肥厚型梗阻性心肌病治疗进展(完整版)

肥厚型梗阻性心肌病治疗进展（完整版）

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）是一种以并非完全由容量负荷异常引起的左室壁增厚为特征的疾病。主要表现为左心室壁不对称性增厚，通常不伴有心腔扩大。根据左室流出道与主动脉峰值压力阶差（left ventricular outflow tract gradient, LVOTG），分为肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM）和肥厚型非梗阻性心肌病。HCM是包括运动员在内的青年猝死的最主要原因。[1] 在全球范围内发病率在0.02%-0.23%，我国成人中的发病率为0.08%。[2, 3] 在青少年和成人中，约60%的HCM为肌小节蛋白编码基因突变引起，呈常染色体显性遗传。5%-10%的成人HCM由其他遗传性疾病引起，如遗传代谢性疾病、神经肌肉疾病等。[2] 不明原因的心肌肥厚占25%-30%。[4] 长期左室流出道梗阻是HCM进展和死亡的重要因素。[5] HOCM的治疗目标为缓解症状，预防猝死，主要包括药物治疗、外科手术治疗和介入治疗。本文参考2014年欧洲心脏病学会（ESC）肥厚型心肌病诊治指南、2017年中国成人肥厚型心肌病诊治指南及相关文献，对肥厚型梗阻性心肌病的治疗进行论述。

1 药物治疗

无血管扩张作用的β受体阻滞剂为治疗HCM的一线药物。β受体阻滞

剂可通过抑制交感神经活性起到负性的变时、变力和变传导作用，从而降低负荷运动时升高的LVOTG，缓解劳力性呼吸困难等症状，降低室上性和室性心律失常的风险。[6, 7] 比索洛尔的β-1选择性高于阿替洛尔和美托洛尔，非特异性β受体阻滞剂引起的副作用更少，患者耐受性更好。[8] 对于不能耐受β受体阻滞剂或有禁忌症的患者，可给予非二氢吡啶类的钙离子通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。[9] 因维拉帕米具有血管扩张作用，仅应用于存在轻、中度梗阻（静息下LVOTG＜50 mmHg）患者。[8, 10] 对于LVOTG≥100mmHg、左房压力增高、窦性心动过缓或房室传导阻滞的患者应慎用。[4, 9] 单用β受体阻滞剂不能改善左室梗阻患者症状时可联合应用丙吡胺。[2] 丙吡胺是Ia类抗心律失常药物，可抑制正常人心肌收缩力，降低静息和刺激状态下LVOTG。[11, 12] 丙吡胺亦有致心律失常作用，应避免与胺碘酮、索他洛尔等延长QT间期的药物合用。[9]

2 外科室间隔心肌切除术

药物治疗效果不佳的HOCM患者，可行外科手术治疗。室间隔心肌切除术为治疗梗阻性肥厚型心肌病最常用的外科治疗方式，包括经典Morrow手术和目前应用较多的改良扩大Morrow手术。室间隔心肌切除可扩大左室容积，降低左室流出道压力阶差，减轻收缩期前向运动（systolic anterior movement, SAM）引起的二尖瓣返流，提高运动耐力，改善患者症状。[2, 13] 大量研究显示，室间隔心肌切除术后患者远

期生存率接近正常人群。[14] 主要的手术并发症包括房室结传导阻滞、室间隔穿孔和主动脉返流，但在经验丰富的心脏中心发生率低。[15, 16]

3 介入治疗

3.1经皮室间隔心肌消融术（percutaneous transluminal septal myocardial ablation, PTSMA）

对于严格药物治疗无效和外科手术失败，或外科手术不能耐受的HOCM患者，可行PTSMA。室间隔心肌化学消融术是将无水酒精通过导管注入冠状动脉间隔支，使血管支配部位发生心肌梗死，从而使室间隔肥厚的部位变薄以减轻梗阻。国内外多项研究显示，PTSMA术后患者LVOTG虽时间推移逐渐下降，室间隔厚度变薄，心功能改善，与外科手术相比，两种方法之间的症状改善程度和死亡率差异无统计学意义。[17-19] 国内有研究显示，经皮室间隔心肌消融术后残余LVOTG略高于外科手术。[20] 最常见的并发症为高度房室传导阻滞，需要安装起搏器治疗，其他还包括束支传导阻滞及心肌梗死等。[21] 同时，PTSMA造成的损伤形成局部心肌瘢痕，可能发生恶性心律失常。[22]

3.2植入永久起搏器

对于静息或刺激时LVOTG≥50mmHg、窦性心律且药物治疗无效的患者，若外科手术或PTSMA存在禁忌症，或术后发生房室传导阻滞风险

高的患者，可考虑植入DDD起搏器。[4] 起搏器心室电极置入右心室尖，且房室间期（AV间期）短于患者窦性心律的PR间期，使左心室激动顺序由远离室间隔肥厚部位到室间隔，从而减轻左室流出道梗阻。DDD起搏器对于症状严重的HOCM疗效不确切。有植入型心律转复除颤器（ICD）植入指征时，可考虑植入双腔ICD。[2]

3.3射频导管消融术

射频导管消融术（radiofrequency catheter ablation, RFCA）治疗心律失常已较为成熟，近年来，也作为一种替代方法应用于治疗HOCM。RFCA通过导管释放射频电流进入组织，使组织内升温，细胞内外水分蒸发，产生边界清晰的凝固性坏死。导管经下腔静脉进入右心室或逆行主动脉瓣进入左心室，对室间隔的最厚部位、靠近LVOT梗阻部位、二尖瓣收缩期前向运动时接触的部位，主动脉瓣下区域或LVOT压力过渡区进行消融。[23] 7项共92例患者的研究[24, 25] 显示，RFCA术后患者症状明显缓解，心功能分级改善，静息或刺激下的LVOTG可降低50%以上，室间隔厚度较前减少。目前，采用RFCA治疗HOCM仍在起步阶段，标准的治疗方案尚待确立，但现有研究显示，室间隔射频消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病成功率高，并发症少，有望成为非外科手术治疗HOCM的一种新选择。

综上所述，随着对HOCM的认识逐渐深入，在药物治疗和非药物治疗方面都取得了很大进展。非药物治疗方面，从外科室间隔切除到室间隔心肌化学消融，再到射频消融治疗HOCM，治疗手段不断更新，治疗方法的安全性和有效性也在不断提高。但以上方法均以防治并发症、缓解梗阻引起的症状为主，随着基因工程研究的深入，精准的基因治疗可能在病因学治疗上起到突破性进展。