患者随访记录表
患者随访评估记录表
随访日期
药师
原因分析
用药建议
节约总量
节约金额 (元)
节约总金额合计（元) 评估药师签名:
备注:精简类型在以下类型中选项相应的序号: 1、同-种药物重复使周(包括成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该 成分的复方制剂合用) 2药理作用相同的药物重复使用 3，某种药品剂量过大4，某种药品疗程过长5，用药无指征。6联合用药无指征。7其 他可能导致患者损害或患者不再获益的用药。
姓名 当前诊断
随访内容 评估项目
患者随访评估记录表
患者基本信息
年龄
性别
身份证号
上次就诊
随访记录
患者
患者旧问题
药师用药建议执行及改善情况Fra bibliotek新问题
适应证 有效性 安全性 依从性 用药相关检查 生活方式 其他 下一次随访 评估计划
1 随访时间: 2.随访内容:
精简类型
药品名称及 规格
单价(元)
经济效益估算 原用法用量 (日剂量、疗程) 现用法用量 (日剂量、疗程)
肺结核患者随访服务记录表
肺结核患者随访服务记录表
护士人员分级管理制度
一、管理目的
为合理安排及有效利用现有人力，充分调动护士人员的工作主动性和积极性,最大限度地发挥各位护士人员的个人潜能，提高工作效率，降低人力成本，实现医院的工作目标，使人与岗位、人与人、人与薪酬达到科学匹配，让护理人员结构达到优势互补，并进行全方位管理，从而大大提高群体工作效率，不断培养护理人才和保证临床护理质量。
二、管理要求
1.医院护理部对各级护理人员需实行分层次管理和培训，并根据实际情况制定不同层次的护士培训计划；
2.根据学历、职称、专业能力等多方面因素对护士进行综合评估和考核后，合理使用护理人力资源；
3.护理部考核机制：A.护理部考核护士长（半年/次）；B.护士长考核护士（季/次）；C.护士评价护士长（半年/次）的考核机制；D.在护士长聘用前,其他相关人员对护士长进行考核。
4.针对优质护理服务示范病房，分别设置责任护士、助理护士、护理员；
5.每年定期召集各层次护士召开座谈会，了解护士分层培训和运用情况并不断改进，使护士的分层培训和实际运用更规范；
6.每年制定专科护士培养计划，逐步规范护士的分层管理；
7.各科护士长的主要职责包括：进行业务指导、管理护理质量、协调职能科室、维护仪器，管理人力、财力资源等；
8.根据实际情况对薪酬分配进行调整，体现劳务绩效。
根据医院新的绩效工资分配制度执行具体分配方案。
患者随访记录表
1是2否□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
□
1按时2偶尔3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
下次随访日期
随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名：手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
是否较术前改善
1是2否□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
术式
1肝动脉栓塞
2下腔静脉滤器
3动静脉狭窄支架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流(内、外)
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化疗
11其它血管栓塞术
12其它腔道扩张成形术
□
□
□
□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
运动
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
脑卒中患者随访服务记录表
并发症情况
无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失
禁 深静脉炎 其他
禁 深静脉炎 其他
生活能否自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
其他个人病史
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
体 征
用药 情况
血压（mmHg） 血糖（mmol/L）
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式
姓名：
年龄：
档案号：
年月 日
年月 日
1门诊 2家庭 3电话 4其他
1门诊 2家庭 3电话 4其他
日前症状
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他
此次随访分类/效果评价
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
医生建议
下次随访日期 居民签名（关系）
随访医生签名 注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。
生活方式调节 其他
两/天 次/周 分钟/次
克/天 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差
1规律 2间断 3不服药 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练
生活方式调节 其他
患者接受管理程度
完全接受 勉强接受 不接受
身高（cm） 体重（kg) 其他 药物名称
用法
BMI:
BMI:
患者随访记录表
患者随访记录表患者随访是医疗服务中的一个重要环节，通过对患者进行定期或不定期的跟踪访问，了解患者的病情变化、康复情况、治疗效果以及生活质量等方面的信息，以便为患者提供更个性化、更有效的医疗服务，并为医学研究和医疗质量改进提供有价值的数据支持。
一份完整、准确的患者随访记录表对于实现这些目标至关重要。
一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____身份证号：＿____就诊科室：＿____就诊时间：＿____出院时间：＿____诊断结果：＿____二、随访方式1、电话随访这是最常见的随访方式之一。
医护人员通过电话与患者或其家属进行沟通，了解患者的近况。
优点是方便快捷，能够在短时间内获取大量信息；缺点是无法直接观察患者的身体状况。
2、门诊随访患者按照预约时间到门诊进行复查，医生可以对患者进行详细的体格检查、实验室检查等，并根据检查结果调整治疗方案。
这种方式的优点是能够直观地评估患者的病情，但需要患者亲自到医院，可能会给患者带来不便。
3、家庭随访对于一些行动不便或病情较重的患者，医护人员会上门进行随访。
这种方式能够更全面地了解患者的生活环境和家庭支持情况，但需要耗费较多的人力和时间。
三、随访时间1、短期随访通常在患者出院后的 1 2 周内进行，主要了解患者出院后的恢复情况，如伤口愈合、药物不良反应等。
2、中期随访一般在出院后的 1 3 个月进行，重点评估患者的病情控制情况，如症状是否改善、各项检查指标是否正常等。
3、长期随访对于慢性疾病患者或重大疾病患者，需要进行长期随访，时间间隔可以为 3 6 个月或 1 年，主要观察疾病的进展、患者的生存质量以及是否出现并发症等。
四、随访内容1、病情评估询问患者的症状变化，如疼痛是否减轻、咳嗽是否缓解等。
了解患者的体征，如血压、血糖、体温等是否正常。
对于手术患者，要关注伤口的愈合情况。
2、治疗情况了解患者是否按照医嘱进行治疗，包括用药的剂量、频率是否正确，是否按时进行康复训练等。
本院随访、回访、家访工作记录表
生活自理：□独立□协助□卧床
工作劳动：□正常□适当照顾□休息
⑥注意事项
□饮食□睡眠□服药□锻炼
□其他：
重大生活事件
□亲人去世□亲人患重大疾病□房屋装修，搬迁
□工作变动□结婚□离异□其他：
失访原因
□三次电话无人接听□电话号码错误□患者死亡□受访者拒绝
□其他：
死亡患者随访内容
□死亡，与本次伤病密切相关
□满意□一般□不满意
③对医务人员的服务态度满意吗？
□满意□一般□不满意
④您的近期状况如何？
生活自理：□独立□协助□卧床
工作劳动：□正常□适当照顾□休息
⑤您的就医效果如何？
□痊愈□好转□无变化□转其他医院住院
□死亡□其他：
⑥您目前的用药情况？
□口服药物□肌肉注射□静脉注射□定期复查
□其他：
⑦您在住院期间，所在科室医务人员是否有私自收受现金、红包，向外介绍诊疗等不良行为？
患者住院\
门诊就诊期
间病情简介
二级回访记
录中患者不
满意的主要
问题简介
三级家访
主要内容
在院就诊期
间满意度
□满意□一般□不满意
（如不满意请说明）
二级回访
中满意度
□满意□一般□不满意
（如不满意请说明）
医院环境
满意度
□满意□一般□不满意
（如不满意请说明）
医院管理
满意度
□满意□一般□不满意
（如不满意请说明）
三级家访总结
□死亡，与本次伤病有潜在联系，直接死因：
□死亡，与本次伤病不相关，直接死因：
确定是否预约复查
□无需预约复查□需要预约填写具体预约复查时间：
出院患者随访记录表
下次随访时间
随访人员签名
贵定县中医院出院患者随访记录表
一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话
主管医生责任护士
入院时间出院时间
手术日期手术名称
出院诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）
□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年 □其他 随访方式：□电话 □短信 □电子邮件
以上内容出院时填写
二、随访记录
年 月曰
年 月曰
年 月曰
年 月曰
心理状态（好、可 疑抑郁、抑郁等） 及指导
病情（症状体征及 存在的问题）及功 能锻炼情况
指导内容
生活方式指导（吸 烟、运动、饮食、 用药等）
对我院的满意度
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差:
1良好2一般3差:
对我院意见和建议
地方病患者随访服务记录表
表2 地方病患者随访服务记录表姓名：编号□□□- -□□□□□填表说明：1.本表为地方病患者在接受随访服务时由医生填写。
2.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
3.药物不良反应：如果患者服药有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
4.转诊：转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院××科，并在原因一栏写明转诊原因。
转诊 2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
5.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
6.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
7.全程服药管理情况：地方病患者治疗结案时填写。
表3 年度地方病签约管理台账__________________县__________________乡（镇）填表人：填表日期：附件2地方病患者治疗管理办法根据《地方病防治专项三年攻坚行动方案（2018—2020年）》中关于“做好现症地方病病人确诊病例治疗和社区管理”的相关要求，对有治疗意愿且符合治疗条件的大骨节病、氟骨症和克山病患者进行救治，为保证患者治疗项目的顺利开展，制定本办法。
一、工作目标将大骨节病、氟骨症和克山病患者纳入慢性病管理，在尊重患者意愿的基础上，应治尽治，提高患者生存质量。
二、工作原则（一）统一管理，以省为主。
患者治疗项目工作实行以省（区、市）为主的统一管理。
省级卫生健康行政部门是辖区患者治疗项目工作第一责任主体，负责辖区内治疗项目工作的组织实施。
（二）定点救治，分级诊疗。
按照分级诊疗原则，各病区省要设立省、市、县三级患者救治协议定点医院。
（三）加强患者的社区管理。
将大骨节病、氟骨症和克山病患者纳入慢性病患者健康管理。
（四）药物治疗为主，手术治疗为辅，严格执行知情同意原则。
大骨节病和氟骨症主要采用缓解症状、改善关节功能的药物进行治疗。
对经过筛查且符合手术指征的患者，根据个人意愿开展手术治疗。
出院患者随访记录表
一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话
主管医生责出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）
□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年□其他
随访方式：□电话□短信□电子邮件
以上内容出院时填写
二、随访记录
年月日
年月日
年月日
年月日
心理状态（好、可
疑抑郁、抑郁等）
及指导
病情（症状体征及
存在的问题）及功
能锻炼情况
指导内容
生活方式指导（吸
烟、运动、饮食、
用药等）
对我院的满意度
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
对我院意见和建议
下次随访事项
下次随访时间
随访人员签名
出院病人随访记录本
患者出院、随访记录本目录患者出院、随访小组成员组成 (1)患者出院、随访及复诊预约制度 (2)出院重点病人随访表 (5)出院患者随访登记表 (6)患者出院、随访小组成员组成组长：成员:患者出院、随访及复诊预约制度一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。
主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划.如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。
二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。
三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。
依患者需要,还应开具诊断证明等医疗文书。
五、患者出院当天,医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。
六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院.如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况,请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士)签名并留下联系方式，书写者签名。
七、医师通知出院而拒绝出院者,应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务处、保卫部和患者所在单位或有关部门,共同协助做好出院工作。
八、随访及复诊预约制度（一)随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。
(二)随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等.（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定.(四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。
出院患者随访记录表
.
出院患者随访记录表
一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话
主管医生责任护士
入院时间出院时间
手术日期手术名称
出院诊断
出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）
□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年□其他随访方式：□电话□短信□电子邮件
以上内容出院时填写
二、随访记录
2、第1次随访医师必须是副主任医师或主任医师
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肺结核患者随访服务记录表
肺结核患者随访服务记录表
护士人员分级管理制度
一、管理目的
为合理安排及有效利用现有人力，充分调动护士人员的工作主动性和积极性，最大限度地发挥各位护士人员的个人潜能，提高工作效率，降低人力成本，实现医院的工作目标，使人与岗位、人与人、人与薪酬达到科学匹配，让护理人员结构达到优势互补，并进行全方位管理，从而大大提高群体工作效率，不断培养护理人才和保证临床护理质量。
二、管理要求
1. 医院护理部对各级护理人员需实行分层次管理和培训，并根据实际情况
制定不同层次的护士培训计划；
2. 根据学历、职称、专业能力等多方面因素对护士进行综合评估和考核后，合理使用护理人力资源；
3. 护理部考核机制：A.护理部考核护士长（半年/次）; B.护士长考核护士（季/次）；C.护士评价护士长（半年/次）的考核机制; D.在护士长聘用前,其他相关人员对护士长进行考核。
4．针对优质护理服务示范病房，分别设置责任护士、助理护士、护理员；
5. 每年定期召集各层次护士召开座谈会，了解护士分层培训和运用情况并
不断改进，使护士的分层培训和实际运用更规范；
6. 每年制定专科护士培养计划，逐步规范护士的分层管理；
7. 各科护士长的主要职责包括：进行业务指导、管理护理质量、协调职能
科室、维护仪器，管理人力、财力资源等；
8. 根据实际情况对薪酬分配进行调整，体现劳务绩效。
根据医院新的绩效
工资分配制度执行具体分配方案。
随访记录表
城
镇
随
访
记
录
表
村委： 联系电话： 组：
性别： 年 月 日
出生年月：
档案号： □ 联系人：
随访方式：1 门诊 2家庭 3电话
体征
日吸烟量（支） 服药 1、规律 2、间断 生活方 日饮酒量（两） 依从性 3、不服药 □ 式指导 药物不良反应 次/周 分钟/次 1无 2有 □ 运 动 心理调整 1、良好 2、一般 3、差□ 此次分 类 1.控制满意 2.控制不满意 随访 3.不良反应 4.并发症 □ 遵医行为 1、良好 2、一般 3、差□ 1、无症状 2、头痛头晕 3、恶心呕吐 4、眼花耳鸣 5、呼吸困难 6、心悸胸闷 7、鼻出血不止 8、四肢发麻 、下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 药物名称1 药物名称2 药物名称3 每 每 每 日: 日: 日: 次 次 次 每 每 每 次: 次: 次: mg mg mg 9
用
法
mmoL/L 原 有 症 状（ ） 心理指导 需 转 诊 1、合理 2、基本合理 □ ） 冠 心 病 预 防（ ） 下次随访时间：
新 出 现 症 状（
骨 质 疏 松 预 防（ 随访医生签名：
）
症状 高血压 用 药 情 况
用
法
1、无症状 2、多饮 3、多食 4、多尿 5、视力模糊 6、感染 7、手脚麻木 8、下肢水肿 症 糖尿病 状 □/□/□/□/□/□/□/□ 每 每 每 日: 日: 日: 次 次 次 每 每 每 次: 次: 次: mg mg mg ）
其他： 药物名称1 用 药 情 况 药物名称2 药物名称3 辅 助 检 查 空腹血糖值 有 无 不 适（ ） 症状 心理状态与指导 好 可疑抑郁 老年人 饮食 疾 病 预 防 知 识 教 育 疫 苗 接 种（
先心患者随访服务记录表
姓名： 随访日期 随访方式
目前症状
目前体征
生活 适当运动 方式 少盐饮食 指导 戒烟
是否手术 药物使用名称及
用法用量 药物不良反应
药物依从性 此次随访分类 随访医生意见/
签名
性别：
年龄：
年月日
门诊 家庭 电话
咳嗽 咯痰 心累、气紧
夜间阵发性呼吸困难
尿Hale Waihona Puke 腹胀 蹲踞尿少 腹胀 蹲踞
黑矇、晕厥
其他：
端坐呼吸 双下肢水肿
颈静脉怒张
营养不良、发育迟缓
紫绀
心脏杂音
其他：
有
无
有
无
有
无
有
无
ACEI：
Β受体阻滞剂：
醛固酮拮抗剂：
利尿剂：
有
无
规律 间断 不服药
控制满意 控制不满意 不良反应 并发症
联系电话：
年月日
年月日
门诊 家庭 电话 门诊 家庭 电话
紫绀
心脏杂音
其他：
其他：
有
无
有
无
有
无
有
无
有
无
有
无
有
无
有
无
ACEI：
ACEI：
Β受体阻滞剂：
Β受体阻滞剂：
醛固酮拮抗剂：
醛固酮拮抗剂：
利尿剂：
利尿剂：
有
无
有
无
规律 间断 不服药
规律 间断 不服药
控制满意 控制不满意 不良反应 并发症
控制满意 控制不满意 不良反应 并发症
咳嗽 咯痰 心累、气紧 咳嗽 咯痰 心累、气紧
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3动静脉狭窄支
架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流（内、
外）
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/
引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化
疗
11其它血管栓 塞术
12其它腔道扩
张成形术
□
□
□
□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
程度1轻2中3重
□/□/□
□/□/□/□/□/
□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmH）
/
/
/
/
体重（kg）
心率
其他
生 活 方 式 指 导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3
□
服药情况
1完全2部分3停□
1完全2部分3停□
1完全2部分3停
□
Z差
1完全2部分3停
□
检
验
是否复查
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
血糖(mmol/L)
下次随访日期
随访医生签名
脑血管介入患者随访记录表
姓名：
随访日期
年 月日
年 月日
年 月日
年 月日
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3
□
1良好2一般3
□
服药情况
1完全2部分3停□
1完全2部分3停□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检
验
是否复查
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3
□
1良好2一般3
□
服药情况
1完全2部分3停□
1完全2部分3停□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检 查
是否复查
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
冠心病患者随访记录表
姓名：
随访日期
年 月日
年 月日
年 月日
年 月日
随访方式
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
症
状
1无症状
2心慌
3胸口闷痛
4心绞痛
5呼吸困难
6心悸胸闷
7喘憋
8不能平卧
9下肢水肿
□/□/□/□/□
/□/□/□
□/□/□/□/□
/□/□/□
□/□/□/□/□/
4免疫治疗 口5中医药治疗 口
1手术切除 口2全身化疗 口3外院介入 口4免疫治疗 口5中医药治疗 口
1手术切除 口2全身化疗 口3外院介入口
4免疫治疗 口5中医药治疗 口
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmH）
/
/
/
/
体重（kg）
心率（次/分）
其他
生 活 方 式 指
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无□
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
1手术切除 口2全身化疗 口3外院介入 口4免疫治疗 口5中医药治疗 口
1手术切除 口2全身化疗 口3外院介入口
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
定位：上肢 口
下肢 口
半侧肢体口
定位：上肢 口
下肢 口
半侧肢体口
定位：上肢 口
下肢 口
半侧肢体口
定位：上肢 口
下肢 口
半侧肢体口
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmH）
/
/
/
/
体重（kg）
心率（次/分）
其他
生 活 方 式 指
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
下次随访日期
随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名：
随访日期
年 月日
年 月日
年 月日
年 月日
随访方式
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
是否较术前改善
1是2否□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
术
式
1肝动脉栓塞
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
CT
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
其它
下次随访日期
随访医生签名
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是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
随访方式
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
是否较术前改善
1是2否□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
症ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
状
1无症2耳鸣
3头晕4头痛
5右侧肢体无力
6左侧肢体无力
7右侧感觉障碍
8左侧感觉障碍
9吞咽困难
10共济失调
11视物不清
12言语不利
13记忆力下降
14小便失禁
15口角歪斜