异地就医表格最新版
广西职工医疗保险异地就医备案登记表
广西职工医疗保险异地就医备案登记表
背景
广西职工医疗保险异地就医备案登记表是广西省财政厅、人力资源和社会保障厅为广大在职员工提供的服务，以便他们出差或在异地生病时获得医疗保障。
此外，该表格还是相关医疗机构报销和确定费用的重要依据。
如何填写
1. 填写申请人信息：包括姓名、身份证号码、社保卡号、单位及联系方式等。
2. 填写就医信息：包括就诊医院名称、所在城市、就医科室、就诊日期、住院号（如果有）、病例及诊断名称等。
3. 需要提供的附件材料：就诊原始收据/结算单、检查报告、处方笺、病历摘要、社保卡（或复印件）等。
4. 其他事项：如果申请人需要委托他人办理，则应提供该代理
人的身份证复印件和代理授权书。
提交申请
申请人应事先了解自己所在单位的具体申报流程，填写好每项
内容后，将表格和附件材料一起交给本人所在的人事部门（或行政
部门）办理，由人事部门将其转给社保部门审核。
注意事项
1. 申请人填写时应注意认真核对每项内容的准确性，确保信息
完整，并实际提交附件材料。
2. 申请人应尽量提前办理相关手续，以免耽误就医和报销事宜。
3. 如有任何问题，请拨打进行咨询。
此文档仅为提供参考，如有最新政策调整以人社部门为准。
广东省异地就医备案登记表
备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人: 经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗)保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领.四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。
返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。
因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。
hrssgz。
gov。
cn/)进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线:12345 2．亲临我市各医保经办机构:。
四川省异地就医外伤入院登记表
四川省异地就医外伤入院登记表
备注：
1.此表应逐一、认真填写,必须实事求是,不得编造、隐瞒；此表由就医医疗机构提供并留存原件,扫描件或传真件由参保地经办机构留存备查；
2.由就医科室提供病历首页、相关专科检查报告资料,如有120接诊记录,提供120接诊记录,同此表一起扫描或传真至参保地医保经办机构审批备案；
3.陈旧性外伤入院所发生的医疗费用需报销时,须提供首次入院记录和出院结算单,无法提供报销凭据的,其医疗费用不予联网即时结算；
4、承诺人必须具有民事行为能力;如陈诉人、承诺人非患者本人,须提供身份证复印件及联系电话,并注明与患者关系；
5、如填写内容超出表格,增加附页填写;
四川省异地就医外伤入院登记表反面。
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
广东省异地就医备案登记表
备案编号：
广东省异地就医备案登记表
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料,并妥善保管.用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时
到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2。
学习结束返回本市；3。
原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的;4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。
/)进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表申请人性别异地居住原因异地就治医院医院等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月单位意见出生单位年月(签章 )(签章 )(签章 )医院医院等级等级日签章年月日市医保同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心 (48 小时内 )，中心电话：；(2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料部门意整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按 (1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。
见及告审批人：知事项年月日备注如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章 (破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 (节假日不顺延 )。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至 25 号报帐 (节假日不顺延 )。
3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 (节假日不顺延 )。
广东省异地就医备案登记表(惠州市)【模板】
广东省异地就医备案登记表（惠州市）备案编号：经办机构：联系电话：经办人：经办日期：一、异地就医登记需提供以下资料：1、申请人社会保障卡（原件及复印件）。
2、填写《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》一式两份，表格可在惠州市社会保险基金管理局官******/下载。
3、不同人员还需分别提供以下资料：（1）异地安置退休人员：退休后居住地为户籍所在地的，提供户口簿复印件并核对原件。
（2）异地长期居住人员：①居住证复印件并核对原件。
②在异地就读的参保人需提供学生证或录取通知书（核原件留复印件）。
（3）常驻异地工作人员：单位外派证明（含分支机构的单位组织机构代码证和工商营业执照复印件）均需加盖单位公章。
（4）异地转诊人员：因病情需要需转往异地就医的参保人均可办理。
二、注意事项1、异地转诊人员到广东省内联网结算的医院就医的可在网上直接备案。
网上申办流程：登录惠州市社会保险基金管理局官网（******/）,点击页面导航上的“网上服务”，选择“社保网申服务”，在“个人业务—医疗待遇—省内联网非协议医院就医备案登记”端口进行网上登记。
参保人办理登记后，如需变更就诊医院，可在“个人业务-医疗待遇--省内联网非协议医院就医登记变更”端口进行网上修改。
2、异地转诊人员到广东省外就医的可入院前带社会保障卡、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到所属社保经办机构办理或把填写好的《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》及社会保障卡复印件传真到所属社保经办机构办理(各县区传真号码：惠州市社保局：********、惠城区社保局：********、仲恺区社保局：********、博罗县社保局：********、惠阳区社保局：********、惠东县社保局：********、龙门县社保局：********、大亚湾区社保局：********）。
3、异地转诊人员备案单次有效，报销比例按市外非定点医院执行。
4、因病情紧急在省内异地联网结算医院急诊住院的请在出院前提供患者社会保障卡、急诊入院证明等相关急救资料、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到参保地所属社保机构填写《惠州市省内联网结算医院急诊住院讨论表》办理备案手续，网上不予办理。
异地就医外伤入院登记表
异地就医外伤⼊院登记表
四川省异地就医外伤⼊院登记表
1.此表应逐⼀、认真填写，必须实事求是，不得编造、隐瞒；此表由就医医疗机构提供并留存原件，扫描件或传真件由参保地经办机构留存备查；
2.由就医科室提供病历⾸页、相关专科检查报告资料，如有120接诊记录，提供120接诊记录，同此表⼀起扫描或传真⾄参保地医保经办机构审批备案；
3.陈旧性外伤⼊院所发⽣的医疗费⽤需报销时，须提供⾸次⼊院记录和出院结算单,⽆法提供报销凭据的，其医疗费⽤不予联⽹即时结算；
4、承诺⼈必须具有民事⾏为能⼒。
如陈诉⼈、承诺⼈⾮患者本⼈，须提供⾝份证复印件及联系电话，并注明与患者关系；
5、如填写内容超出表格，增加附页填写。
四川省异地就医外伤⼊院登记表（反⾯）。
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
异地就医备案登记表(2022年参考新格式)
□3.单位提供证明；
备案有效期
□1.长期有效□2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：年月日至年月日
经办机构：联系电话：
经办人：经办日期：
异地就医备案登记表（2022年参考新格式）
姓名
性别
险种
人员类别
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
参保地家
庭住址
异地联系地址
联系电话
异地邮编
转往省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
备注：
本人（被Байду номын сангаас托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；
北京市跨省异地就医备案登记表
北京市跨省异地就医备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名
性别
人员类别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员
□.新增 登记类别 □.变更
□.取消备案
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保 □.离休统筹 □.超转人员
备案类别
□.手工报销 □.直接结算 □.河北燕达
社会保障号码 （身份证号）
参保地 家庭住址
联系电话1
工作单位 异地联系地址
联系电话2
转往省
市
1 异地定点
医疗机构名称 2
本ห้องสมุดไป่ตู้定点 医疗机构名称
本人签字
填表日期
单位经办人签 字
经办机构：
联系电话
办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员：
经办机 构盖 章：
异地定点 医疗机构代码
本市定点 医疗机构代码
经办日期
年月日
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
1、郑州市基本医疗保险申报表(异地就医)
社会保障卡号
异地居住地址 （现住址）
地区(市 、州)名称 医疗机构名称
县（区） 名称 医疗机构级别
医疗机构Biblioteka 本人 （被委托人） 签名 参保地经办机构: 经办人:
填表日期
经办日期:
注：本表一式两份，参保地医疗保险经办机构一份，个人留存一份。
2-1-1 备案编号：
郑州市基本医疗保险申报表（异地就医）
市
姓 名
(县、市、区）
性 别 1.职工医保 2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员
登记类别
1.新增 2.变更
社会保障号码 （身份证号码） 参保地 家庭住址 联系电话 （手机） 转往异地就医省 （市、区）名称
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表(空表和表样)
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名
人员类别
社会保障号码 （身份证号）
参保地 家庭住址
性别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员 □.异地转诊人员
登记类别
社会保障卡号 (可选）
异地联系地址
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保
□.新增 □.变更 □.取消备案
联系电话1
取消备案社会保障号码身份证号社会保障卡号可选北京市西城区xx省xx市联系电话1联系电话2转往省xx省地区xx市xx县异地定点医疗机构1填写13位统一代码xx市xx医院2填写13位统一代码选填xx市xx医院选填本市定点医疗机构填写8位代码北京市xx医院xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用 直接结算备案登记表
联系电话2
转往省 （市、区）
地区 (市、州)
县（区）
定点医疗机构
定点医疗机构代码
定点医疗机构名称
1 异地定点 医疗机构
2
本市定点 医疗机构
本人签字
单位经办人签 字
社保经办机构：
联系电话
填表日期
经办日期
办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员：
社保经 办机构 盖章：
年月日
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用
XX市XX医院（选填）
本市定点 医疗机构
填写8位代码
北京市XX医院
本人签字 单位经办人签 字 社保经办机构： 办理日期 年
经办人员：
李四
张三 联系电话
填表日期 136********
月 日，自办理备案登记次日起生效。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件一：
安徽省基本医疗保险参保人员
异地安置（工作）申请表
注：1、退休后到阜阳市以外的异地生活且户口已转入居住地或已办理居住证的参保人员可申报异地安置。
申请人须提供户籍所在地派出所户籍证明或居住证原件及复印件和本表一并报医保中心审批。
2、一年以上长期驻外工作、学习的人员需经参保单位提出申请，报医保中心审批。
3、申请人可以在居住地选择三家当地医保定点医院就医。
4、异地安置（工作）人员因病需住院治疗时，可在已选择的定点医院入院治疗。
入院后3日内将入住医院的名称、科室、床位号和主治医生的姓名、电话报医保中心备案。
出院后，持本人原工作单位证明、正式发票、出院小结（盖章）、费用清单（盖章）、本人银行帐户复印件到参保地医保中心报销；在异地结算联网医院住院可持社会保障卡即时结报。
5、本表一式两份，参保地医保中心、参保人员各一份。
如需变更，应在一年后向参保地医保中心申请变更。
联系电话：0558-。