记24小时出入量护理文书书写规范ppt课件

210
大米粥 1 小碗 25 200 鸭蛋
100
72
面条 1 大碗 100 250 牛奶 1 大杯 250
217
馒头 1 个 50 25 馄饨 1 大碗 100
350
花卷 1 个 50 25 豆浆 1 大杯 250
230
烧饼
1个
50
20
蒸鸡 蛋
1 大碗
60
260
油饼 1 个 100 25 牛肉
100
4
记录要求
患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测 量过的容器。除大便记录次数外，液体均以毫升 为单位
对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定 干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量： 对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物 的状况进行估计
凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量，如 馒头1个（50g），苹果1个（约150g）
4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量依据，评价护士专业能力的 依据；
5、护理文书是临床护理、教学、科研的第 一手资料。
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护理文书的重要性及法律意义
6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故 处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历 管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。
量杯法
(1)饮奶水应量量记好录水，量口再服加水溶剂质药仅物记:含用水有量容。量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食物或牛 (2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。 (3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。 (4)胃肠减压抽出液量 (5)胸腹腔抽出液量及各种引流管
记24小时出入量
护理文书记录相关知识
.
1
概念
•摄入量
•
包括每日的饮水量、食物含水量、
输入的液体量等
•排出量
• 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯
血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
2
适用于哪些患者 心we脏lco病m、e to肾u病se、the肝se硬P化ow腹erP水oi、nt 大tem面pl积ate烧s, 伤Ne、w 休 克Co、nt大ent手de术sig后n, 10 years experience
1、反映患者病情发展和动态变化，是医生 观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；
2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在 医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病 人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情 变化、制定医疗护理方案的重要依据；
3、反映护士的依法执业行为，护士及相关 人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、 服务和实行某种病人安全管理的护理行为；
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护理文书书写
意义
·法律依据
2
原则
·考核
客观、真实、准确、及时、完整
·评估 ·研究
正式文书：
体温单
·教学
1
医嘱单 护理记录单
病例的护理文书
临时文书：
100体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录 入院介绍
80 60
东部
出院指导 巡3 视卡
40
西部
20
北部
0
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护理文书的重要性及法律意义
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
3
记出入量的方法
称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等
排出量
液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总 结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12 点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、 膀胱冲洗液不算出入量。
7
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
8
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
8、出量
9
纪录方法
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适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
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入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。
此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。
此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢体是否偏瘫、血压是 否下降。
5
排泄物含水量的计算 方法：
一般成形大便含水 量占其总重量的70%。
稀水样便含水量占 其总重量的90%。
常用食物含水量表
食物
米饭
单位
原料 含水 重量 量 食物 （g） (ml)
1 中碗 100
240
松花 蛋
单位 1个
原料重量 （g）
含水量(ml)
60
34
大米粥 1 大碗 50 400 藕粉 1 大碗 50
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豆沙包 1 个 50 34 猪肉
100
29
菜包 1 个 150 80 羊肉
100
59
水饺 蛋糕 饼干
1 个 10 20 青菜
1块
50
25
大白 菜
1块 7
2 冬瓜
油条 1 根 50 12 豆腐
煮鸡蛋 1 个 40 30 带鱼
100
92
100
96
100
97
100
90
10
50
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具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素 K1 80mg+止血敏4.0，只需记录维生素K1组，每种液体记 录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。
同时及时报告医生。
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出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克 患者。
此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱。 此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重，
呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉 红色泡沫痰，行血气分析检查。 同时及时报告医生。
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概述
什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动 过程中形成的文字、符号、图表等资料 的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温 单、医嘱执行记录、手术护理记录、 ICU及各类专科护理记录等。