从医案看临床如何准确辨证

【经方论坛】从医案看临床如何准确辨证

原创2017-06-16 刘志龙中医出版

1.导言

《伤寒论》创立了辨证论治理论体系，以及方证对应的六经辨证方法。六经辨证为中医临床辨证之首创，为后世各种辨证方法的形成奠定了基础，因而为后世树立了法度与标准。

但我们辨证论治的水平，既有客观因素制约，也有主观因素影响，如医者的“悟性”。那何为“悟性”？“医者，意也。”可谓中医之“悟性”，后因郭玉传而广之。《后汉书·郭玉传》云：“医之为言意也。腠理至微，随气用巧，针石之间，毫芒即乖，神存于心手之际，可得解而不可得言也。”唐代医家孙思邈更称之为：“医者意也，善于用意，即为良医。”

2.抓主证

（1）抓住主证：定时发病案

先来看看《首席医官》小妮的怪病：

小妮此时又犯了病，整个人一副无意识的状态，趴在曾毅的肩膀上软得跟面条似的，四肢掉在那里。

两个月了，犯病的时间很有规律，每天中午12点左右发作一次，晚上12点左右发作一次。过上一个多小时就会自然苏醒，跟正常人一样。

检查报告有七八斤重，孩子两手满是针眼。曾毅把十几个重要检查报告翻完，脑电图、脑地形图、心电图、脑CT、血清……并没有发现可以确诊的依据，至少不能诊断为神经官能症、脑发育不全、高血压、脑颅脑器质损伤之类的。

黄灿老中医诊为阴阳失调。处方：小柴胡汤。

刘渡舟曾说，“抓主证”是辨证的最高水平。抓住了主证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方使用。要做到抓主证：第一，要明伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第二，要熟读《伤寒论》原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。

《伤寒论》101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”临床上，小柴胡汤的证眼除了“寒热往来，胸胁苦满、心烦喜呕”之外，脉弦也是证眼，胁痛也是证眼，休作有时也是证眼……

特别要强调的是，“但见一证便是，不必悉具”不仅适用于小柴胡汤证，也适用于所有经方方证。我在《100首经方方证要点》中提炼小柴胡汤的证眼为：“寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕。”

同样，我们还可以归纳：麻黄汤的证眼：无汗、脉浮紧；桂枝汤的证眼：自汗、脉浮缓；柴胡桂枝干姜汤的证眼为：口苦、胁痛、便溏；半夏泻心汤的证眼为：上呕、中痞、下利；葛根汤的证眼为：项背强几几；五苓散的证眼为：口渴、小便不利；乌梅丸的证眼为：腹泻、口干等。

（2）抓住主证：口苦

少阳病的口苦，早上起来的时候最苦。

《伤寒贯珠集·少阳》：“足少阳，胆也，胆盛精汁三合，而其味苦，胆受邪而热，其气上嗌，故口苦。”而《伤寒论》第272条曰：“少阳病欲解时，从寅至辰上。”

个人认为，此“欲解时”亦是“欲病时”。也就是说，少阳病的病情缓解时间是晨起时。即日出前后，相当于现在的早上3～9时，因为古人没有时钟，当时基本是依据太阳运行来推断大概时间。而少阳病的病情加重时间，亦是日出前后（即从寅至辰上）。

因此，脉弦+早上晨起时口苦=小柴胡汤之证眼。

阳明病的口苦，是晚饭前后最苦。

为何阳明病之口苦是晚饭前后最苦？《伤寒论》第221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘。”而阳明病“欲病时”是什么时间？《伤寒论》第193条：“阳明病欲解时，从申至戌上。”由此可见，阳明病的病情加重是在晚饭前后，相当于现在的下午15～21时，即日落前后，此时可见口苦。其治当清宣郁热，用栀子豉汤。

因此：腹满而喘+晚饭前后口苦=栀子豉汤之证眼。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》：“论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”此乃心肺阴虚内热证。阴虚内热，邪热上攻所致口苦，当清心肺虚热育阴，治当百合知母汤。

因而：口苦+小便赤=百合知母汤之证眼。

（3）抓住主证：头晕

坐着不晕，站起来头晕，眼前发黑。如《伤寒论》67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”如坐舟车之上，坐着、躺着都天旋地转。如《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”

头重脚轻，走路莫名其妙就摔一跤。如《伤寒论》82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲僻地者，真武汤主之。”

少阳病“目眩”也是头晕。但以目眩为主，目眩就是眼花，眼花就是看东西不清楚，如近视眼、飞蚊症、结膜炎、斜视、复视、角膜炎、青光眼等都可以说是“目眩”。

3.读懂症状：寒热往来

这里的热可以理解为体温升高，也可以理解为病人自我感觉到的身体热感。

此外，这里的热也可以理解为恶热。

因为太阳是恶寒，阳明是恶热。少阳是介于二者之间，一会儿恶寒（正胜则有太阳之恶寒，从太阳出表），一会儿恶热（邪胜则有阳明之恶热，从阳明入里）。

感冒的病人临床经常可以见到这种寒热往来的状况：一会恶寒，赶紧盖被子，一点凉也受不了；一会又恶热，赶紧掀被子，连被子的余热都受不了。这种情况也可以理解为寒热往来。而且寒热往来可以理解为恶寒与发热同时存在，也可以理解为发冷和发热交替。

除体温的变化外，尚包括患者心中自觉的寒热交替感（与体温无关）：时而畏风发冷，时而面红烦热；或上半身发热，下半身畏冷；或心胸烦热，四肢冰冷；或覆被则烦躁发热、似汗非汗，而去被又觉寒冷至骨、肌肤粟起；以及对温度变化的自我感觉过敏。

4.打呼噜案：理解病机

五苓散治疗打呼噜（儿童腺样体肥大）案

罗姓朋友女儿，5岁，每晚必打呼噜，声音奇大，全家人不胜其扰。到医院五官科检查，鼻甲肥厚，要求手术切除，家长不忍。求中医。脉细滑，舌苔白。

五苓散：白术5g，茯苓5g，泽泻10g，猪苓5g，桂枝5g。30剂后，呼噜声大减，再30剂不再打呼。后再随访：孩子已8岁，药后未再打呼。

这是运用五苓散原方治疗的一个案例，守方两个月。此案用方是受了黄煌老师的影响，他认为这些肥大、水肿、肉瘤等，皆可视为水液代谢失常。当时这个小孩是从老家来旅游时见到的，回家后服药两个月，就完全不打呼噜。前几天清明回老家问起，说未再有打呼。这个打呼噜其实是变态反应引起的组织增生水肿所致。

再如五苓散证的病机是太阳膀胱蓄水。

蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。

至于现代医学中青光眼的眼压增高，梅尼埃综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水、肝腹水、胸水、心包积液等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。对于蓄水的理解，完全可以活用此方。

如身体的某个部位有积液。为了不让初学者迷惑，我戏称为身体的某个地方多了纯净水。借助西医的诊断更好解释，比如脑积水、脑水肿、青光眼、梅尼埃综合征、胸水、腹水、下肢水肿、上肢水肿、特发性水肿、关节腔积液、睾丸鞘膜积液、盆腔积液、心包积液、肾积水、羊水过多等，或者说病人感觉胃里有水等。

身体的某个部位缺水干燥，比如口渴、眼干、舌燥、鼻子干、嗓子干、皮肤裂口、皮肤干燥等。

身体的某个部位流水，比如流眼泪、流清鼻涕、吐稀水样痰、耳朵流清水、皮肤渗液、大便水样泻，甚至遗尿。遗尿实际上流的也是清水，皮肤慢性溃疡也流清水等。

注意五苓散治疗的是纯净水的问题。

如果病人大便呈黏条或大便的是血或大便的是脓，都不能用。

又如，小柴胡汤的病机是“血弱气尽、正邪分争”。即邪气不能长驱直入，正气也不能一鼓祛邪外出，相持不下。了解了这一点，就知道为什么徐灵胎会说：“小柴胡汤之妙在人参”。《伤寒论》第97条说：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”这是小柴胡汤证的核心病机。“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”病在太阳时，正邪分争于表，如正气胜则邪退；如正气不足，血弱气尽、膜理开，邪气因入，则邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而寒热往来、胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。

所以，只要认识清楚了小柴胡汤的病机是“血弱气尽、正邪分争”，便可以灵活地把该方广泛应用于各种“体虚”的感冒，如经期感冒、产后感冒、老人感冒、小儿感冒、大病后感冒、手术后感冒等。