内科31--1 总论、肾小球疾病概述

肾单位包括肾小体和肾小管两
部分，肾小体由肾小球和肾 小囊两部分组成。
肾小球毛细血管壁由内 皮细胞、基底膜和 脏层上皮细胞（足 细胞）构成，形成具 有半透膜性质的滤过 膜。 内皮细胞呈扁平状覆盖 于毛细血管壁腔侧， 胞体布满小孔（窗 孔）。
内皮细胞具有抗凝、抗 血栓、合成基底膜及 血管活性物质等作用。
正 常 肾 小 球
肾小球基底膜（glomerular
basement membrane, GBM） 厚度为310—373nm，基底膜
中层为致密层，富有带负电荷
的涎酸蛋白，基底膜内外两层 密度较稀，称疏松层，富含阴 离子硫酸肝素。IV型胶原形成 基底膜基本构架，其间充填着 各种物质包括层粘连蛋白、纤 连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素
（四）肾活检 为了明确诊断、指导治疗或判断 预后，无禁忌证时可行肾穿刺 活检。 肾活检对明确各种原发性肾小球疾 病的组织病理学诊断很有帮助； 对部分继发性肾小球疾病包括 系统性红斑狼疮有无肾损害、 肾脏病理学分型、活动性和慢 性化病变的评估，以及对遗传 性肾脏疾病，急性肾损伤和移 植肾排斥的诊断及鉴别诊断均 具有重要价值。
产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类。
(1)生理性蛋白尿：无器质性病变，常见于以下两种情况：①功能性蛋白 屡，见于剧烈运动、 发热、紧张等应激状态所导致的一过性蛋白尿， 多见于青少年，定性试验尿蛋白多不超过(+)；②体位性蛋白尿，常见 于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时 尿蛋白消失，一般蛋白质排泄量<lg/d。 (2)肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜受损，通透性增高，血浆蛋白质滤出 并超过肾 吸收能力所致的蛋白尿。如病变较轻，尿中出现以白蛋白为 主的中小分子量蛋白质，称为选择性蛋白尿；当病变加重，尿中除排 泄中小分子量蛋白质外，还排泄大分子量蛋白质，如IgG等，称为非 选择性蛋白尿。 (3)肾小管性蛋白尿：当肾小管结构或功能受损时，肾小管对正常滤过的 小分子量蛋白质（如B2微球蛋白、溶菌酶等）重吸收障碍，导致蛋白 质从尿中排出，称之为肾小管性蛋白尿。 (4)溢出性蛋白尿：血中小分子量蛋白质，如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血 红蛋白、肌红蛋白等异常增多，从肾小球滤出，超过了肾小管重吸收 阈值所致的蛋白尿。
分泌H+和NH4，醛
固酮可加强上述作 用。
（三）肾脏的内分泌功能
肾脏具有重要的内分泌功能，能够合成、 调节和分泌多种激素，参与血流动 力学调节、红细胞生成及骨代谢等。 肾脏分泌的激素包括血管活性肽和非血 管活性激素。

前者作用于肾脏本身，参与肾脏的 圭理功能，主要调节肾的血流动力 学和水盐代谢，包括肾素、血管紧 张素、前列腺素、激肽释放酶一激 肽系统、内皮素、利钠肽以及类花 生酸类物质；
肾小球毛细血管间有系膜
组织，包括系膜细胞和
基质， 起支持肾小球毛细血管丛、 调节肾小球滤过率、修 补基底膜、清除异物和 基底膜代谢产物等作用。
正常肾小球基底膜电镜照片
分子屏障：肾小球滤过屏障 310-373nm
电荷屏障：1上皮细胞 2基底膜 3内皮细胞 4被滤过物质
肾小管分为
内容



一、肾脏基本结构 二、肾脏生理功能 1、肾小球滤过功能 2、肾小管重吸收和分泌 功能 3、肾脏的内分泌功能 三、肾脏疾病的检查 1、尿液检查 2、肾小球滤过率测定 3、影像学检查 4、肾活检 四、肾脏疾病常见综合征 1、肾病综合征 2、肾炎综合征 3、无症状尿检异常 4、急性肾衰竭综合征 5、慢性肾衰竭综合征
性略低。以上方法评估GFR繁琐，不 适用于门诊长期随访患者。因此，目 前多采用血清肌酐值带入公式，估计
GFR ( estimated CFR，eGFR)，其优
点是不必留24小时尿。
（三）影像学检查 包括

Leabharlann Baidu
超声显像、 静脉尿路造影、 CT、
MRI、
肾血管造影、 放射性核素检查
等。
髓袢在髓质渗透压梯度形成中起 重要作用。水在髓袢降支细段
可以自由穿透，而Na+和cl-却
不能自由穿透，使管腔内的水 分在经过内髓的高渗区时被迅
速重吸收；而降支细段一旦折
为升支细段，则水不能自由穿 透，而Na+和Cl-却能自由穿透，
从而维持髓质区的高渗，故髓
袢细段对尿液的浓缩功能至关 重要。
远端肾小管，特别是 连接小管是调节尿 液最终成分的主要 场所。这些小管上 皮细胞可重暖收 Na+，排出K+以及



五、肾脏疾病的诊断 1、病因诊断 2、病理诊断 3、功能诊断 4、并发症诊断 六、肾脏疾病的防治原则 1、一般治疗 2、针对病因和发病机制的治疗 3、合并症及并发症的治疗 4、肾替代治疗 5、中西医结合治疗 七、进展和展望
【三、肾脏疾病的检查】
（一）尿液检查 常为珍断有无肾脏疾病的主要依 据。 1．蛋白尿 每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋 白／肌酐200mg/g，或尿蛋白定 性试验阳性称为蛋白尿。 24小时尿白蛋白排泄在30~ 300mg 称为微量白蛋白尿。
4、白细胞尿、脓尿和细菌尿 新鲜尿离心沉渣检查每个高倍镜视野 白细胞超过5个，称为白细胞尿。 因蜕变的白细胞称为脓细胞，故白细 胞尿亦称为脓尿。 清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿 标本，如涂片每个高倍镜视野均可 见细菌，或培养菌落计数超过105 个／ml时，称为细菌尿，是诊断 尿路感染的重要证据。
节机制，肾小球毛细血管压和GFR
可保持相对恒定。这种自身调节具 有重要的生理意义，一方面保证了 机体在血流动力学变化时肾小球滤 过仍能稳定地进行，体内代谢废物 得以继续排出，另一方面保证了体 液的平衡。
（二）肾小管重吸收和分泌功能
肾小球每日滤过的原尿可达180L，其中电解质成分与血浆 相同。原尿中99%的水、全部的葡萄糖和氨基酸、大部分 的电解质及碳酸氢根等被肾小管和集合管重吸收回血液， 最后形成终尿约1. 5L。

近端小管、 细段、


远端小管以及
连接小管（位于远端肾小 管和集合管之间）
四部分。
其中，近端小管直部、细段 和远端小管直部连接成 “U”字形，称为髓袢或 Henle袢。
肾小管不同的节段由高度分化、形态和功能 截然不同的各种上皮细胞构成，具有明 显的极性。在管腔侧和基底膜侧分布着 不同的转运蛋白，是水和溶质定向转运 的结构和物质基础。
内容



一、肾脏基本结构 二、肾脏生理功能 1、肾小球滤过功能 2、肾小管重吸收和分泌 功能 3、肾脏的内分泌功能 三、肾脏疾病的检查 1、尿液检查 2、肾小球滤过率测定 3、影像学检查 4、肾活检 四、肾脏疾病常见综合征 1、肾病综合征 2、肾炎综合征 3、无症状尿检异常 4、急性肾衰竭综合征 5、慢性肾衰竭综合征



五、肾脏疾病的诊断 1、病因诊断 2、病理诊断 3、功能诊断 4、并发症诊断 六、肾脏疾病的防治原则 1、一般治疗 2、针对病因和发病机制的治疗 3、合并症及并发症的治疗 4、肾替代治疗 5、中西医结合治疗 七、进展和展望
[一、肾脏的基本结构]
肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右 各一个。左肾上极平第十一胸 椎，下极与第二腰椎下缘齐平。 右肾上方与肝脏相邻，位置比 左肾低半个到一个椎体，右肾 上极平第十二胸椎，下极平第 三腰椎。
（二）肾小球滤过率测定
单位时间内两肾生成原尿的量称为肾小 球滤过率。GFR尚不能直接测定，临 床上只能用一些合适的内源性或外源
性物质的清除率来间接反映GFR。既
往多采取留血、尿标本测定肌酐，计 算内生肌酐清除率的方法来评估GFR。 正常值平均在
100±10ml/( min.1.73m2)，女性较男

后者包括1，25-(OH)2D3，和促红
细胞生成素等。
内容

一、肾脏基本结构 二、肾脏生理功能 1、肾小球滤过功能 2、肾小管重吸收和分泌 功能 3、肾脏的内分泌功能


三、肾脏疾病的检查 1、尿液检查 2、肾小球滤过率测定 3、影像学检查 4、肾活检
四、肾脏疾病常见综合征 1、肾病综合征 2、肾炎综合征 3、无症状尿检异常 4、急性肾衰竭综合征 5、慢性肾衰竭综合征
内容



一、肾脏基本结构 二、肾脏生理功能 1、肾小球滤过功能 2、肾小管重吸收和分泌 功能 3、肾脏的内分泌功能 三、肾脏疾病的检查 1、尿液检查 2、肾小球滤过率测定 3、影像学检查 4、肾活检 四、肾脏疾病常见综合征 1、肾病综合征 2、肾炎综合征 3、无症状尿检异常 4、急性肾衰竭综合征 5、慢性肾衰竭综合征
近端肾小管是重吸收的主要部位， 滤过的葡萄糖、氨基酸全部被重 吸收；Na+通过Na+-K+-ATP酶 主动重吸收，主要阴离子HC03和Cl-随Na+起转运。 近端肾小管除具有重吸收功能外， 还与有机酸排泄有关。有机酸到 达肾小管周边的毛细血管时可被 肾小管上皮细胞主动摄取，然后 分泌到肾小管腔中随尿液排出。 尿酸可从肾小球滤过，但多数在 肾小管重吸收，继而又再分泌到 肾小管腔中。除上述有机酸和尿 酸外，药物特别是一些抗生素和 造影剂，也以此方式排出。
蛋白尿分类，4类：
功能、体位性 （生理性）
肾小球性
肾小管性
溢出性
2.血尿 分为肉眼血尿和显微镜下 血尿两种。 新鲜尿离心沉渣检查每 高倍视野红细胞超过3 个，称为镜下血尿。 尿外观呈洗肉水样、血 样、酱油样或有血凝块 时，称为肉眼血尿。详 见本篇第二章。
3．管型尿 尿中管型的出现表示蛋白质或 细胞成分在肾小管内凝固、 聚集，其形成与尿蛋白的性 质和浓度、尿液酸碱度以及 尿量有密切关系，宜采集清 晨尿标本做检查。 肾小球或肾小管性疾病可引起 管型尿，但在发热、运动后 偶可见透明管型，此时不一 定代表肾脏有病变。但若有 细胞管型或较多的颗粒管型 与蛋白尿同时出现，则临床 意义较大。
中国成人肾脏的长、宽和厚度分
别为10.5 - 11. 5cm、5-7.2cm
和2-3cm。男性一个肾脏重量 为100 -140g，女性略轻。
肾脏由肾单位、肾小球旁器、 肾间质、血管和神经组成。
肾单位是肾脏的结构和功能单
位，每个肾脏由约100万个 （80万-110万）肾单位组成。 连接小管将肾单位与集合管连 接起来。



五、肾脏疾病的诊断 1、病因诊断 2、病理诊断 3、功能诊断 4、并发症诊断 六、肾脏疾病的防治原则 1、一般治疗 2、针对病因和发病机制的治疗 3、合并症及并发症的治疗 4、肾替代治疗 5、中西医结合治疗 七、进展和展望
二、肾脏的生理功能
肾脏的生理功能主要是排泄代 谢产物及调节水、电解质和酸 碱平衡，维持机体内环境稳定。 （一）肾小球滤过功能
蛋白聚糖等。
基底膜对维持正常肾小 球结构、固定临近细 胞及构成滤过屏障起 着重要作用。
足细胞是终末分化 细胞，通过稀疏 的足突附着于基 底膜上，而足突
间隙裂孔由一层
裂隙膜封闭。
研究显示足细胞有多种裂
隙膜蛋白，包括 Nephrin、podocin等，
这些蛋白质分子相互插
入构成了肾小球滤过屏 障的分子筛，是防止中、 大分子量蛋白质漏出的 重要分子屏障。这些裂 隙膜蛋白的缺乏或改变 可引起大量蛋白尿。
是代谢产物排泄的主要方式，
其中含氮类废物如尿素、肌酐 等由肾小球滤过，一些有机酸 如马尿酸、苯甲酸，各种胺类 及尿酸等部分经肾小球滤过。
肾小球滤过率( glomerular filtration
rate，CFR)主要取决于肾小球内 毛细血管和肾小囊内的静水压、胶 体渗透压、滤过膜面积以及滤过膜 通透性等因素。 当平均动脉压在80 - 160mmHg范围 内波动时，由于肾血流量的自身调
泌尿系统疾病 （Urinary System Diseases）
山东大学附属济南市中心医院
肾脏病/血液净化中心 高庆贞



总论、肾小球疾病概述 急性肾小球肾炎 / 急进性肾小球肾炎 肾病综合征 慢性肾功能不全
1学时
1学时 1学时 1学时
第一章 总论
泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、 尿道及有关的血管、神经等组成。 主要功能是 生成和排泄尿液，并以此 排泄人体代谢废物，对维持 机体内环境的稳定起重要作 用。 肾脏也是一个内分泌器官， 主要作用是调节血压、红细 胞生成和骨骼生长等。 本篇讨论内科范畴内的常见肾脏 疾病。