化疗导致的骨髓抑制及其处理]
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化疗导致的骨髓抑制及其处理
上海市肺科医院肿瘤科 周彩存
骨髓抑制的定义及分级
定义：化疗导致骨髓造血能力下降，使外周血血细胞或其产物数量低 于正常参考值。它是化疗最常见的剂量限制性毒性之一。严重的骨髓 抑制不仅影响治疗，还可能导致并发症并危及患者的生命。
常见骨髓抑制不良反应的分级 （CTCAE 4.0）
有助于及早发现骨髓抑制。根据化疗后骨髓抑制的规律后，能及早发现 这一问题并行相应处理。化疗后每两天检查一次血常规即可达到这一目 的。
骨髓抑制作用突出的常用化疗药物
烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制 作用较强。
在铂类药物中，卡铂的肾脏毒性小于顺铂，但其骨髓抑制的作 用强于后者。
研究已经证实，患有肺癌和妇科恶性肿瘤的患者出现化疗引 起贫血的发生率非常高
特定细胞毒性药物可能在不断重复的疗程中蓄积，产生骨髓 抑制作用，引起在之后的化疗周期中贫血的发生率稳步增加
化疗药及方案相关贫血的发生率
贫血的评价(NCCN指南2011)
血红蛋白
（Hb）≤11 g/dL或低于基 线≥2 g/dL
无症状无显著合并症a
观察
Hale Waihona Puke Baidu
定期再评价
炎症性贫血或 由于淋巴系统 恶性肿瘤和实 体瘤骨髓抑制 性化疗导致的 贫血
无症状有合并症a或高风险 • 合并症 心脏，包括充血性心力
衰竭和冠心病 慢性肺病 脑血管病 • 合并症 血红蛋白进行性下降伴
有近期强力化疗或放疗
考虑按照指南输注红细胞 （见后）
1
2
贫血 （g/L） <LLN - 100 <100 - 80
3
4
<80 - 65;有输 危及生命，需要紧
血指征
急医疗救护
中性粒细胞减 1.5-2.0
1.0-1.4
0.5-0.9
<0.5
少 （109/L）
白细胞减少 3.0-3.9
2.0-2.9
1.0-1.9
<1.0
（109/L）
血小板减少 75-99
紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，骨髓抑 制作用尚不及烷化剂，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作 用较强。
拓泊替康的骨髓抑制作用很强，曾与卡铂联合用于大剂量化疗 加外周血造血干细胞移植时骨髓动员前的抑制药物。
贫血与骨髓抑制性化疗
化疗药物可以通过直接损伤造血系统，包括骨髓中红细胞前 体的合成而引起贫血。此外，特定的细胞毒性药物（如含铂 药物）的肾毒性也可以通过减少肾脏合成的促红细胞生成素 而引起贫血
症状性 • 生理性 持续新的过速、呼吸急
促、胸痛、运动时呼吸 困难、头晕、晕厥、重 度疲劳c妨碍工作和日常 生活
按照指南输注红细胞 （见后）
a当启动红细胞输注时，应当同时考虑合并症的严重程度以及贫血的严重程度。 b癌症治疗功能评估（FACT）的 疲劳（FACT-F）和贫血（FACT-An）分量表以及简单疲劳评估表（BFI）是评估患者报告疲劳的标准测定例子。
多发性骨髓瘤的某些治疗、激素类药物等
治疗的血红蛋白阈值和ESAs给药，与化疗诱导的贫血和慢性肾病
不同
e治疗的血红蛋白阈值和ESAs给药，与化疗诱导的贫血和慢性肾病不同
癌症患者输注红细胞的适应证
（ NCCN指南2011 ）
目标：预防或治疗携氧能力不足 无症状性 • 血流动力学稳定的慢性贫血，无急性冠脉综合征 输血目标是维持血红蛋白在7 – 9 g/dL 症状性 • 有血流动力学不稳定或氧运输能力不足证据的急性出血: 输血目标是纠正血流动力学不稳定和保持充足的氧运输 • 症状性（包括心动过速、呼吸急促、体位性低血压）贫血（
考虑炎症性贫血或骨髓抑 制性化疗导致的贫血
未发现原因
根据指征治疗
*如果存在决定铁缺乏症（铁蛋白< 30 ng/mL或转铁蛋白饱和度< 15%），考虑静脉或口服补充铁。如果4周后血红蛋白增加，则观 察并定期再评价症状和风险因素，如果4周后血红蛋白未增加，见功能铁缺乏症途径
风险评估和初次输血的适应症（NCCN指南2011）
红细胞下降出现的时间更晚。
骨髓抑制限定化疗疗程的间隔时间。理论上，化疗应该在最短时间内施 以最强剂量，以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。但化疗后骨髓抑制的恢复需 要时间，故很多化疗是3~4周进行一次；
涉及对2度骨髓抑制的处理。对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成 为共识，但对于2度骨髓抑制，何时必须干预，何时可以短暂观察则较为 困惑。利用上述规律，有助于治疗决策；
ESA的使用（ NCCN指南2011 ）
有治愈意图的骨髓抑制性 化疗a 有治愈意图治疗的癌症
例子：早期乳腺癌、何 杰金淋巴瘤、非何杰金 淋巴瘤、睾丸癌、早期 非小细胞性肺癌等
不建议使用ESAs
其余无其他可辨别贫血原
因、骨髓抑制性化疗导致 的贫血患者b
考虑按照指南输注红细胞（见后）；或临床 试验；或考虑获得患者的知情同意b,c,d,e，在 REMS指南指导下，按照FDA的慢性肾病 适应证/剂量/剂量调整，采用ESAs治疗
50-74
10-49
<10
（109/L）
粒缺性发热
出现粒缺性 危及生命，需要紧
发热
急医疗救护
5 死亡
死亡
化疗后骨髓抑制发生的规律及其意义
一般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达 到最低点，在低水平维持2~3天后缓慢回升，至第21~28天恢复正常，呈U 型。
血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降 迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。
• CBC和指数 • 血涂片形态学
根据指征，评价可能的贫血原因：
首先检查
网织红细胞计数和MCV 然后考虑
出血（便愈创木脂，内窥镜检查） 溶血（Coombs试验、DIC检查、结合珠
蛋白）
营养（铁、总铁结合能力、铁蛋白、 *B12、叶酸）
遗传（既往史、家族史） 肾（GFR < 60，低Epo） 放射诱导的骨髓抑制
a数项研究提示，当进行骨髓抑制化疗的小细胞肺癌患者接受ESAs时，可能不会增加死亡率。
b见使用ESA与输注红细胞的风险与受益比较
c见促红细胞生成素治疗- 给药、递增和不良反应
d既往有血栓症风险因素的患者，使用ESAs时发生血栓症的风险较高。如果考虑使用ESAs，评价血栓症的风险因
素：血栓栓塞史、遗传突变、血液高凝状态、化疗前血小板计数升高、高血压、类固醇、长期制动、近期手术、
上海市肺科医院肿瘤科 周彩存
骨髓抑制的定义及分级
定义：化疗导致骨髓造血能力下降，使外周血血细胞或其产物数量低 于正常参考值。它是化疗最常见的剂量限制性毒性之一。严重的骨髓 抑制不仅影响治疗，还可能导致并发症并危及患者的生命。
常见骨髓抑制不良反应的分级 （CTCAE 4.0）
有助于及早发现骨髓抑制。根据化疗后骨髓抑制的规律后，能及早发现 这一问题并行相应处理。化疗后每两天检查一次血常规即可达到这一目 的。
骨髓抑制作用突出的常用化疗药物
烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制 作用较强。
在铂类药物中，卡铂的肾脏毒性小于顺铂，但其骨髓抑制的作 用强于后者。
研究已经证实，患有肺癌和妇科恶性肿瘤的患者出现化疗引 起贫血的发生率非常高
特定细胞毒性药物可能在不断重复的疗程中蓄积，产生骨髓 抑制作用，引起在之后的化疗周期中贫血的发生率稳步增加
化疗药及方案相关贫血的发生率
贫血的评价(NCCN指南2011)
血红蛋白
（Hb）≤11 g/dL或低于基 线≥2 g/dL
无症状无显著合并症a
观察
Hale Waihona Puke Baidu
定期再评价
炎症性贫血或 由于淋巴系统 恶性肿瘤和实 体瘤骨髓抑制 性化疗导致的 贫血
无症状有合并症a或高风险 • 合并症 心脏，包括充血性心力
衰竭和冠心病 慢性肺病 脑血管病 • 合并症 血红蛋白进行性下降伴
有近期强力化疗或放疗
考虑按照指南输注红细胞 （见后）
1
2
贫血 （g/L） <LLN - 100 <100 - 80
3
4
<80 - 65;有输 危及生命，需要紧
血指征
急医疗救护
中性粒细胞减 1.5-2.0
1.0-1.4
0.5-0.9
<0.5
少 （109/L）
白细胞减少 3.0-3.9
2.0-2.9
1.0-1.9
<1.0
（109/L）
血小板减少 75-99
紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，骨髓抑 制作用尚不及烷化剂，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作 用较强。
拓泊替康的骨髓抑制作用很强，曾与卡铂联合用于大剂量化疗 加外周血造血干细胞移植时骨髓动员前的抑制药物。
贫血与骨髓抑制性化疗
化疗药物可以通过直接损伤造血系统，包括骨髓中红细胞前 体的合成而引起贫血。此外，特定的细胞毒性药物（如含铂 药物）的肾毒性也可以通过减少肾脏合成的促红细胞生成素 而引起贫血
症状性 • 生理性 持续新的过速、呼吸急
促、胸痛、运动时呼吸 困难、头晕、晕厥、重 度疲劳c妨碍工作和日常 生活
按照指南输注红细胞 （见后）
a当启动红细胞输注时，应当同时考虑合并症的严重程度以及贫血的严重程度。 b癌症治疗功能评估（FACT）的 疲劳（FACT-F）和贫血（FACT-An）分量表以及简单疲劳评估表（BFI）是评估患者报告疲劳的标准测定例子。
多发性骨髓瘤的某些治疗、激素类药物等
治疗的血红蛋白阈值和ESAs给药，与化疗诱导的贫血和慢性肾病
不同
e治疗的血红蛋白阈值和ESAs给药，与化疗诱导的贫血和慢性肾病不同
癌症患者输注红细胞的适应证
（ NCCN指南2011 ）
目标：预防或治疗携氧能力不足 无症状性 • 血流动力学稳定的慢性贫血，无急性冠脉综合征 输血目标是维持血红蛋白在7 – 9 g/dL 症状性 • 有血流动力学不稳定或氧运输能力不足证据的急性出血: 输血目标是纠正血流动力学不稳定和保持充足的氧运输 • 症状性（包括心动过速、呼吸急促、体位性低血压）贫血（
考虑炎症性贫血或骨髓抑 制性化疗导致的贫血
未发现原因
根据指征治疗
*如果存在决定铁缺乏症（铁蛋白< 30 ng/mL或转铁蛋白饱和度< 15%），考虑静脉或口服补充铁。如果4周后血红蛋白增加，则观 察并定期再评价症状和风险因素，如果4周后血红蛋白未增加，见功能铁缺乏症途径
风险评估和初次输血的适应症（NCCN指南2011）
红细胞下降出现的时间更晚。
骨髓抑制限定化疗疗程的间隔时间。理论上，化疗应该在最短时间内施 以最强剂量，以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。但化疗后骨髓抑制的恢复需 要时间，故很多化疗是3~4周进行一次；
涉及对2度骨髓抑制的处理。对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成 为共识，但对于2度骨髓抑制，何时必须干预，何时可以短暂观察则较为 困惑。利用上述规律，有助于治疗决策；
ESA的使用（ NCCN指南2011 ）
有治愈意图的骨髓抑制性 化疗a 有治愈意图治疗的癌症
例子：早期乳腺癌、何 杰金淋巴瘤、非何杰金 淋巴瘤、睾丸癌、早期 非小细胞性肺癌等
不建议使用ESAs
其余无其他可辨别贫血原
因、骨髓抑制性化疗导致 的贫血患者b
考虑按照指南输注红细胞（见后）；或临床 试验；或考虑获得患者的知情同意b,c,d,e，在 REMS指南指导下，按照FDA的慢性肾病 适应证/剂量/剂量调整，采用ESAs治疗
50-74
10-49
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（109/L）
粒缺性发热
出现粒缺性 危及生命，需要紧
发热
急医疗救护
5 死亡
死亡
化疗后骨髓抑制发生的规律及其意义
一般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达 到最低点，在低水平维持2~3天后缓慢回升，至第21~28天恢复正常，呈U 型。
血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降 迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。
• CBC和指数 • 血涂片形态学
根据指征，评价可能的贫血原因：
首先检查
网织红细胞计数和MCV 然后考虑
出血（便愈创木脂，内窥镜检查） 溶血（Coombs试验、DIC检查、结合珠
蛋白）
营养（铁、总铁结合能力、铁蛋白、 *B12、叶酸）
遗传（既往史、家族史） 肾（GFR < 60，低Epo） 放射诱导的骨髓抑制
a数项研究提示，当进行骨髓抑制化疗的小细胞肺癌患者接受ESAs时，可能不会增加死亡率。
b见使用ESA与输注红细胞的风险与受益比较
c见促红细胞生成素治疗- 给药、递增和不良反应
d既往有血栓症风险因素的患者，使用ESAs时发生血栓症的风险较高。如果考虑使用ESAs，评价血栓症的风险因
素：血栓栓塞史、遗传突变、血液高凝状态、化疗前血小板计数升高、高血压、类固醇、长期制动、近期手术、