业能力的 依据；
5、护理文书是临床护理、教学、科研的第 一手资料。
16
护理文书的重要性及法律意义
6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故 处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历 管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
3
记出入量的方法
称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
记24小时出入量
护理文书记录相关知识
.
1
概念
•摄入量
•
包括每日的饮水量、食物含水量、
输入的液体量等
•排出量
• 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯
血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
2
适用于哪些患者 心we脏lco病m、e to肾u病se、the肝se硬P化ow腹erP水oi、nt 大tem面pl积ate烧s, 伤Ne、w 休 克Co、nt大ent手de术sig后n, 10 years experience
5
排泄物含水量的计算 方法：
一般成形大便含水 量占其总重量的70%。
稀水样便含水量占 其总重量的90%。
常用食物含水量表
食物
米饭
单位
原料 含水 重量 量 食物 （g） (ml)
1 中碗 100
240
松花 蛋
单位 1个
原料重量 （g）
含水量(ml)
60
34
大米粥 1 大碗 50 400 藕粉 1 大碗 50
液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总 结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12 点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、 膀胱冲洗液不算出入量。
7
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
8
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
69
豆沙包 1 个 50 34 猪肉
100
29
菜包 1 个 150 80 羊肉
100
59
水饺 蛋糕 饼干
1 个 10 20 青菜
1块
50
25
大白 菜
1块 7
2 冬瓜
油条 1 根 50 12 豆腐
煮鸡蛋 1 个 40 30 带鱼
100
92
100
96
100
97
100
90
10
50
6
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素 K1 80mg+止血敏4.0，只需记录维生素K1组，每种液体记 录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。
提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等
210
大米粥 1 小碗 25 200 鸭蛋
100
72
面条 1 大碗 100 250 牛奶 1 大杯 250
217
馒头 1 个 50 25 馄饨 1 大碗 100
350
花卷 1 个 50 25 豆浆 1 大杯 250
230
烧饼
1个
50
20
蒸鸡 蛋
1 大碗
60
260
油饼 1 个 100 25 牛肉
100
1、反映患者病情发展和动态变化，是医生 观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；
2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在 医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病 人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情 变化、制定医疗护理方案的重要依据；
3、反映护士的依法执业行为，护士及相关 人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、 服务和实行某种病人安全管理的护理行为；
8、出量
9
纪录方法
10
适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
11
入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。
此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。
此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢体是否偏瘫、血压是 否下降。
量杯法
(1)饮奶水应量量记好录水，量口再服加水溶剂质药仅物记:含用水有量容。量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食物或牛 (2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。 (3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。 (4)胃肠减压抽出液量 (5)胸腹腔抽出液量及各种引流管
4
记录要求
患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测 量过的容器。除大便记录次数外，液体均以毫升 为单位
对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定 干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量： 对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物 的状况进行估计
凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量，如 馒头1个（50g），苹果1个（约150g）
14
护理文书书写
意义
·法律依据
2
原则
·考核
客观、真实、准确、及时、完整
·评估 ·研究
正式文书：
体温单
·教学
1
医嘱单 护理记录单
病例的护理文书
临时文书：
100体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录 入院介绍
80 60
东部
出院指导 巡3 视卡
40
西部
20
北部
0
15
护理文书的重要性及法律意义
同时及时报告医生。
12
出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克 患者。
此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱。 此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重，
呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉 红色泡沫痰，行血气分析检查。 么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动 过程中形成的文字、符号、图表等资料 的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温 单、医嘱执行记录、手术护理记录、 ICU及各类专科护理记录等。
4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量依据，评价护士专业能力的 依据；
5、护理文书是临床护理、教学、科研的第 一手资料。
16
护理文书的重要性及法律意义
6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故 处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历 管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
3
记出入量的方法
称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
记24小时出入量
护理文书记录相关知识
.
1
概念
•摄入量
•
包括每日的饮水量、食物含水量、
输入的液体量等
•排出量
• 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯
血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
2
适用于哪些患者 心we脏lco病m、e to肾u病se、the肝se硬P化ow腹erP水oi、nt 大tem面pl积ate烧s, 伤Ne、w 休 克Co、nt大ent手de术sig后n, 10 years experience
5
排泄物含水量的计算 方法：
一般成形大便含水 量占其总重量的70%。
稀水样便含水量占 其总重量的90%。
常用食物含水量表
食物
米饭
单位
原料 含水 重量 量 食物 （g） (ml)
1 中碗 100
240
松花 蛋
单位 1个
原料重量 （g）
含水量(ml)
60
34
大米粥 1 大碗 50 400 藕粉 1 大碗 50