手术讲解模板：胸骨前食管-小肠吻合术

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手术步骤：
-16）；⑧将吻合口周围的胃壁用纱布向 吻合口方向推送，结扎吻合口前壁第二层 的缝线，使吻合口最后被套入胃壁中（图 5.6.6.1-17）；⑨将胃内引导十二指肠饲 食管的糖球挤过幽门，清点台上敷料（包 括纱布及纱垫）无误后，用中号丝线间断 缝合膈肌。在胃越过膈肌处缝 合不宜过紧，防止术后出
之间加缝数针，将食管后壁与胃底部浆肌 层完全缝合（图5.6.6.1-11），图中胃壁 上虚线为准备切开胃 壁的部位；③切开胃壁浆肌层，但勿切透 黏膜，将循行于黏膜下的每根血管用细丝 线缝扎两处，然后在缝扎线之间切开胃黏 膜。黏膜上切口开始不宜太大，在吻合过 程中如嫌不足可再次切开（图5.6
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～5针最好先挂上线而不结扎，待全部缝 合完毕时一次打结；⑦前壁第一层吻合完 成以后，撤除原来置于吻合口后方的干纱 布块，参加手术人 员用无菌净水冲洗手套，将吻合使用过的 器械前端用水洗净，用细丝线间断缝合吻 合口前壁第二层，完成食管肌层及黏膜下 层与胃底部浆肌层之间的缝合（图 5.6.6.1
术前准备： 5.术前1d准备皮肤。
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术前准备： 6.术前晚上灌肠1次，给予安眠药。手术 日晨下胃管，注射术前用药。
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手术步骤： 8.1 1.常规方法
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手术步骤：
（1） 探查肿瘤：开胸后将肺牵向前方，在胸主 动脉和下肺韧带之间切开纵隔胸膜（图 5.6.6.1-1）并向上下伸延。纵隔疏松的 结缔组织中稍大一些的血管须予以 结扎，细小者可不处理（图5.6.6.1-2）。 如肿瘤在下胸段，可借助下段食管腔内的 胃管在纵隔内摸到食管，紧贴管壁以手指 作钝性分
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.6.6.1-13）。结扎线结打在腔内（图 5.6.6.1-14）；⑥将胃管经吻合口送入胃 中，如果应用十二指肠 饲 食管，可在此时将引导饲食管的糖球一并 送入胃中（图5.6.6.1-15），开始吻合前 壁。由后壁转往前壁时，两侧转角处的缝 线必须缝好，因在转角处容易 发生瘘。吻合的最后4
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胸骨前食管-小肠吻合 术
科室：耳鼻喉科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
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概述： 各式食管癌切除、食管胃吻合均可使用器 械吻合。仅以胸内主动脉弓上吻合为例。
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适应证： 胸内胃食管吻合术适用于：
注意事项： 2.人院后即口服食管消炎药。
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注意事项： 3.加强营养，纠正水、电解质紊乱。
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注意事项： 4.结肠移植者则按结肠癌准备。
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术后处理： 1.禁食。
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术后处理： 2.术后24～48h内测量血压、脉搏、呼吸 及心电图、血氧饱和饱和度监护。
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角用钳夹住切断，缝扎处理。 （3） 游离胃：探查腹腔，如腹内无明显转移，在胃体上2/3与1/3交界处的小弯 侧将胃肝韧带切开，再由相对应的胃大弯侧切开胃结肠韧带，用一条纱 带越过胃后将胃向上牵引（图5.6.6.1-4）。继续切开胃结肠韧带，保留胃 网膜右
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现梗阻。将胃轻轻上推然后将胃壁与周围 膈肌缝合6～7针，防止腹腔内脏器循此途 径进入胸腔。注意不要用丝线将胃壁固定 在胸壁上，此 种缝线可能造成胃壁穿孔。如术者想采取 措施减少吻合口的张力，可在近胃底部的 胃大弯侧寻找一个切断大网膜的残结，用 缝线穿过固定在纵隔胸膜上，同样可以达 到吻合口减
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术前准备： 2.帮助患者增加活动量以增强体质，练习 在床上小便及有效的咳嗽。
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术前准备： 3.加强刷牙漱口，注意口腔卫生。
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术前准备： 4.梗阻严重者，于术前3d开始，晚上入睡 前用导管冲洗食管。
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术后处理： 6.手术后第2天晨如血压脉搏稳定可扶患 者下地稍作活动。
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术后处理： 7.鼓励患者多咳嗽。
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.6.1-12）。在切开胃壁之前应先用干纱 垫置于吻合口后方以吸取切开胃黏膜后逸 出的胃液， 切开胃黏膜后迅速将吸引器头送入胃中吸 净胃液；④沿预计切断食管的平面环绕食 管切开肌层但勿切开黏膜，在食管肌层断 面远侧约0.8cm的平面剪断食管黏 膜，因留有足够的黏膜，吻合时十分便利， 否则如在
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手术步骤： 部分不宜游离过远，否则将影响食管远端 的血运，直接影响吻合口的愈合。
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（2） 切开膈肌：以左侧膈神经在膈肌上的附着点为中心，由外侧5～6cm处切开 膈肌，弧形向两端扩大（图5.6.6.1-3）。出血点用缝扎法处理。在距食管 裂 孔2～3cm处的膈肌腹面有膈下血管横行越过，将其结扎后切断。用手指由 食管裂孔穿过，将未切断的膈肌
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同一平面切断食管肌层及黏膜，由于后者 的回缩使吻合操作相当困难；⑤将吻合口 后壁食管全层的左右侧两角分 别与胃壁切口的上缘全层用细丝线间断缝 合，注意食管黏膜与胃黏膜必须对齐，缝 线之间的间隔约为0.4cm，缝线结扎不能 太紧以免术后局部组织水肿造成切 割，成为发生吻合口瘘的主要因素（图5
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手术禁忌： 2.全身情况差，不堪承受手术者。
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手术禁忌： 3.严重心肺功能不全者。
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手术禁忌： 4.食管肿瘤已累及气管膜部者。
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手术禁忌：
5.位于颈段食管或环咽肌平面的食管癌， 过去曾由于其他原因作过远端胃大部切除、 残胃容积明显缩小，且结肠经检查证实不 能用于重建食管者。
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离，绕过一条纱带将 食管提出纵隔，沿食管外壁纵轴方向继续 作钝性分离。如此时发现肿瘤与主动脉或 左支气管之间有紧密粘连不能分开，则肿 瘤不能切除。有时肿瘤虽已侵出食管肌层 以外，但与主动脉或左支气管之间尚有间 隙可寻，可用手指置于粘连的深部用剪刀 紧 贴肿瘤将粘连剪开。肿瘤如已累及右侧胸 膜
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手术禁忌： 6.有严重的全身性疾病如糖尿病、高血压， 未能得到满意的控制，或在3个月之内有 过心肌梗死病史者。
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手术禁忌： 7.食管胃结合部腺癌的晚期病例，在上腹 部能摸到明显的包块者。
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术前准备：
1.加强营养，给予高脂肪、高蛋白饮食。 由于有下咽困难，常常影响患者的全身状 况。少数患者在完成术前放疗使梗阻解除 之后，2周之内能增加体重2～3kg。
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术后处理： 3.持续胃肠减压，待经肛门排气后拔除胃 管。
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术后处理： 4.胸腔闭式引流，每日记录引流量，术后 48h透视，胸内无积液时可拔除引流管。
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术后处理： 5.记录出入量。
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手术步骤：
张的目的而无胃壁穿孔之虞。由第8肋间腋后线置入闭式引流管，检查胸 内有无出血点或异物存留。用肋骨合并器将切口上下方的肋骨合拢，肋间 组织用 中号丝线缝合，冲洗胸壁肌肉，逐层关胸。将闭式引流管连接于水封瓶上。
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对于贲门癌，经开胸探查若肿瘤可以切除，可按常规方法将胃游离（图 5.6.6.1-18）。在距肿瘤远侧3～4cm处用胃肠缝合器将胃体夹住（图 5.6.6.1-19），上钉后切断。
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适应证： 1.凡肿瘤在Ⅲ期以下、无远处转移或其他 禁忌证者，均应进行手术治疗。
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适应证：
2.肿瘤的长度不应作为考虑手术的主要因 素，须结合肿瘤对食管轴线的影响及食管 病变周围软组织包块的情况等全面考虑。 对于上胸段病变超过8cm、中胸段超过 10cm者先作术前半量放疗可以提高切除率。
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适应证：
3.锁骨上淋巴结转移并非手术禁忌证。若 肿瘤范围不大，手术时可将锁骨上淋巴结 一并切除，术后再给以纵隔及颈部放疗， 一部分患者可以取得良好的效果。
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手术禁忌： 1.有肝、脑、骨转移或肿瘤已累及喉返神 经，有声音嘶哑，或已有Horner综合征， 及已发生食管支气管瘘的患者。
手术步骤：
动脉，将韧带中的血管钳夹后切断结扎 （图5.6.6.1-5）。切开 胃脾韧带，切断结扎胃短动脉分支。在暴 露术野时注意牵拉脾脏不能用力过大，以 免撕裂脾脏（图5.6.6.1-6）。胃大弯侧 游离足够以后，离断胃肝韧带， 保留胃右动脉（图5.6.6.1-7）。在贲门 下方附近的小弯侧摸到搏动
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间断缝合。食管侧断端用贯穿缝合封闭后用阴茎套保护之。将游 离完毕的胃提至胸腔。
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必须注意此切线尽量与胃体纵轴垂直，使大弯侧的切缘两边尽量接近90°， 否则在胃端切口封闭后大弯侧将形成一个牛角形的管，直接影响血液供 应。胃端在缝合的外侧再用细丝线间断。
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注意事项： 1.食管高度梗阻者，术前3天冲洗食管。
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（4） 常规食管胃端侧吻合：①先在预计切断食管的平面上方1cm处由食管边缘 两侧分别用丝线穿过肌层与黏膜下层，与胃底部预计切开处的浆肌层缝合， 两针之间的距 离为食管的宽度（图5.6.6.1-10），图中食管 壁上的虚线为准备切断食管的平面；②在两根缝线
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手术步骤：
，可连同对侧胸膜一并离断。如果瘤体较 大术野暴露欠佳，可在肿瘤上方由正常食 管处再绕过一条纱带，同时牵引肿瘤上 下的两条纱带，瘤体内侧即可获得良好的 暴露。将肿瘤与周围组织分开以后继续向 上游离食管，预计在肿瘤上缘以上4～5cm 处横断食管，由此平面再向上游离 4～5cm以便作吻合。注意此
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手术步骤：
理。小弯侧游离完后，在离断贲门之前， 请麻醉师 将胃管连接在吸引器上持续吸引，将胃内 容物尽量吸净，如此可以减少污染并方便 吻合操作，吸引完后将胃管向外拔，使其 尖端置于贲门上方3～4cm处。用大号 直止血钳夹住贲门切断（图5.6.6.1-9）。 胃侧断端用中号丝线贯穿缝合，再将浆肌 层对拢
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手术步骤：
的胃左动脉，用3把止血钳夹住，近侧两 把，远侧1把，切断后先缝扎一道，再由 其深 部结扎一道（图5.6.6.1-8），缝扎胃侧 血管断端。如此时胃左动脉近侧残端有出 血，应先用指压住出血点，再请第一助手 以拇指用力按压胸主动脉即可止 血，用吸引器将积血迅速清除后，即可从 容寻找到出血处予以处