重症医学科科室质量与安全管理指标统计分析表

科室质量与安全管理持续改进记录册

科室质量与安全管理持续改进记录册科室：年度： 2014新泰市第二人民医院目录医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 (3)科室质量与安全管理构架图 (4)科室质量与安全管理小组工作流程图 (5)科室质量与安全管理小组成员与职责 (6)二级质量与安全管理小组成员与职责 (7)2014年度科室质量与安全管理目标 (9)2014年度科室质量与安全管理工作计划 (11)每月医疗质量控制重点 (12)科室质量与安全管理小组活动记录（月） (13)科室质量与安全管理小组季度工作总结（第季度） (14)科室质量与安全管理小组半年工作总结 (15)科室质量与安全管理小组年度工作总结 (16)手术科室质量与安全管理指标统计分析表 (17)非手术科室质量与安全管理指标统计分析表 (20)科室质量与安全管理指标统计分析表（__月份） (23)科室质量与安全管理指标统计分析表（模板） (24)科室重点病种住院患者登记表 (26)科室重点手术住院患者登记表 (27)（）月份危重患者登记表 (28)（）月份抢救人次登记表 (29)（）月份死亡患者登记表 (30)（）月份运行病历检查记录表 (31)（）月份抗菌药物检查记录表 (32)（）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表 (33)（）月份（）临床路径统计表 (34)（）月份输血病例检查记录表 (35)医院医疗质量与安全控制指标 (36)医疗质量与安全持续改进记录册填写要求1、医院质量控制体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医务科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）。

每月中旬分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。

2、科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组（核心制度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等），对分管具体内容进行监督管理，做好相关指标的统计。

ICU护理质量的敏感指标

出出出吸呼机
监相
关过血管管管
误再导导导导导导管管管管管管管管 ≤1 >5 患发发发发发发
后后后机吸
测关
感滤源
误再
拔插管管管管管管
误再误再
2分分者生I 生I 生生生生
24 48 72
机
导感
染
性
拔插
管管
误再
误再
拔插拔插
（期期ⅡⅡⅢⅢ
小小小
管染
系
过程
p 住院患者身体约束率
结果
p院内压疮发生率 p插管患者非计划拔管发生率 pICU导尿管相关尿路感染发生率 pICU中心导管相关血流感染率 pICU呼吸机相关肺炎发生率
护理质量过程指标：住院患者身体约束率
护理质量过程指标：住院患者身体约束率
约束：一切用身体、药物、环境等措施来限制患者活动能力的行为。身体约束药物约束约束用具
期期期性复呼 A 压导尿管血过内内内切切切静静静静静静引引引引引引引引评坠术 C C C C C C
转转转呼苏吸 P 力管管相液滤插插插开开开脉脉脉脉脉脉流流流流流流流流分床后 U前 U后 U前 U后 U前 U前
指标意义
指标收集
编号
收集指标
1
高危药物外渗例次
2
护士执行用药医嘱错误例数
3
输血/输液反应例次
4
院前携带压疮人数
患者入院前已有压疮（‰）
压疮高风险人数
5
压疮高风险患者总床日数
院内压疮发生人数

重症医学科专科护理质量评价指标

第二章重症医学科专科护理质量评价指标一、非计划性拔管发生率1、指标名称：非计划性拔管发生率2、指标意义：非计划性拔管发生率是指统计周期内住院ICU 患者发生的某导管非计划性拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。

3、指标类型：结果指标4、对象选择：统计周期内ICU 所有存在该导管的患者5、相关概念:(1) 非计划性拔管 (Unplanned Extubation,UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation , AE )指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。

其实质是指非医护人员计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管脱落；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。

(1) 计算方法一分子：统计周期内发生某导管 UEX 的倒数，如同一患者某类导管多次发生UEX 则按频次计算拔管例数。

分母：统计周期内该导管的留置总日数，即统计周期内某导管某天带管病例数之和，常用于气管拔管UEX 检测。

(2) 计算方法二同期某导管UEX 倒数分子：统计周期内发生某导管 UEX 的例数，如同一患者某类导管多次发生UEX 则按频次计算拔管例数。

分母：统计周期内该导管的留置总倒数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。

置管以及常规更换的导管均纳入新置管道例数中。

此方法需要收集统计周期内某导管的置管例数和UEX 到数，简单方便，能较为客观的反映 UEX发生情况，也是目前国内使用较多的计算方法。

7、计算周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年8指标改善：比例下降或稳定在基线水平，国外系统评价气管插管的UEX 发生率（置管例数）(2) 导管留置日数 (3) 导管留置倒数6、基本公式统计周期内住院患者留置某导管的总日数统计周期内某导管总倒数UEX 发生率=同期某导管UEX 倒数统计周期内该导管留置总日数X1000 %。

医疗质量考核标准(表格)

医疗质量考核标准(表格)
〔一〕非手术临床科室质量考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
医疗质量考核标准
〔三〕检验医学质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔四〕病理质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔五〕医学影像质量治理连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔六〕血液透析室质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔七〕输血科质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准〔八〕介入诊疗质量与连续改进考核标准〔300分〕。

手术科室质量指标

手术科室手术质量与安全指标一.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

二。

手术并发症例数 1.压疮发生率与严重程度 2.医院内坠床/跌倒发生率及伤害严重程度 3。

择期手术后并发症发生率 1)。

手术并发症导致的死亡 2）.手术后伤口裂开 3).手术后肺栓塞或深静脉血栓 4）。

手术后出血或血肿5）。

手术后髋关节骨折 6）。

手术后生理与代谢紊乱 7）.手术后呼吸衰竭 8).手术后败血症 4.因用药错误导致患者死亡发生率 5.输血/输液反应发生率 6。

手术过程中异物遗留发生率 7。

医源性气胸发生率四。

术后感染发生率(按手术风险评估表的要求分类）五.围术期预防性抗生素的使用六.单病种过程(核心）质量管理的病种
手术质量评价表科室时间
住院重非计划手术相术后并点再关死亡发症例手术例次手术例数数数例数 1.手术后刀口裂开例数（） 2。

手术后肺栓塞
或深静脉血栓例数（） 3.手术后出血或血肿例数( ）手术后 4。

手术后生理与代谢紊乱例数（）并发症 5。

与专科相关的并发症例数( ）名称分类
（） 6。

其它
（）术后感术后感染染发生
发生率例数切口（ )败血症（ ) 感染发生肺感染（）其它脏器
（ ) 部位
单病种膝、髋关节置换术例数（）质量管冠状动脉旁路移植术例数（）理病种
手术质量评价注：重点手术包括：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、脑血肿清除术、腹腔镜下胆囊切除术、剖宫产手术、子宫切除术、髋、膝关节置换术、心脏瓣膜置换术、恶性肿瘤手术等。

等级医院评审重症医学科相关指标解析

分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）
对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率升高。设置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
因果图——鱼骨图
三、综合医院评审标准（2011年版）
三级医院标准
标准共设置7章73节378条标准与监测指标
第1-6章共67节342条636款标准，其中设立 “核心条目”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标。
卫生部医管司
名称第一章第二章第三章
章
节 6 8 10 27 5 11 67
提高质量
二、等级医院评审的方法
周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
追踪调查法
二、等级医院评审的方法
追踪方法学的目的：
评估组织系统，而非单一部门评估医院内的团结协作深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境
手卫生知识知晓率 100% 洗手方法正确率95%
重症医学(ＩＣＵ）质量监测指标
按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单
元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医
学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。
非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率下降。

医疗质量管理指标评分统计分析表

100%
6
院内急会诊到位时间
<10分钟
7
入出院诊断符合率
>95%
8
二基二严技术操作考核合格率
100%
9
平均住院日
<12天
10
二级手术率
>10%
11
择期手术患者术前平均住院日
<3天
12
非计划重返手术室发生率
同比下降或合理
13
常见并发症发生率
同比下降或合理
14
住院超30天患者病情分析及上报率
100%
15
质量与安全管理指标评分统计分析表
质量与安全管理指标
1
重点疾病
病种名称
总例数
死亡例数
2周与1月内再住院例数
平
均住院
日
平均住院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
2
重点手术
病种名称
总例数
死亡例数
术后（15天内）
非预期再手术
平
均住院
日
平均住院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
手术前后诊断符合率
>95%
16
临床主要诊断、病理诊断符合率
>60%
17
急危重症患者抢救成功率
>85%
急危重症病人
人次，抢救人
次，抢救成功
率%
18
治愈好转率
>90%
19
病床使用率
85—93%
20
药品收入占医疗总收入比例
<45%

重症医学科质控分析PDCA

建立质控小组
成立专门的质控小组，负责质控计划的执行、监督和反馈。
定期检查与评估
按照质控计划，定期对重症医学科各项工作进行检查和评估，发现问题及时整改。
加强医护人员培训
制定培训计划
根据医护人员的实际需求和技能水平，制定个性化的培训计划。
理论培训
通过讲座、研讨会等形式，加强医护人员对重症医学理论和技能的学习。
通过培训、宣传等方式，让医护人员充分了解和掌握诊疗规范的内容和要求。
04
C阶段-检查
定期进行质控检查
制定质控检查计划
根据重症医学科的实际情况，制定定期质控检查计划，明确检查
的时间、内容、方法和标准。
实施质控检查
按照计划进行质控检查，包括病历质量、医疗操作、感染控制、设备使用等方面的检查。
02 鼓励医护人员提出改进意见和建议，促进医疗质量的持续改进和提高。
汇总经验和教训，制定下一步计划
对本次PDCA循环进行总结，汇总经验和教训，为下一步计划制
定提供参考。
根据医院和科室的实际情况，制定下一步的质控计划和目标，明
确具体的实施措施和时间表。
将质控工作纳入医院和科室的日常工作和管理中，形成常态化的工作机制，确保医疗质量的持续
实践操作培训
组织医护人员进行模拟演练和实际操作，提高其应对突发情况和处理复杂病例的能力。
严格执行诊疗规范
制定诊疗规范
监督执行情况
根据国内外重症医学的最新进展和临床实践，制定科学合理的诊疗规范。
定期对诊疗规范的执行情况进行监督和检查，确保医护人员严格遵守诊疗规范，提高医疗质量。
推广诊疗规范
重症医学科质控分析 pdca

医疗质量和安全监测指标汇总表

医疗质量和安全监测指标汇总表医疗质量和安全监测指标汇总填报日期: 本次数据采集的时间段为年月日至年月日。

一、住院患者医疗质量指标(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与*一月内再住院例数，重点疾病名称例数死亡例数二周内再住院例数* 一月内再住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

（三）麻醉监测指标麻醉总例数1.麻醉总例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗数3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4.麻醉复苏管理数5.麻醉非预期的相关例数6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数(四)手术并发症与患者安全类指标10手术并发症与患者安全类指标并发症与安全事件发生率(%)* 严重程度1. 住院患者压疮2..医院内跌倒/坠床3.择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡率6. 输血/输液反应7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤(第二诊断)* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。

医疗质量与安全管理监测指标统计分析月报表

手卫生洗手正确率%，目标值 ≥95%
法定传染病报告率%，目标值 100%
心脑血管病上报率%，目标值 ≥95%
肿瘤疾病上报率%，目标值 ≥95%
食源性疾病上报率%，目标值 100%
因用错药导致患者死亡发生率 %
期内输血人数
期内发生输血反应人数
输血发生反应率 %
期内发生输液反应人数
期内医源性气胸发生率 %
十、医院感染控制
十一、疾控上报
十二、患者安全监测
十三、重症医学（ICU）监测
十四、科室收支情况
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99பைடு நூலகம்
医院感染发病率%，目标值≤8%
无菌操作正确率%，目标值 100%
手卫生洗手依从性%，目标值 ≥90%
医疗性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 %
期内出科室患者总数
期内24-48h重返ICU例数
非预期的24-48h重返ICU率 %
呼吸机相关肺炎的预防率 %
呼吸机相关肺炎发病率‰
中心静脉置管相关血流感染发生率‰
留置导尿管相关泌尿感染发病率‰
重症患者死亡率 %
重症患者压疮发生率 %
人工气道脱出例数
期内科室收入总额（万元）
去年同期科室收入总额（万元）
期内科室支出总额（万元）
去年同期科室支出总额（万元）
期内住院患者医疗费用总额（万元）

医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果

手工统计
医务科
可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例
可转换感染性疾病床
位数：56
7.6
手工统计
医务科
表4运行指标（3个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
相关手术科室年手术人次占其出院人次比例
无法统计
医务科
开放床位使用率
77.8
手工统计
医务科
人员支出占业务支出的比重
32.86%
财务报表
财务科
无法统计
医务科
手术患者手术后猝死发生例数和发生率
ICD-10编码：R96.0，R96.1，I46.1的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率
ICD-10编码：J96.0，J96.1，J96.9的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率ICD-10编码：E89.0至E89.9的手术出院患者
无法统计
医务科
与手术/操作相关感染发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.4的手术出院患者
7例0.27%。
杏林医院感染实时监控系统软件
院感科
手术过程中异物遗留发生例数和发生率
ICD-10编码：T815T81.6的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者麻醉并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：T88.2至T88.5的手术出院患者
无法统计
医务科
口腔
K11.4,S04.3,S045T81.2的手术出院患者
无法统计
医务科
植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生率
心脏和血管

XX总医院重症医学科医疗质量安全管理与持续改进半年总结

XX总医院重症医学科医疗质量安全管理与持续改进半年工作总结ICU自五月开诊以后,科室运转顺利，逐步走向正规，现将前五个月ICU科室工作量进行分析,以期总结分析出ICU科室工作特点，为下一步更好发展提供数据依据。

入出科总人数统计分析:ICU科5月开诊后，医院各科室支持力度大，5月份病人数较多，但由于ICU 刚成立，危重症处置经验需要逐步积累，为提高危重症病人管理质量，ICU严格掌握入出ICU标准，入出ICU病人数逐步在可控范围内呈下降趋势。

9月份ICU入出科患者人数均明显上升，9月份实现入出ICU病人数量均达开诊以来最高水平。

入科16人，出科15人。

原因分析：9月份引进、培养人员逐步到位，ICU整体人才梯队合理，科室医护人员危重症处置能力较前有明显提高。

科室克服各种困难，开通急诊绿色通道,加强科内应急能力，使科室随时保持应急收治能力，大大方便危重症患者就诊治疗。

ICU科入科患者类型统计分析：ICU入科病人来源分析显示ICU目前入科指征把握严格，入科病人均为危重症患者，均符合ICU入科标准。

且根据前五个月数据分析显示,开诊伊始科室入科患者以内外科转入为主,此后逐步转为门急诊患者为主,内外科危重症患者符合入科标准经会诊后方转入ICU,9月份入科16人，其中门急诊收入患者为8人，外科转入4人,内科转入4人。

原因分析：1.目前科室与急诊科协商后，使得急诊危重症患者收入ICU绿色通道更为畅通，从而大大提高了我院抢救危重症患者水平。

2.科室内部加强各种应急训练，应急能力大大提高,科室随时有床位保持待用状态，24小时内随机时间均可立即收治患者.ICU科出科患者类型统计分析:ICU科开诊伊始选择患者多为病情较轻患者，随着ICU对危重症患者处治水平提高，收治患者危重程度逐渐提高,因此死亡或自动出院放弃治疗的患者人数逐渐增多，经过救治符合转出指征后立即转出.目前，ICU出科患者分布合理，目前死亡、自动出院、好转转入内外科、好转直接出院患者总体均衡，可看出ICU目前随治疗危重症水平提高,各方面工作逐步走向正轨.ICU科平均住院日统计分析：ICU科随收治患者危重程度增加,5-8月份平均住院日逐步升高。

重症医学科质量控制标准

按科室病历本月平均分X15%计算得分。
书写质量20
运行病历
5
按照我院《病历质控标准》执行。
医务科组织专家考核科室病历。
按科室运行病历合格率X5计算得分。
医疗安全10
查看资料及病历
10
按照我院相关文件执行。
检查科室上报材料并对照医务科记录。
不良事件未及时上报，每例扣2分。
危急值登记、处理及病程记录每一项缺失扣1分。
平均住院日
4
当月实际数值W三年同期均值不扣分。
三年同期均值V当月实际数值W三年同期均值X(l÷10%)扣1分。
当月实际数值›三年同期均值X(1+10%)扣2分。
病床使用率
4
100%＞病床使用率285%。
查阅科室记录、统计报表。
100%＞病床使用率285%不扣分，85%＞病床使用率275%扣1分，病床使用率V75%扣2分。
重大及特殊抢救未按规定上报医院有关部门扣1分。
无主治医师以上人员参加抢救扣0∙5分。
抢救记录未及时记录或记录有缺陷扣0.5分。
死亡病例讨论制度
4
患者死亡一周内进行讨论,记录在病历和《死亡病例讨论记录本》中。
医务科每月检查《死亡病例讨论记录本》及病历。
未在规定的时间内进行死亡病例讨论扣2分。
未在《死亡病例讨论记录本》上及时记录扣1分。
考核项目
分值
考核标准
考核方法
扣分标准
得分
医疗指标20
出院人数
4
以三年同期平均值为标准值,考核手术科室工作量的指标。
由统计室核算各科室三年平均值和当月实际数值。
当月实际数值2三年同期均值X90%不扣分。
三年同期均值X80%W当月实际数值〈三年同期均值三年同期均值X

(呼吸与危重症医学科)非手术科室医疗质量与安全控制指标

住院 CAP 患者死亡人数
住院成人社区获得
性肺炎（CAP）
CAP 患者住院死亡率住院期间接受机械通气的 CAP 患者数住院 CAP 患者接受机械通气的比例
进行了 CAP 严重程度评估的住院 CAP 患者
同期住院 CAP 患者总数
住院 CAP 患者进行 CAP严重程度评估的比例
住院低危 CAP 患者数
住院成人低危 CAP 患者住院比例
社区获得抗感染治疗前行病原学送检的住院 CAP 患者
性肺炎 CAP 患者住院期间抗感染治疗前病原学送检
（CAP）比例
≤7天
急救物品完好率
100%
重大医疗过失行为和医疗事故报告率
100%
医疗纠纷例数
病案总数
病案质量
甲级病案率病案首页主要诊断正确率
≥90%
首页各项信息正确率
出院病历2个工作日归档率
≥95%
住院患者抗菌药物使用率
合理用药监测指标
科室考核线抗菌药物使用强度科室考核线
微生物检验样本送检率
医院感染控制质量检测指标
非手术科室医疗质量与安全指标统计表
科室：
年月
项目
内容
目标值科室值
出院人数
药占比
科室运行
科室考核线实际床位数
床位使用率
85-93%
出院患者平均住院日
危重患者抢救成功率
≥85%
入、出院诊断符合率
≥95%
住院时间超过30天患者例数
医疗安全不良事件发生例数
每百床位
医疗安全不良事件上报例数
每年≥10
次
住院患者死张剂治疗的
慢阻肺急性加重患者数
慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气

隐患排查治理信息统计分析和报送制度

隐患排查治理信息统计分析和报送制度一、学校应当每月、每季、每时段对学校的安全事故隐患排查治理情况进行统计分析，并按期向教育局安全办公室报送统计分析材料；二、要按照教育局的统一部署，确定联络员负责信息报送，按时上报相关情况。

三、学校要加强领导，明确机构，落实责任，健全制度，全面加强信息统计，认真填报各项安全隐患排查治理材料，并开展统计分析，查找解决个性和共性问题，为推动安全教育的各项工作提供可靠的信息支持。

交通系统安全隐患报告与整改制度第一章总则第一条为全面准确掌握系统各单位安全生产动态，及时预报安全隐患，做到安全工作有的放矢，实施超前防范、重点监控，防止事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《浙江省安全生产条例》以及上级安全工作的相关规定，制定本制度。

第二条安全隐患预测预报工作应当遵循实事求是、科学严密、定性与定量相结合的原则。

第三条各生产经营单位及其主要负责人是安全隐患排查与整改工作的责任主体和责任人，应按照行业安全规范和标准做好经常性安全检查和对安全隐患的排查与整改工作，对排查出的安全隐患必须登记建档，并及时将自查和整改情况上报。

第四条安全隐患预测预报工作由单位分管安全工作的领导组织，每月至少进行一次。

第五条本制度适用于交通系统内所有安全生产管理领域。

第二章报告内容第六条安全隐患是指由于作业场所、设备及设施的不安全状态、人的不安全行为和管理上的缺陷，可能导致人员伤亡及重大经济损失的事故隐患。

按照可能导致事故损失的程度，安全隐患分为四级：特别重大安全隐患是指可能造成一次死亡30人及其以上的事故，或一次死亡30人以下但社会影响特别恶劣、性质特别严重的事故，或一次造成直接经济损失一千万元及其以上的事故隐患。

重大安全隐患是指可能造成一次死亡10-29人或直接经济损失一百万元及其以上、一千万元以下的事故。

较大安全隐患是指可能造成一次死亡3-9人，重伤10人以上或直接经济损失五十万元及其以上、一百万元以下的事故隐患。

ICU护理质量的敏感指标

动静脉插管UEX发生率
尿管UEX发生率
护理质量结果指标： ICU导尿管相关尿路感染发生率 ICU中心导管相关血流感染发生率 ICU呼吸机相关肺炎发生率
计算公式
指标意义：
与ICU医护人员执行无菌技术、消毒隔离和手卫生等情况密切相关
能够及时发现医院内感染异动与护理环节薄弱点，保证有效的感染管理和预防
全员参与质量管理用数据说话关键流程控制——二、八原则提高统计分析能力持续质量改进
THANK YOU！
失禁性皮炎发生率（‰）
跌倒/坠床高风险人数
跌倒/坠床高风险患者总床日数
1级
8
跌倒/坠床伤害严重度分级人数
2级
3级
跌倒/坠床总人数
高风险住院患者跌倒发生率（%）
9
住院患者跌倒发生率（%）
手术相关肺部感染例次 10
住院手术患者的总数
胃管
尿管
非计划拔管例次 11
气管插管中心静脉导管
引流管
总例次
12
患者身份识别正确率（%）
出出出吸呼机
监相
关过血管管管
误再导导导导导导管管管管管管管管 ≤1 >5 患发发发发发发
后后后机吸
测关
感滤源
误再
拔插管管管管管管
误再误再
2分分者生I 生I 生生生生
24 48 72
机
导感
染
性
拔插
管管
误再
误再
拔插拔插
（期期ⅡⅡⅢⅢ
小小小
管染
系
3月
4月
44.55 0
60.31 0
由上图可见第一季度未发生导管相关性血流感染，继续落实现有护理措施，加强相关重点项目的监督

普外科-外科手术科室质量与安全管理指标统计表

普外科-外科手术科室质量与安全管理指标统计表临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（ 1 月份）科室普外科科主任（签名）填表日期 2017 年3 月 1 日序号指标内容与同期比变化趋势 1 重点疾病病种名称总例数死亡例数 2周与1月内再住院例数平均住院日平均住院费用（1）急性弥漫性腹膜炎 2 0 8.02 6114.5 下降（2）急性胰腺炎 2 0 10.7 8675.4 上升（3）（4）（5）（6） 2 重点手术病种名称总例数死亡例数术后(15天内)非预期再手术平均住院日平均住院费用（1）腹腔镜下胆囊切除术 0 0 11.2 8966 上上（2）胃切除术 0 下降（3）直肠切除术 0 下降（4）胰腺部分切除术 2 0 0 29 20519 上升（5）（6）（7）（8） 4 手术并发症与患者安全(1)择期手术后并发症发生率 0 % （肺栓塞 0 例、深静脉血栓 0 例、败血症 0 例、出血或血肿 0 例、伤口裂开 0 例、猝死 0 例、呼吸衰竭 0 例、骨折 0 例、生理/代谢监测指标紊乱0 例、肺部感染0 例、人工气道意外脱出0 例）(2)产伤发生率%(3)因用药错误导致患者死亡发生率0 %(4)输血/输液反应发生率0 %(5)手术过程中异物遗留发生率0 %(6)医源性气胸发生率0 %(7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率0 %6 临床路径管理(1)病种名称腹股沟疝，开展5 例，入组率80 %，完成率%；(2)病种名称下肢静脉曲张，开展 2 例，入组率50 %，完成率%；(3)病种名称，开展例，入组率%，完成率%；(4)病种名称，开展例，入组率%，完成率 %；(5)病种名称，开展例，入组率 %，完成率 %； 7 单病种质量监测指标另附单病种统计报表 8 急危重症病人管理指标急危重症病人 1 人次，抢救 1 人次，抢救成功率 100 % 9 手术后感染例数 0 10 围手术期预防性抗菌药使用合理 11 住院超过30天患者人数2 12 工作量统计出院患者 261 人次，手术 94 人次。