病毒性肝炎幻灯

HBV复制指标
HBcAg 、 HBeAg 、 抗 -HBc-IgM 、 HBV DNA、HBV DNAP、Pre-s1、Pre-s2
(三)丙型肝炎病毒（HCV）
5’
C
ORF
E1 E2/ NS1 NS2 NS3 NS4 NS5
3’
分为6组12个基因型。 HCV多变异。 准种：以优势株为主的相关突变株病毒群
HCV 感染：全球 HCV 基因型的地理分布
1a, 1b 2a, 2b, 3a
1a, 1b 2a, 2b, 2c, 3a
4 4 1a, 1b, 2b, 3a 5a 1b, 3a
2a 1b, 6 3b
1b
1b, 3a
Fang JWS et al. Clin Liver Dis. 1997;1:493-514.
52
年
暴露后的周数
3．HBeAg与抗-HBe
HBeAg：HBV活动性复制、有传染性。 抗-HBe：HBV复制减少。抗-HBe长期存
在时，提示HBV DNA已和宿主
DNA整合。 血清转换： HBeAg消失，出现抗-HBe。
HBV的分子生物学标记：
1．HBV DNA聚合酶（HBV DNAP） 2．HBV DNA： 游离型，整合型。
WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19.
我国不同省市自治区抗-HCV 流行率
黑龙江
吉林
新疆 甘肃 青海 辽宁 北京 河北 天津
西藏
四川
陕西 河南 湖北 湖南 上海 浙江
>3% (14 省) 2～3% (11 省) <2% (6 省)
云南
贵州
江西 福建
广西
海南
台湾
免疫耐受期 免疫清除期 非活动或低复制期 再活动
HBsAg
HBeAg
anti-HBe
HBV DNA
ALT
肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 活动性慢性乙型肝炎 肝硬化 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症
HBeAg阴性慢性乙型肝炎 肝硬化
发病机理：
HBV DNA
cccDNA
前基因组mRNA
负链DNA
换异常，肺泡 - 动脉氧的梯度增加 (≥20kPa) ；④ PaO2 下 降，常小于10.6kPa；⑤直立性脱氧，PaO2＜6．7kPa 时应疑为HPS；⑥影像检查如二维超声心动图、99锝巨凝 白蛋白(99mTCMAA)肺扫描、肺血管造影等，有助于诊断。
血浆白蛋白↓
腹水
六、临床表现
各型之间差异 : （ 1 ）潜伏期不同； （ 2 ）预后 不同；（ 3）甲型及戊型发病急者较多，发热者较
正链DNA
DNAP
双链HBV DNA
乙型肝炎病毒基因复制过程示意图
与机体的免疫状态有关： 免疫功能正常而且入侵病毒量较多时，表现为急性 黄疸性肝炎，免疫反应强烈的患者引起暴发性肝炎，细 胞免疫功能低下者易易演变成慢性肝炎或携带者。 细胞因子在肝炎发病中也起了一定的作用， 抗-HBs对终止HBV感染具有十分重要的作用。 乙型肝炎是一种全身性疾病，
假性神经递质假说
其 他
诱因： 低钾、低钠血症、消化道大出血、 高蛋白饮食、碱中毒、感染、应用镇 静剂、大量放腹水等。
血小板 减少
出
凝血因 子缺乏
血
DIC
急性肾功能不全（肝肾综合征或功 能性肾衰竭）
5 ．肝-肺综合征 (HPS)。诊断可参考下述条件：①有慢
性肝病，可无严重肝功不全；②无心肺疾病；③肺气体交
HCV颗粒（免疫电镜）×直径27~34nm
（四）丁型肝炎病毒 ()
抗原 HBs抗原
RNA
（五）戊型肝炎病毒（HEV）:
HEV RNA有3个ORF： ORF-1：编码非结构蛋白 ORF-2：编码核壳蛋白 ORF-3：？
有4个基因型：1、2型仅感染人，基因1型在我国引起水型暴发； 3、4型为人畜共患病，4型在我国为散发发病及饲养猪中感染。
3．重型肝炎
（1）急性重型肝炎 （2）亚急性重型肝炎 （3）慢性重型肝炎 4． 肝炎肝硬化(活动性、静止性） 5 ．淤胆型肝炎 6 ．慢性无症状携带者(非活动性、活动性）
1 图 急性重型肝炎
1.坏死带扩大，形成V－P间的桥联坏死。 2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织
病毒性肝炎
Viral hepatitis 山西医科大学第一临床医学院 感染病学教研组 朱新宇
病毒性肝炎在我国危害极大
病毒性肝炎在我国各类传染病中 发病率最高
我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 (10%)
乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌
肝炎病毒
HBV
HAV HCV HDV HEV HGV ?
2
亚急性肝坏死
亚急性肝坏死大体标本
亚急性肝坏死大体标本（切面图）
五、病理生理
肝功能严 重损害
肝细胞肿胀 压迫胆小管
黄疸
胆管上皮通透性 增加或细胞坏死
炎症细胞压迫 肝内小胆管
流 性 肝 病
肝 硬 化 、 门 体 分
重 型 肝 炎
-
肝性脑病
肝 性 脑 病
血氨及其他毒性物质的潴积
氨基酸比例失调
多，黄疸型相对较多。乙型和丙型发病较缓，发热
者较少，无黄疸型的比例较高。（ 4 ）乙型在黄疸 前期可有血清病样的表现，甲型多无。
临床分型：
急性黄疸型肝炎 急性肝炎 急性无黄疸型肝炎 慢性肝炎 轻、中、重度 (病程超过半年) 急性肝衰竭 重型肝炎 亚急性肝衰竭 （脑病型、腹水型） 慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭
HBV的抗原抗体系统： 1. HBsAg与抗-HBs： HBsAg：HBV存在的间接指标。
抗-HBs：保护性抗体。
Pre-S1 、 Pre-S2 及抗 Pre-S1 、抗 Pre-S2 （保护性抗体）
HBsAg的主要亚型： adr、adw、ayr、ayw
长江以北 长江以南 adr adw ayr
淤胆型肝炎
肝炎肝硬化（门脉高压的表现） 1．活动型、静止型 2．代偿性、失代偿性、肝炎纤维化
1、急性肝炎：
（1）急性黄疸型肝炎 黄疸前期： 黄疸期： 恢复期 ： 急性丁型肝炎： ①同时感染：与HBV同时感染。
②重叠感染：在HBV感染基础上感染HDV。
（2）急性无黄疸型肝炎
2、慢性肝炎 (病程超过半年)：
轻度、中度、重度
重度：具备下列中的一项：
① A≤32g/L；
② Bil＞正常上限5倍；
③ PTA60~40%； ④ CHE（胆碱酯酶）＜2500U/L。
3、重型肝炎
（1）急性肝衰竭（暴发性肝炎 ）：起病2周内出现 肝 衰竭症候群，病程＜3周。 诱因：妊娠、营养不良、劳累、精神刺激、饮酒、 损肝药物、合并细菌感染、其他合并症（甲亢、糖尿
3．丙型肝炎：散发性发病 4 ． 丁 型 肝 炎 ： 我 国 HDV 感 染 率 大 约 在
1.85~12.66%之间。西南地区感染率较高。
5．戊型肝炎：流行季节为冬春季。
HCV 感染：全球性流行
<1% 1%–2.4% 2.5%–4.9% 5%–10% >10% No data available

肝细胞胞浆疏松化，图中央为点状肝细胞变性坏死，由炎细胞浸 润取代。肝窦扩张，肝细胞内有褐色胆色素淤积。
急 性 肝 炎
图1
汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。
图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、枯否细胞胆色素沉 积，毛细胆管淤胆。 图3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。 图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。
四、病理解剖
基本病变 肝细胞变性
单细胞坏死 点状坏死 灶状坏死
肝细胞坏死
炎症细胞浸润
碎屑状坏死
桥接坏死 融合坏死
间质增生
肝细胞再生
1．急性肝炎：
2．慢性肝炎： 1）轻度慢性肝炎： 2）中度慢性肝炎： 3）重度慢性肝炎：
急 性 肝 炎 组 织 观
A：肝细胞嗜酸性变
B：Kupffer细胞
急性病毒性肝炎
（三）易感性与免疫力
1．甲型肝炎：儿童及青少年多发，病后免疫力
可持续终生。 2 ． 乙 型 肝 炎 ： 血 清 中 抗 -HBs 滴 度 的 高 低，反映对HBV的抵抗力。
3．丙型肝炎：抗-HCV是非保护抗体。 4．丁型肝炎：抗HD-IgG是非保护性抗体。 5．戊型肝炎：病后免疫力不持久。
（四）流行特征 1．甲型肝炎：发展中国家儿童为主，发达国家各年龄组。 秋冬季高峰 2．乙型肝炎： 低度流行区HBsAg携带率：0.2~0.5% 中度流行区HBsAg携带率：2~7% 高度流行区HBsAg携带率：8~20% 我国HBV总感染率 57.6% 感染与发病有明显的家庭聚集现象
表2-1-1 慢性肝炎分期分级标准
炎症活动度(G)
级 汇管区及周围 0 1 无炎症 汇管区炎症(CPH) 小叶内 无炎症 变性及少数坏死灶 变性，点、灶状坏死 或嗜酸小体 留 3 中度PN(中型(CAH) 变性、坏死重或见PN 3 纤维隔伴小叶结构紊乱 无肝硬化 4 重度PN(重型(CAH) PN范围厂，累及多个小 4 早期肝硬化或肯定的 叶，小叶结构失常(多小 肝硬化 期 0 无 1 汇管区扩大，纤维化 2 汇管区周围纤维化,纤维 隔形成,小叶结构保
IgG抗体:过去感染的标志
致病性:人、高等灵长类动物
（二）乙型肝炎病毒（HBV）
核心（HBV-DNA、DNAP、 HBcAg ）
Dane
包膜（ HBsAg ）
乙型肝炎病毒电镜图
乙型肝炎病毒基因组结构示意图
乙型肝炎病毒基因组结构示意图
HBV的基因型:
根据HBV全基因序列差异≥8% 或S区基因序列差异≥ 4% 分为9个：A、B、C、D、E、F、G、H、I 我国主要为B、C基因型
新疆、西藏、内蒙等
ayw
2．HBcAg与抗-HBc：
HBcAg：HBV复制的标志
抗-HBc：低滴度提示过去感染
高滴度提示HBV有活动性复制 单独抗-HBc阳性：低水平HBV感染
抗HBc-IgM：乙型肝炎急性期
慢性肝炎急性发作期
HBV
HBsAg
抗-HBc
HBeAg
抗-HBs
窗口期
有恢复期的急性HBV感染
纤维化程度(S)
纤维化程度
2 轻度PN(轻型CAH)
叶坏死)
病理诊断与临床分型的关系
炎症活动度（G）
轻度慢性肝炎 中度慢性肝炎 重度慢性肝炎 1~2 3 4
纤维化
0~2 1~3 2~4
慢 性 肝 炎 轻 度
( )
A：门管区 B：肝小叶
中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的 纤维组织增生或间隔形成
抗-HEVIgM消失较早，抗-HEVIgG 9~12月后水平降低。
HEV
图
HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列
二、流行病学 （一）传染源： （二）传播途径：
1．粪-口传播: HAV、HEV。
2．体液传播: HBV、HCV、HDV。
3．母-婴传播
经胎盘或生殖细胞 分娩过程 产后喂奶及密切接触
4．性接触传播 5．医院内传播 6．社区获得性传播
(全国病毒性肝炎血清流行病学调查 1992~1995 )
丁肝感染的地理分布
台湾 太平洋岛国
HDV患病率
高 中等 低 极低 没有数据
戊肝的地理分布
>25%的散发非甲、乙、丙肝炎中的爆发或确证感染
三、发病机制
1．甲型肝炎：免疫机制？
HAV
口
人体
肠道
血
肝脏
胆汁
肠道
粪
病毒血症
Байду номын сангаас
慢性HBV感染的免疫状态和自然病程
HBeAg 抗-HBe
滴度
总抗-HBc
HBsAg
IgM 型抗-HBc
抗-HBs
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36
52
100
暴露后的周数
进展为HBV慢性感染
急性期 (6 月) 慢性期 (年 )
HBeAg
HBsAg
抗-HBe
滴度
总抗-HBc
IgM型抗-HBc
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
病等）、重叠感染、HBV前C区变异等。
（2）亚急性肝衰竭：起病15日以上出现肝衰竭症候群， 病程＞3周。 （脑病型、腹水型） （3）慢加急性肝衰竭 （4）慢性肝衰竭
SENV ?
TTV ?
一、病原学
（一）甲型肝炎病毒（HAV）: RNA。
P1
P2
P3
VP1、VP2、VP3、VP4
非结构蛋白
HAV颗粒（免疫电镜）×126000
Photo of HAV by EM
HAV
图 HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称
HAV的超显微镜结构 ×184000
分7个基因型：Ⅰ- Ⅶ ， Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ型来自人类 我国为Ⅰ型 IgM抗体:近期感染的标志
3．丙型肝炎
HCV的直接杀伤作用 宿主免疫应答
自身免疫 细胞凋亡
HCV的高度 变异性
慢 性 化 机 制
HCV的泛 嗜性
HCV血浓度低， 免疫原性弱
4．丁型肝炎：与 HDV的复制及机体的免 疫应答有关。
5 ．戊型肝炎：与机体的免疫应答有关。
妊娠晚期患戊肝，可能是一种严重的 Shwartzman（内毒素出血性坏死）现象。