门诊、急诊报销流程

基本医疗保险门、急诊就医、报销须知：

（一）就医方法

1、必须持贴有条形码的《北京市医疗保险手册》（以下统称《手册》实名制就医，并按要

求主动出示；

2、可到本人选定的医疗机构就医，也可去北京市定点专科医院或定点中医医院、A类医院

（每年评选一次）就医；

3、因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可到就近的定点医疗机构急诊治疗，

待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。

（二）结算方法

直接与定点医疗机构全额现金结算。

（三）申报范围

参保人员发生的符合基本医疗保险大额医疗互助基金支付的医疗费用，包括在定点医疗机构发生的普通门诊费用、急诊或急诊抢救留观未收入院的医疗费用。

（四）申报须提交材料

个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交单位办理报销。年度内第一次申报须超过起付线标准。

1、收据原件（必须使用计算机打印，急诊加盖“急诊章”）

2、医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方（急诊加盖“急诊章”）

3、药品、检查及治疗费用明细（所有项目费用明细）

4、急诊诊断证明或留观证明（诊断与就医时病情一致、限在非本人能选择的定点医疗机

构就医时出具）

（五）报销期限

每个年度的年末11月份提交当年的报销单据及医保蓝本，如还在治疗期内，最迟截止到12月底必须提交。

（六）报销标准

1、在职人员

（1）起付标准

一个年度内门诊、急诊医疗费用起付标准由累计超过2000元调整为累计超过1800元；累计超过1800元费用中在定点社区卫生服务机构发生的费用，大额医疗费用互助资金支付比例由60%调整为70%。

（2）报销比例

参保人员发生的医疗费用，起付标准以上部分，由个人和医疗保险基金按比例分担：大额医疗费用互助资金支付50％，个人负担50％。

（3）支付限额

门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。

基本医疗保险住院报销：

1300元以下的自负，不于报销

1300-7万自负15％

7万以上全部自负

基本医疗保险统筹和个人负担比例

《基本医疗保险》每次住院结算

1、每次住院结算期为90天。大于90而小于180天的按照两个结算期计算（即每次住院最

长为90天）

2、个人账户不足支付应付担的医疗费时不允许透支

例：某人住院花费2000元

2000-1300=700（可报销部分）

700×15％=105（自己承担部分）

个人总承担 1300+105=1405元

社保报销595元

(七)、特殊病就医须知

（一）特殊病的范围

1．患恶性肿瘤需要进行放射治疗和化学治疗的；

2．进行肾透析的；

3．肾移植后服抗排异药治疗的。

（二）特殊病报销办法

1．报销办法视同住院；

2．结算周期为360天（自首次就医之日起计算）。

（三）就医须知

1．选择一家医院作为特殊病的定点医院，特殊病的审批程序如下：

（1）可在个人选择就医的1-5家定点医院中认定一家，也可在定点中医、定点专科医院认定一家；

（2）本人提出申请，填写《北京市医疗保险特殊病种申

报审批表》中“个人申请”栏，应写明申请原因；

（3）由就医的二、三级定点医院填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》中“确诊医院诊断证明”栏，应填写主要病情及疾病诊断，医院医疗保险办公室加盖公章；

（4）由用人单位提出意见，填写《北京市医疗保险特殊

病种申报审批表》中“单位意见”栏并盖章于每月1-20日持《医保手册》及《审批表》到区医保中心审批；

（5） 360天为一个结算周期；

（6）《审批表》医保中心、医院、个人各留存一份；

2．特殊病必须在本人选定的特殊病定点医院就医时方

可按特殊病对待，在本人选定的其他定点医院就医按普通门诊报销。

3．参保人员患有三种特殊病在治疗周期内，因病情需

要，在特殊病指定定点医院住院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按一次计算，不另收起付线。

4．参保人员因病情需要，在特殊病指定定点医院以外的

定点医院住院治疗的（中途转院除外）按新住院对待，另收起付线。

5．患者与就医医院直接结算应由自已负担的医疗费用。

(八) 、注意事项

（一）基本医疗保险不予支付的医疗费用

1.在非本人定点医疗机构就诊的；

2.在非定点零售药店购药的；

3.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

4.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；

5.因自杀、自残、酗洒等原因进行治疗的；

6.在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗；

7．按照国家和北京市的规定应当个人自付的（例如：美容、矫型等）。

（二）门诊开药量：

1．急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量，行动不便的患者可开两周量

2．离、退休人员患“十种病”（糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、恶性肿瘤、脑血管病、前列腺肥大疾病）对于病情稳定需长期服用的同一种药物，可放宽不超过一个月的药量。

（三）自费、自负部分

1．起付线部分。

2．自费药品。

3．非适应症用药。

4．《医保用药目录》内需个人部分负担药品，个人负担10%

5．使用贵重医用材料（单项费用超500元的医用材料）个人负担50%。

6．使用大型医用设备进行检查治疗（CT、彩色多普勒检查、核磁等）及进行单项费用超过200元的检查治疗时，个人需负担8%

7．安装在体内的人工器官有最高费用标准限制，实际低于最高支付限额的按实际收费报销。

（1）心脏起博器：单腔的每套限报1.4万元、双腔的每套限报1.8万元、临时的每套限报6000元。

（2）心脏瓣膜：生物膜每套限报7000元，机械膜每套限报8000元。

（3）人工晶体每只限报668元。

（4）人工关节：人工髋关节每套限报4500元；人工膝关节每套限报5000元；人工股骨头每套限报3300元。

（5）安装其它体内人工器官最高限报标准为18000元。

备注：07年公布的18家A类医院：北京大学第一医院、人民医院、北医三院、中日医院、同仁医院、宣武医院、友谊医院、协和医院、积水潭医院、广安门中医医院、北京中医医院、健宫医院、良乡医院、朝阳医院、首钢医院、大兴人民医院、天坛医院、石景山医院。

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