神经内科护理个案

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9-20钾3.39红细胞3.24 血红蛋白 119 氯 98.1 钠134.7
9-28钾4.06红细胞3.75 血红蛋白 124氯98.6钠139.2
六、主要护理问题及护理措施
P1、躯体移动障碍:与肢体活动障碍有关;
1.协助患者床上洗漱、进食、排泄个人卫生活动等。
2.坚持功能锻炼:针灸,运动疗法,气压治疗(左下肢)BID,关节松动训练(左上肢)BID。
主诉:因“左侧肢体活动障碍伴言语障碍2天”入院。
现病史:2天前劳动时突发左侧肢体活动障碍,摔倒在地,伴有言语障碍,无晕厥抽搐,无恶心呕吐等症状,无呼吸困难等,当时即来本院就诊,查头颅CT示“脑出血”,在急诊留观2天,今复查头颅CT提示血肿周围水肿带增大,今收住入院。
入院查体:T37℃,R20次/分,P86次/分,BP156/104mmHg,神志清楚,精神软,言语含糊不清,双瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反应灵敏,口唇无发绀,鼻唇沟未变浅,伸舌不能。两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率86次/分,律齐,无杂音。腹软,剑突下有轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,左侧上肢肌力0级,左下肢肌力2级,右侧肌力中投正常,肌张力正常,左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。
8.采取舒适体位,翻身时不得拖、拉、拽等动作,交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况。
评价:无皮肤受损发生。
P4、有发生坠床/跌倒危险
1.向家属及患者讲解预防跌倒知识。
2.拉床栏,留专人陪护,做好安全护理,踩刹车。
3.将呼叫器置于患者随手可及处,向其演示用法。
4.患者常用物品放置随手可得距离内。
5.病室地板保持干燥,协助患者床上大小便。
既往史:既往体健,未婚。否认高血压病、糖尿病、心脏病、肾病、肝病等病史。否认烟酒嗜好。
治疗要点:1.进一步完善相关辅助检查:如三大常规、生化全套、凝血功能、乙肝三系、心肌酶谱等;2甘油果糖针、甘露醇及速尿针联合脱水防治脑水肿,3.小牛血清去蛋白针、脑蛋白水解物营养脑细胞;4.营养支持,防止电解质紊乱,防止并发症,对症处理。5.吸氧、心电监护,注意患者生命体征变化。
评价:患者自理能力提高,坚持功能锻炼。
P6、潜在并发症:脑疝
1.绝对抬高床头15-30度卧床休息,头部制动。
2.严密观察神志、瞳孔、呼吸及肌力变化。
3.监测生命体征。
4.保持病室安静,保持患者情绪稳定。
评价:无脑疝发生
P7、语言沟通障碍
1.评估患者以往和目前的语言能力。
2.给患者及家属解释说话含糊的原因。
3.逐步增加活动量,加强自理能力的练习,如进餐,梳洗,穿脱衣等。
4.告知病人疾病康复过程,使病人心中有数,增强信心。
评价:患者在搀扶下能行走,四肢肌力提高。
P2、营养Leabharlann Baidu调:低于机体需要量与禁食有关
1.监测并记录病人的进食量。
2.制定病人合理饮食计划,加强营养。
3.喂食速度慢,避免交谈,防止呛咳,窒息。
评价:患者理解,合理饮食,无呛咳情况。
P3、皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关
1.保证翻身频率,至少Q2H翻身。
2增加小幅度的移位。
3.使用海绵垫,保证30度侧卧
4.最大限度活动。
5.保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。
6.每天观察并记录皮肤状况、预防措施。
7.每天遇病情变化时重新评估。
6.加强巡视,及时给予患者帮助。
评价:患者已掌握,无跌倒/坠床发生
P5、自理缺陷:与脑出血所致肢体偏瘫有关
1.鼓励病人摄入充足营养,保证身体需求。
2.协助病人床上梳头、漱口、大小便及生活护理,将日常用品放置随手可及处。
3.按摩和被动运动患肢,鼓励指导和协助病人肢体功能锻炼,肯定病人进步,加强信心。
4.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要设施。
护士:陈梦云
科室:青田县人民医院十六楼
此护理个案病情观察到2015-10-02
神经内科护理个案
姓名:王玉红性别:男 年龄:42岁住院号: 主管医生:陈小燕
入院日期:2015年09月11日15时40分
初步诊断:1、脑出血补充诊断:1、高同型半胱氨血症
2、高血压2、双肾结石
3、低钾血症3、左肾囊肿
4、右侧颈动脉斑块形成
肌力变化:
15/9左上肢肌力1+级,左下肢3级,右上肢肌力5级,右下肢肌力4+级,
18/9左上肢肌力1+级,左下肢肌力4级,右上肌力5级,右下肢肌力4+级,
2/10左上肢肌力2+级,左下肢肌力4+级,右侧肌力5级
辅助检查:
9-11本院急诊头颅CT提示:右侧基底节区出血,对比2015-09-10周边水肿带明显。2015-09-09血常规 白细胞计数 5.6*10^9/L,中性粒细胞百分比 47.6%,红细胞计数 3.17*10^12/L,血红蛋白117g/L,血小板计数 169*10^9/L;电解质:血钾 3.10mmol/L。
病情动态变化:
级别:11/9特级19/9改一级22/9改二级
饮食:11/9禁食16/9改低盐低脂饮食
生命体征:心率:54-91,血压:102-159/75-109,血氧饱和度:97-100%,体温:36.3-37.3,21/9 血压186/110 感头晕,无恶心呕吐,予卡托普利12.5mg口服,复测166/99,21/9诉牙痛评5-6分,予西乐葆0.2g口服缓解。
3.注意保护患者的自尊心。
4.为患者提供安静的交流环境,可以使用身体语言,给患者清楚简单的指导,先易后难,循序渐进:单音-双音-单词-词组-简句-繁句。先从生活用语学起,在到社会用语。
5.给患者足够的时间作出反应。
6.给患者自由交谈的机会。
7.鼓励家属与患者交流,指出患者取得的进步,并给予鼓励。
评价:言语稍含糊
七、健康教育:
1.生活有规律,注意休息,避免劳累。
2.保持情绪稳定,避免情绪激动,减少探视;保持大便通畅、避免用力咳嗽
防止再出血。
3.有肢体瘫痪及语言功能障碍的患者应及早进行功能锻炼,应循序渐进,持之以恒。
9-16头颅CT:右侧基底节区出血,对照2015-09-11片血肿略缩小,密度下降。 左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。
9-29头颅CT:右侧基底节区亚急性血肿,对照2015-09-16密度下降,左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。
血化验:9-11钾3.98红细胞3.67 氧分压169
9-15钾4.17红细胞3.31 血红蛋白 121
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