-康复医学科病历书写要求
(完整版)康复科医疗文书书写要求
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复医学科医疗文书的书写规范
康复医学科医疗文书的书写规范一、患者可直接挂号来康复医学科就诊或经门诊转来。
二、出诊时书写理疗病历，下理疗医嘱，开收费单。
住院患者需注明科别、住院号和病床号，急诊需特别标明。
在诊查中如有新的发现，应与有关科室联系进一步处理。
三、诊断需明确，排除禁忌症后方可开理疗治疗单。
四、复诊时，将理疗后患者症状、体征、化验及特殊检查等的变化记录于病程记录栏内，开下次治疗医嘱。
若有复杂的病情变化，应及时与有关科室联系会诊。
五、急诊会诊应随叫随到，立即进行治疗，一般病情的会诊不超过48小时。
六、治疗结束，记录治疗方法和次数、症状、体征及实验室检查的变化，评价治疗效果。
七、理疗病历是理疗诊治的依据，也是总结经验和进行科研的资料，书写时应注意字迹清楚，文字简练。
八、出诊病历书写。
1、一般项目：姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、门诊号或住院号。
2、主诉：主要症状及时间。
3、现病史：发病原因、过程、时间、治疗经过，目前存在的问题等。
4、过去式和个人史：既往疾病、手术史、药物过敏史、性格、嗜好等。
5、检查：（1）先作一般检查，再作局部检查。
（2）重点记录与理疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征。
（3）记录有关的实验室检查，注明检查日期。
（4）诊断时，先写需要理疗的病名，再写其他重要疾病名称。
6、理疗医嘱：（1）疗法名称，用全称或同一代号。
（2）治疗部位，体表部位或器官名称。
（3）治疗方法，电极面积、形状、对置或并置法、固定法或移动法等。
（4）剂量：所用剂量大小，如紫外线用生物剂量表示，高频电用无热量、微热量、温热量表示。
（5）治疗时间、频度、次数。
（6）医师签名。
（7）就诊日期。
九、复诊病历。
1、复诊日期，写明年、月、日。
2、治疗方法和次数。
3、主要症状变化情况，治疗反应。
4、检查时与初诊对比，如肿块大小、肢体周径、肌力分级、关节活动度等有无变化。
有关的实验室检查变化也需写清。
5、处理包括连续治疗、改变治疗方法或停止治疗。
康复医学科病历管理规范
康复医学科病历管理规范病历是医疗活动的真实记录，对于康复医学科而言，规范的病历管理不仅是医疗质量的重要保障，也是患者康复过程的详细写照，更是医疗纠纷处理和医学研究的重要依据。
为了加强康复医学科病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，特制定以下规范。
一、病历书写规范（一）基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（二）病历内容1、一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、住址、联系电话、入院日期、记录日期等。
2、主诉：简要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
3、现病史：详细描述患者疾病的发生、发展、诊疗经过及目前的状况。
4、既往史：包括过去的健康状况、疾病史、手术史、过敏史等。
5、个人史：记录患者的生活习惯、职业与工作环境、烟酒嗜好等。
6、家族史：询问家族中有无类似疾病患者，有无遗传病史。
7、体格检查：按照系统顺序进行全面的体格检查，重点记录与康复相关的体征。
8、辅助检查：记录患者入院前所做的各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
9、康复评定：详细记录患者的功能障碍评定结果，包括运动功能、感觉功能、认知功能、言语功能、吞咽功能、心肺功能等。
10、诊断：明确患者的临床诊断和康复诊断。
11、治疗计划：制定个性化的康复治疗计划，包括治疗目标、治疗方法、治疗时间、预期效果等。
12、病程记录：记录患者治疗过程中的病情变化、治疗措施的调整、康复训练的进展等。
13、出院记录：总结患者住院期间的治疗情况、康复效果、出院后的注意事项及随访建议。
二、病历保管规范（一）保管责任1、康复医学科应当指定专人负责病历的保管工作，确保病历的安全和完整。
康复科病历书写规范
单腿独立站立≥3秒
能抬起脚独立站 立但不能保持3秒
＜40，有摔倒的危险； 0～20，限制轮椅； 21～40，辅助下步行； 41～56，完全独立
不能尝试/需帮助 防止摔倒
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8/6/2019
• 被动关节活动范围（PROM）
• 肌张力（改良Ashworth）
• 肌力（MMT） • 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉
▫ 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度；
▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）；
反射）； • 颈、气管、甲状腺、颈静脉； • 心、肺、腹部； • 脊柱及四肢； • 肛门、外生殖器。
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体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
康复科病历书写规范
大连煤矿医院康复科 李超
8/6/2019
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
征
• 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能 力评定量表；
康复医学科病历书写规范
康复医学科病历书写规范1.基本要求:同一般的病历.2.主诉:系指促使患者就诊的主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联.功能障碍多于一项者,按出现的先后次序列出以及各项功能障碍的持续时间。
3.现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。
内容包括：（１）引起主要功能障碍的疾病的发病情况；（２）主要功能障碍的特点及其发展变化情况；（３）与疾病相关的主要并发症；（４）发病后临床诊疗经过及结果；（５）康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；（６）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；（７）患者就诊的目的（８）睡眠、饮食等一般情况的变化；（９）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。
若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录4.既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史，包括：①既往一般健康状况、疾病史、传染病史；②预防接种史；③手术史、外伤史、输血史；④药物过敏史等。
5.系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行评估，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史；女性月经史。
7.家族史：包括与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
8.心理社会史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解患者的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关心及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查：（１）一般查体应包括临床体格检查的全部内容。
康复病历的书写
• 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动
• 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区
等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录
辅助检查
• 入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类
病程记录
•入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目
标及康复计划的意见
•
入院第三天——主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；
明确康复问题、康复目标及康复计划；
•
以后至少每三天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、
治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康
• 康复病历是以残疾为中心的病历 • 康复病历是功能评定的病历 • 康复病历是综合评估的病历 • 康复病历是跨科性评估的病历
入院记录
• 由临床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； • 简明扼要，重点突出。
主诉
• 患者就诊最主要的原因，包括主要的功能障碍的致因和表现，以及
持续时间，与主要诊断相关联的因素。
• （2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目
的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因， 作为调整康复治疗计划。
• （3）、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进
行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今 后重返社会或进一步康复的建议。
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、
康复科病历书写规范
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• 现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前 症状。包括：
▫ 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度；
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• 专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相 关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳 性体征。包含：
▫ 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量 表得分）；
▫ 运动及感觉功能； ▫ 内脏功能，膀胱与直肠功能； ▫ 神经反射； ▫ 活动与参与功能。
• 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
▫ 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
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• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变10、/26/20诊19 疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； ▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化； ▫ 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
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实验室及器械检查
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果；
• 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或 片号。
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康复科病历书写规范
. 6/22/2021
• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区 居留经历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。
• 婚育史，女性患者的月经史。 • 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家
族史，与本病有关联的阴性家族史。
. 6/22/2021
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大 约1小时；
▫ 失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分， 正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。
▫ 操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之 和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、 结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和， 可了解大脑认知功能的全貌。
口头提示/监督下能转 移
闭眼站立3秒
能双足并拢但不能保 持30秒
能独立坐下但下降 过程无控制
需一个人帮助转移
不能闭眼3秒但能安 全的站立
需帮助并拢双足能 保持15秒
需要帮助才能坐下
需两个人帮助转移/ 监督
需帮助防止摔倒
需帮助并拢双足不 能保持15秒
8.站立位上肢前 伸
抬起上肢成90度，伸开手指尽可能向前（患 者前倾最大值时手指向前伸的距离，避免身 体旋转）
临床专科病历
康复科病历
着眼点 现病史
疾病 疾病的发生、发展，药 物（手术）及其疗效
专科检查
按专科病历要求
病程录 疾病的变化，检查报告
医嘱
专科用药，手术医嘱， 相关检查
涵盖范围
专科疾病
功能障碍
功能障碍的发生、发展， 临床措施及其疗效，康复 治疗及其疗效
康复医学与康复病历的书写规范PPT课件
4.康复病历是跨科性评估的病历
一、主诉 注意应以功能障碍表达出来。例如：右肩痛，右
臂不能上举已有10天。 二、现病史
要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及 其影响，对残疾的适应情况。包含以下五个方面：时 间、原因、目前的功能状况、程度及影响、矫治及适 应情况。
同时要注意：应了解患者的个人生活史、职业、 心理、社会生活史。这些资料需要注意从家属中或其 他熟悉患者的人提供有关资料。要注意遵守医德，不 要泄露、散布患者的个人情况。
个人社会生活史：出生于湖北，未曾长期在外生 活，无疫区生活史，平日不嗜烟酒。妻子去世20年， 目前居住在湖北女儿家中，家庭 成员关系和谐，经济状况一般。无特殊业余爱好，康 复后准备去广州儿子那里安度晚年。
职业史：大专毕业后一直从事中医工作，无有害 物质接触史，10年前已退休在家。
心理史：病前脾气急躁、倔强，病后稍有改善， 但易激动。
1993年WHO—康复是一个帮助病员或残疾人在 其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内 ，根据其愿望和生活计划，促进其在身体上、心理上 、社会生活上、职业上、业余消遣上和教育上的潜能 得到最充分发展的过程。
在拟订康复实施计划时应有残疾者本人和他们的 家属以及他们所在的社区参与。
40年代为发展期，是因为，第二次世界大战以 后，大量的伤兵由于抗菌素的出现得以存活，但术 后所遗留的各种功能障碍造成了他们难以回归社会。 在这种情况下，美国的医师Howard A.Rusk大力提 倡进行以功能、生活能力训练为主的治疗方法，以 提高他们重返社会的能力，即现代康复医疗启蒙的 开始。
康复医学有明确的学术内容，它的对象主要是： 广义的运动障碍（由中枢、周围神经损伤引起的瘫 痪，伴发于中枢瘫痪的失语、失用、失认和其他认 识功能障碍，肌、骨疾病引起的运动障碍，需要通 过运动改善心肺耐力和功能的心肺疾病），它的治 疗方法是以运动疗法为主，故康复医学是在对象和 方法都十分明确的医学分支。
康复科病历书写规范
体格检查
6/13/2020
• T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg • 按系统循序进行书写，包括：
▫ 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； ▫ 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； ▫ 头部及其器官，颈部； ▫ 胸部（胸廓、肺、心、血管）； ▫ 腹部（肝、脾、肿块等）； ▫ 脊柱、四肢； ▫ 神经系统； ▫ 肛门及外生殖器。
要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6/13/2020
• 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与 此次发病可能密切有关的危险因素。如：
▫ 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； ▫ 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食
食物史。
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体格检查——一般检查
▫ 呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。
6/13/2020
▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影 响（注意是患者正常状态下的能力）；
▫ 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 ▫ 与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、
脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。
6/13/2020
• 既往史：
▫ 重点记录可能与此次发病有关的病史； ▫ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； ▫ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重
▫ 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变6/、13/202诊0 疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； ▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化； ▫ 与鉴别诊断有关的阳性案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； • 管理：便于考核、评价。 • 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
康复医学科病历书写要求
康复医学科病历书写要求The manuscript was revised on the evening of 2021康复医学科病历书写要求康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。
住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。
1．基本要求：按照《病历书写基本规范》卫医政发 [2010] 11号2．主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。
3．现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。
（5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
（6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
4．既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5．个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。
康复病例书写
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6．个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8．心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10．诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
康复医学科医疗文书书写质控标准,医学康复科病历(病例)书写质控标准——最新
5）必须由执业医师书写。
a 如书写内容与住院志有严重不一致者扣2分
b 非执业医师书写，此项不得分，扣5分
c 单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者，可免写鉴别诊断
d 诊疗计划不全或不具体扣1分
上级医师查房
6
1）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）
5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）
6）记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（1.5分）
a．时间不准，无诱因各扣1分。b．部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。c．疾病发展情况未描述扣1.5分。
d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。
a 辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。
b 主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣2分
c 非执业医师写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。
病程记录
首次病程记录
5
1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）
2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）
3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）
a．如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。
b．无近况描述扣0.5分。
c.时间不准确扣0.5分。
现病史
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1）起病时间与诱因。（1分）
2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）
3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）
4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）
康复医学科医疗文书书写质控标准
项目
标准分
康复医学科病历书写重点要求
康复医学科病历书写重点要求康复病历是以残疾为中心的病历，是功能评定的病历，是综合评估的病历，是跨科性评估的病历。
一、病史（一）主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。
（二）现病史应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
2、功能障碍的内容、性质及程度。
3、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
4、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。
5、一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6、简要描述发病以来日常生活活动能力，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、转移、行走、上下楼梯等情况。
（三）既往史既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统；并注意病人对以往疾病压力的反应。
（四）个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
（五）心理史主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。
（六）婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。
（七）家族史及遗传病史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
二、体格检查一般的体检本章不予赘述，以下简述康复体检要注意的重点内容。
康复科病历规范
康复医学科入院记录入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出.格式及内容如下：入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系）:出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉:系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯,个人生活的重大变化等。
婚育史,女性患者的月经史.家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢,神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征.包含：脑高级功能(神志，精神,语言,认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能,内脏功能,膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
康复科病历书写规范
安全转身一周用时≤4秒
只能一个方向转身一周 用时≤4秒
能安全独立的交替踏4次， 能独立的交替踏4次，
用时≤20秒
用时＞20秒
能独立向前向后一步并 保持30秒
能独立向前一步并保持 30秒
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
MMSE，MoCA）；
12/8/2023
▲
12/8/2023
• 西方失语成套测验（WAB）：
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大 约1小时；
能安全的转身一周但 较缓慢
监督下（不需帮助） 双足交替踏2次
能迈一小步保持30秒 以上
需要密切监督或口 头提示
需少量帮助能双足 交替踏＞1次
迈步时需帮助但能 保持15秒
需要帮助
需帮助尝试/防止摔 倒
在迈步或站立时失 去平衡
14单腿站立 总分
无支撑下单脚站尽可能长时间
单腿独立站立＞10秒
单腿独立站立5-10秒
（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨 别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
12/8/2023
• 腱反射、阵挛； • 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、
Oppenheim、Gordon；
• ADL能力评定（Barthel指数）； • 认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽
康复医学科病历
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科，到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
入院记录主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活史习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经。
心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
康复医学科医疗文书书写规范
康复医学科医疗文书书写规范1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量,保障医疗安全;2.范围:康复医学科全体医护人员3.定义:无4.内容总则康复医疗相关文书遵从医院院病历书写制度,符合康复医学专业特点,能够体现我院康复医学诊疗技术水平;康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单;检查中请单与报雪单;相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度;与意见评价表等;413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录;在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参照病历书写规范并体现康复专业特色;在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目如PT、OT、ST 等进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录;定期组织医疗文书书写培训及考核;由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反医疗文书质控标准:见医院病历査核系统;折书写人员质:参照住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程,42康复住院历书写要求入院病历书写一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者42,12主诉:主要就诊症状及时间现病史:发病尿因、过程,时间、治疗经过、日目前存在的间题等;过去史、个人史、婚烟史、位病史:既柱疾病,手术史,物过驶史,性格,暗好,婚状况,家遗传及相关买等4215体格检查书写体格检查前,应做详细的体格查体,先们作一般检查,再作局部检贵,突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征轴助检查:记录有关的实验室查,注明检查日日期421,7.1原发读病的论,第一像断与主要论断突出、明确断时,先写吸理疗的病名,再写其他重要疾病名称42173;功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可导既往所疾日前仍有影响的应列与诊所再入院患者病历再入院患者是指同一疾病再次入院的患者;再入院患者病历应在现病史中重点记述既往相关疾病的诊疗过程及结果、出院后的医执行情况;再入院患者病历其他要求与新入院患者要求相同;423病程记录病程记录为后续诊疗的记录依据,是动态观察悲者病情变化的指标,应详细、认真记录病程记录分类:首次病程记录、病程记录、主治医师查房记录,副主任医师查房记录、主任医师查房记录、康复评定记录等.1首次称程记染转入记录康复医师对每个康复患者有明确确诊断与功能估、并制定康复计划:该康复治疗计划体现康复医师、治疗师、护悲着及家属共同落;4、12病程记录:体现三级医师查房制度,记录思者病情及复承受能力评估、情变化的处理,检查结果回报、分析,医调整、复训练进展情况上级医师查房意见等C42,2-C3康复评定记录:由副主任医师以上主持,定期开展评定记录,体现各亚专业相关治疗方案、进展情况、存在问题、请整方案,主持人总结分析4,医患沟通记录.121C2沟通记录应实事求是、条理清断,应向患方详细讲解相关内容并确认知晓,根据病情需要及诊疗需需要,可随时子以患方沟通医患海通中体现向患者及家属说明康复治疗方案的内容、目的,方性、预期目标,禁忌症、住院周期、顾预后预测、患方知晓参与井a确W/;1q出小结出院小结除按照院级要求外,需体现出院患者后的康复训练方案,是期复珍指、/,6会诊记录有具备资质主治医师的康复医师对临味科室住想者进标康复评估、制定康复方案,并与主管师,患方沟通确认:5412、3、C2民有资质的康复治疗人员对虫者进行相关宣教、进一步评估、康复治疗并记录康复医瞩疗法名称,用全称或统一代号.治疗部位,体表部位或器名称;治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等,4,2,74剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高频电用无热量,微热量,温热量表示;具有资质的康复治疗人员根据患忠者调整治疗时间,频度,次数,医师签名、日期康复医学科门诊病历书写要求4,/,2C1基本要求:书写时字迹清楚、文字简练、内容客观直实初诊病历书写一般项目:名、ID号,性别、年验、职业,工作单位或住址主诉:主要症状及时间现病史:发病原因,过程,时时间,治疗经过,目前存在的问题等过去史和个人史:既往疾病,手术史,药物过数史,性格;好等检查先作一殷检查,再作局部检查重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征记录有关的实验室检查,注明检查日期;43254诊断时,先写需要理疗的病名,再写其他重要族病名称康复医疗法名称,用全称或统一代号治疗部位,体表部位或器官名称治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高电用无热量,微热量,温热量表示治疗时间,度,次数医师签名就诊日期434复诊病历复诊日期,写明年,月,日;4342治疗方法和次数4343主要症状变化情况,治疗反应4,检查时与初诊对比,如功能分级、肌力分级,关节活动度等有无变化,有关的实验室检查变化也需写清处理包括连续治疗,改变治疗方法或停止治疗康短乎病历书写要求内容包括患着的一般资料;姓名、ID号,性别,年等患者主要病史,日前一股情况、主要问题,治疗反应及其它康复评定:根据患者实际情况,依据国内通用的功能障评定量表具体见康复医学科常用表单清单对患者进行康复评足4,根据评定结果,食用物环方方方法,作业治存方法,、有语治方法,统4/2-43复治并方法、物固子治对方法、康复备等,并将治行记录在病历中康复治疗记录应包含患者治疗后及治疗过程的主观、客观反跳、舒适度、治疗内容、治疗效果,患者及家属的愿与意见等,并及时调整治疗方案首次病程记录还应体现康复治疗团队集体查房,患者的出院任务目标及近期康复训练目标;患者近期康复训练目标达到后应及时修改任务目标并在治疗记录中体现,到期未达到应有原因分析并重新制订下一阶段任务目标定期为思者进行中期评定,根据患者治疗的承受能力、治疗效果,舒适程度、一患者的配合情况及时调整治疗方案,签康复训练效果、舒适程度、愿望与意评价表,分析治疗有效及无效原因,提出改进方法艇复治疗不能耐受,调整治打力条;康复治疗无效者,根据无效中止程序停止治疗;康康复效某最着,续技照康复方案进行治疗,少42·2C3患者出院或结束治疗时对患者进行末期评定,并为患者提供家庭或社区康复方案每月汇总分析康复治疗的有效率、差错率、病历书写的合格率、评定率等;。
康复首程的病历书写要求
康复医学科病历书写要求康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例首次康复病程记录要求1．主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
2．现病史:应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
有无特殊的既往史3. 查体（1）包括与致残疾病相关的阳性体征，重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
具体描述：神志、疼痛刺激反应、言语、吞咽；体位、带管情况，检查配合否；四肢有无水肿、肌张力、肌力、腱反射和病理反射、关节活动度、平衡功能；ADL4.临床诊断：主要诊断、合并诊断5.功能诊断：1、肢体功能障碍2、日常生活能力障碍3、言语／吞咽／认知功能障碍4、个体、社会参与6.存在问题：病情及轻重问题、合并症问题：神志、肌张力、肌力、关节活动度、ADL7. 康复目标：近期：一般为三个月内的远期：回归家庭8. 康复计划：常规检查、其他鉴别诊断的9. 注意事项：完整地康复病历包含有三期评定的内容：（1）、初期评定：入院后2-3天完成。
由康复医师担任牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。
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康复医学科病历书写要求
康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。
住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。
1．基本要求：
按照《病历书写基本规范》卫医政发 [2010] 11号
2．主诉：
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。
3．现病史：
应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。
（5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
（6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
4．既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5．个人史、职业史
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
6．心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
主要内容：以前是什
么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。
7．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
8.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
9．体格检查
（1）体格检查应当按照系统（自上往下）循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部（眼、耳、鼻、咽喉）及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10．初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
注意：疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。
如： 1、脑梗死（左侧基底节，恢复期），右侧肢体偏瘫、混合性失语、 ADL部分依赖
2、高血压病（3级极高危）
诊断书写应符合病历书写对诊断的通用规则和统一编码。
二.首次病程记录书写要求
主要记录内容顺序是：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、主要功能障碍、康复目标（近期、远期）、诊疗计划等。
病例特点：
应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征、近期病情变化等。
初步诊断：根据病例特点，从主要到次要。
诊断依据：列出能够辅助诊断立论的主要依据。
鉴别诊断：需与两种以上疾病进行鉴别。
主要功能障碍：描述存在的功能障碍。
包括病情轻重、合并症问题。
例如：
1、双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍
2、左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍
3、左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指
4、坐位平衡保持差
5、ADL大部分依赖
6、社会参与能力下降
康复问题小结
康复目标：近期：预期治疗后达到的目标。
一般为2-3个月，远期：回归家庭社会
诊疗计划：常规检查、鉴别诊断的检查、相关专科的会诊、康复治疗、药物治疗及合并疾患治疗、防治合并症。
病程记录内容：
包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、阶段小结、交（接）班记录、转科记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、有创诊疗、检查记录、出院记录、病重(病危)记录及讨论记录、死亡记录及死亡病例讨论记录。
日常病程记录：指患者住院期间诊疗过程、病情变化、疗效观察、评定结果等经常性、连续性记录。
记录其住院期间向患者告知的注意事项、思想情绪及与家属、负责人的谈话内容等。
上级医师查房记录：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施及疗效的分析，下一步诊疗意见等记录。
应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。
书写内容不可以雷同与首次病程记录。
完整地康复病历应包含三个期的评定、评定量表等的内容：、
康复评定记录时间：应在患者入院七天内完成初次评定；住院每满一月完成一次中评；出院前一周内完成末评。
（1）初期评定：由协作组组长（由康复医师担任），并组织协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：根据患者存在的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。
（2）中期评定：主要是观察患者经过一段时间的康复治疗后功能的改变及恢复情况，分析原因，作为调整下阶段康复治疗计划的依据。
（3）末期评定：患者出院前的功能恢复情况。
评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复的指导性建议。
康复评定量表：日常生活能力评定表（至少每月一次），脊髓损伤综合评定量表（每月一次），家庭及社区康复计划书，其书写内容主要是：患者出院时状况、需注意事项，提出今后具有指导性的康复具体化建议。