心理咨询预约登记表

心理咨询预约登记表 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】

心理咨询预约登记表

您好！欢迎您来到我们奇才心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。

1.姓名：___________ 年龄：____________

联系电话：____________职业：________________

电子信箱：____________________________

您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时

提示：至少要提前3天预约

2.您目前的居住地址（或联系方式）是：

_____________________________________________

3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________

A 初次预约咨询

B 再次预约咨询

4.您是否需要指定的咨询师________

A 不需要

B 需要，我指定的咨询师是：_____________

5.性别__________

A 男

B 女

6.您的身份是：___________

A 社会人员

B 在校学生

7.学历___________

A 博士

B 硕士

C 本科

D 大专

E 中专

F 高中

G 初中

H 小学

8.婚姻状况___________

A 已婚

B 未婚

C 离异

9.您来咨询的问题主要是___________

A 学习问题

B 人际关系

C 适应

D 性格问题

E 自我认知

F 恋爱问题

G 情绪困扰 H 睡眠 I 个人发展 J 强迫 K 焦虑 L 抑郁

M 其他___________________

10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况）（最少10个

字）

________________________________________________________________

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11.您的问题描述（请简要描述您的问题、主要症状和发生的过程等）（最少10

个字）

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12.您的咨询目的（说明您想通过咨询达到的效果和目的）（最少10字）

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13.您以前有无做过心理咨询，结果如何（最少1字）

14.您以前有无做过心理测试，结果如何（最少1字）