病原微生物实验活动审批表(模版)
高致病性动物病原微生物试验活动申请表
开展实验活动的条件：
病原微生物菌（毒）种及样本管理方案：
实验室感染控制方案：
实验室负责人简历：主要实 Nhomakorabea验
人
员
简
况
姓名
学历
技术职称
从事专业
具体工作内容
培训情况
随本申请表提交的资料清单
□高致病性病原微生物实验室资格证书（复印件）；
□实验室所属法人机构生物安全委员会审查意见；
□实验活动的主要内容和技术方法报告（包括危害评估和SOP）；
□实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位颁发的上岗证书（复印件）；
□省级以上卫生行政部门规定的其他有关资料。
申
请
单
位
意
见
法定代表人：（签字）年月日
（单位盖章）
省级卫生行政部门审查意见
单位负责人：（签字）年月日
（单位盖章）
附件2：
卫生部高致病性病原微生物实验活动申请表
实验室名称
实验室所属
法人单位
实验室地址
邮编
实验室负责人
联系电话
实验室生物安全认可证书编号
有效期限
卫生部资格证书编号
有效期限
实验活动类别
□研究□教学□检测□诊断□其他:
实验活动的任务来源
所用病原微生物名称
病原微生物的来源
实验活动起止时间
年月至年月
实验活动主要内容（含实验方法、主要操作程序、危害评估等）：
贵州省病原微生物实验室备案登记表(样表)
贵州省病原微生物实验室备案登记表(样表)
work Information Technology Company.2020YEAR
附件1：
贵州省病原微生物实验室备案登记表
实验室名称
生物安全防护等级名
设立单位
联系电话
报送备案日期
贵州省卫生厅制
填表须知
1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。
2．本表格填写一式三份，同时附电子版。
3．无实验室设立单位盖章和法人签名无效。
4、有关栏目空格纸面不敷，可另附页。
注：1．如成立有生物安全管理委员会（或领导小组），请附成立文件；
2．如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件；
3．如实行上岗证制度，请附上岗证式样；
4．如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告；
5．实验室突发事件应急预案如未包含在管理手册中，则需附预案。
注：1．危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中的分类填写2．活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写，
如艾滋病毒抗原检测的活动类别则为未经培养的感染性材料的操作。
3．工作性质按检测、科研、教学、生产（包括制备）等分类填写。
11。
河南省从事高致病性病原微生物或疑似高致病性病原微生物实验活动申请表
从事高致病性病原微生物或疑似高致病性病原微生物实验活动申请表
实验室名称
实验室所属单位
地址
实验室联系人
电话
邮编
实验室国家认可证书编号
有效期限
高致病性动物病原微生物
实验室资格证书编号
有效期限
实验活动目的
实验活动起止时间
实验活动主要内容：（含实验方法、主要程序）
实验室负责人简历：
实
验
主
要
人
员
简
历
姓名
学 历
技术职称
从事专业
生物安全知识培训情况
申
报
单
位
意
见
法定代表人：(签字)年月日
（单位盖章）
专
家
组
评
审
意
见
组长：(签字)
成员：(签字)
年月日
（单位盖章）
河
南
省
畜
牧
局
审
批
意
见
单位负责人：(签字)
年月日
（单位盖章）
山东省病原微生物实验室及实验活动备案表格模板
4.填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。
5.实验室的设立单位需具有法人资格，并汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后，统一报送至单位所在县（市区）级、市级卫生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。
6.本表未经实验室设立单位的法人代表或其授权人签名无效。
12.检验方式：指“手工检测”、“半自动检测”和“全自动检测”。手工检测为全部检验工作为手工完成，半自动检测为部分检测工作，如样本处理等为手工方式，工作人员接触样本，但其它检测过程为自动化设备完成；全自动检测为不需要人工干预，样本检测全部工作为全自动设备完成。
13.个人防护方式：指实验室人员从事相应检测时所采取的个人防护装备，主要包括a帽子、b口罩、c手套、d工作服。请将序号填入表中即可。
实验室负责人（签字）：
年月日
填表说明：
1.实验室生物安全级别：请参照《山东省生物安全一级（BSL－1）和生物安全二级（BSL－2）实验室基本要求》界定实验室生物安全级别。
2.生物安全及防护设备：包括生物安全柜、压力蒸汽灭菌器等。
3.检测项目：包括微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验等五类。其中：
微生物
检验
免疫学
检验
分子生物学
检验
检测项目
项目名称10
样本类型11
检验方式12
个人防护方式13
生物安全柜类型
备注
实
验
活
动
基
本
情
况
二
生物化学
检验
临床检验
实验室声明
本实验室郑重声明，本实验室已按备案表格所列内容将本机构所属病原微生物实验室有关情况进行了如实的填写，保证本表格及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或者有意隐瞒，本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。
病原微生物实验室及其实验活动备案登记表
生物安全柜数量和型号
高压灭菌器数量和型号
实验室主要工作人员简历
姓名
学历
技术职称
从事具体专业
是否培训
有否上岗证
从事的主要病原
微生物实验活动病原Βιβλιοθήκη 生物名称实验活动简要描述*
注：1“实验活动简要描述”是指检验检测或实验研究方法，如：核酸检测，病毒分离等。
2.该表由实验室填写，空间独立分离的实验室应按单个实验室分别登记备案。
病原微生物实验室及其实验活动备案登记表
备案登记表编号(2位)：0号
实验室名称
实验室申请类型及级别
□BSL-1□ABSL-1
□BSL-2□ABSL-2
实验室总面积（m2）
定向气流
□有□否
实验室负责人
联系电话
及手机
实验室所属
法人单位名称
单位法定
代表人
总人数
实验管理人员
实验技术人员
实验目的
□检测□临床诊断□科学研究□教学□其它
第一、二类病原微生物的实验活动项目开展备案表(业务)模板
实验室所在单位法定代表人（负责人）：联系电话：
实验室所在单位上级主管部门：
一、二级病原微生物实验室资格证书编号：备案日期：年月日
二、实验项目基本情况
涉及的病原微生物：
涉及病原微生物操作项目：
实验方法和简要技术内容（说明技术关键）：
实验日期:年月日至月日工作天数:天
工作总量(分):平均每天量(份)
【注意事项】此表格为样例表，请勿直接下载填写。请按照办理流程和填报须知，在广东省病原微生物实验室系统上核对通过后打印备案表格，在表格相应位置签字盖章并经所在区卫生健康局或主管部门加盖公章后提交。
第一、二类病原பைடு நூலகம்生物的实验活动项目开展备案表
一、实验室概况
名称：
地址：邮编：
电话：传真：电子邮件：
实验室负责人：联系电话：
实验项目组工作人员：
姓名职称承担工作实验室工作时间(小时)
实验室所在单位审核意见：
签名：日期：年月日
地级以上市卫生局意见：
签名：日期：年月日
填报人：申请日期：年月日
另请附本实验活动项目危害评估报告
病原微生物实验室备案登记表
受理日期年月日XX省卫生厅病原微生物实验室备案登记表实验室级别：□BSL-1 实验室名称：□BSL-2 实验室名称：法定代表人：申请单位（盖章）：江西省卫生厅制备注：1、病原微生物分类是按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》根据病原微生物的传染性、感染后对个体或者群体的危害程度，分类第一类、第二类、第三类和第四类。
第一类和第二类为高致病性病原微生物。
2、实验活动类型按照《人间传染的病原微生物名录》分类。
①涉及病毒的实验活动包括：a.病毒培养：指病毒的分离、培养、滴定、中和试验、活病毒及其蛋白纯化、病毒冻干以及产生活病毒的重组试验等操作。
利用活病毒或其感染细胞（或细胞提取物），不经灭活进行的生化分析、血清学检测、免疫学检测等操作视同病毒培养。
使用病毒培养物提取核酸，裂解剂或灭活剂的加入必须在与病毒培养等同级别的实验室和防护条件下进行，裂解剂或灭活剂加入后可比照未经培养的感染性材料的防护等级进行操作。
b.未经培养的感染性材料的操作：指未经培养的感染性材料在采用可靠的方法灭活前进行的病毒抗原检测、血清学检测、核酸检测、生化分析等操作。
未经可靠灭活或固定的人和动物组织标本因含病毒量较高，其操作的防护级别应比照病毒培养。
c.灭活材料的操作：指感染性材料或活病毒在采用可靠的方法灭活后进行的病毒抗原检测、血清学检测、核酸检测、生化分析、分子生物学实验等不含致病性活病毒的操作。
d.无感染性材料的操作：指针对确认无感染性的材料的各种操作，包括但不限于无感染性的病毒DNA或cDNA操作。
②涉及细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体的实验活动包括：a.大量活菌操作：实验操作涉及“大量”病原菌的制备，或易产生气溶胶的实验操作（如病原菌离心、冻干等）。
b.样本检测：包括样本的病原菌分离纯化、药物敏感性实验、生化鉴定、免疫学实验、PCR核酸提取、涂片、显微观察等初步检测活动。
c.非感染性材料的实验：如不含致病性活菌材料的分子生物学、免疫学等实验。
高等级病原微生物实验室建设审查行政审批事项服务指南【模板】
高等级病原微生物实验室建设审查行政审批事项服务指南一、适用范围本指南适用于高等级病原微生物实验室（以下简称实验室）建设（审批事项）的申请和办理，包括新建、改建、扩建实验室或者生产、进口移动式实验室。
二、项目信息（一）项目名称：高等级病原微生物实验室建设审查（二）审批类别：行政许可（三）项目编码：03001三、办理依据（一）《行政许可法》（二）《病原微生物实验室生物安全管理条例》（国务院令第424号）第十九条：“新建、改建、扩建三级、四级实验室或者生产、进口移动式三级、四级实验室应当经国务院科技主管部门审查同意。
”（三）《高等级病原微生物实验室建设审查办法》（科技部令第15号）第二条：“新建、改建、扩建高等级病原微生物实验室或者生产、进口移动式高等级病原微生物实验室（以下简称建设实验室）应当报科学技术部审查同意。
”四、受理机构科技部五、决定机构科技部六、审批数量无数量限制。
七、办事条件（一）申请人条件具有法人资格的企事业单位。
（二）具备或符合如下条件的，准予批准：1.实验室已纳入国家生物安全实验室体系规划；2.实验室对于开展相关实验活动确属必要；3.实验室具有从事相关实验活动的职能和工作基础；4.实验室具有规范的运行管理制度；5.实验室具有相应的设施设备和专业人才队伍；6.申请材料及其报送程序符合规定；7.法律法规规定的其他条件。
（三）有如下情形之一的，不予批准：1.实验室未纳入国家生物安全实验室体系规划；2.实验室不具有开展相关实验活动的工作任务；3.实验室不具有从事相关实验活动的职能和工作基础；4.实验室不具有规范的运行管理制度；5.实验室不具有相应的设施设备和专业人才队伍；6.申请材料及其报送程序不符合规定；7.法律法规规定的其他情形。
八、申请材料（一）申请材料清单(****)/fggw/bmgz/201107/t _88574.htm）。
申请书示范文本以及常见错误事例见附录A。
（二）申请材料提交申请人可通过窗口报送或邮寄方式提交材料：1.窗口报送：科技部行政审批受理窗口（地址：XX市XX 区西四XX号，科技部中国生物技术发展中心）；2.邮寄报送：科技部行政审批受理窗口（地址：XX市XX 区西四XX号，科技部中国生物技术发展中心；邮编：；电话：）。
贵州省病原微生物实验室备案登记表样表
附件1：
贵州省病原微生物实验室备案登记表
实验室名称
生物安全防护等级名
设立单位
联系电话
报送备案日期
贵州省卫生厅制
填表须知
1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。
2．本表格填写一式三份，同时附电子版。
3．无实验室设立单位盖章和法人签名无效。
4、有关栏目空格纸面不敷，可另附页。
注：1．如成立有生物安全管理委员会（或领导小组），请附成立文件；
2．如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件；
3．如实行上岗证制度，请附上岗证式样；
4．如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告；
5．实验室突发事件应急预案如未包含在管理手册中，则需附预案。
注：1．危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中的分类填写2．活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写，
如艾滋病毒抗原检测的活动类别则为未经培养的感染性材料的操作。
3．工作性质按检测、科研、教学、生产（包括制备）等分类填写。
二级病原微生物实验室备案登记表
附件1
辽宁省一级、二级病原微生物实验室备案登记表（样张）
编号：2007沈第号
附件2
辽宁省病原微生物实验室备案凭证（样张）
编号：2007沈第号单位名称：
单位地址：
法定代表人（负责人）：
实验室等级：一级实验室□二级实验室
实验室负责人：
实验活动性质：□科研□教学□监测
□临床检验□产业化活动□其他
病原微生物实验活动项目范围：
备案机关（盖章）：
年月日
实验室设备和设施要求单位公章：
法人代表（负责人）签字：实验室负责人签字：
注意：1.中报BSL1实验室，只需填报“BSL1实验室设施和设备要求”；
2.中报BSL1实验室，需分别填报“BSL1实验室设施和设备要求”“BSL2实验室设施和设备要求”。
病原微生物实验室备案备案材料(完整版)
内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室及实验活动备案申请表实验室名称：临床病原微生物实验室实验室防护级别：BSL-1实验室负责人：实验室设立单位： xxx中心卫生院法定代表人：填表须知一、实验室设立单位要组织有关人员认真学习领会有关法律法规，认真阅读相关说明，明确填表要求。
二、填写此表人应按本单位、本实验室实际情况，如实、完整填写各项内容。
一个病原微生物实验室填写一份申请书。
三、填写此申请书一律用A4纸、计算机双面打印，左侧装订。
法人代表与实验室负责人需本人签字，未经实验室设置机构法定代表人签名的表格无效。
四、本申请一式三份，并附电子版文件。
一、实验室设立机构及实验室声明本实验室设立机构及本实验室郑重声明：本实验室设立机构及本实验室已按《内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室和实验活动备案管理办法（试行）》要求，如实填写了本实验室有关情况，保证本申请书及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。
若所提供信息失实或有意隐瞒，本实验室设立机构及本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。
单位法人代表：禹增光实验室负责人：二、申请备案实验室设立机构概况三、申请备案病原微生物实验室概况填表说明：1．定向气流：指实验室具有压力梯度设计，保证空气受控制地定向流动。
2．门禁装置：指电子门禁系统。
如无任何控制出入的装置，可填无。
3．可自动关闭的门：带自动闭门器，不用手推便可自动关门。
4．防节肢或啮齿动物进入的设计：指纱窗等防蚊虫设施和门槛（防鼠板）等防止鼠类进入的设施。
5．洗眼器：用于发生事故应急冲洗眼睛的器具或设施。
6．生物安全文件：指实验室内部实验室生物安全管理制度、生物安全手册等，应独立成册。
7．危险评估报告：指实验室所在单位或单位指定专门机构对实验室所进行的工作的危害评估，包括所研究的病原体的致病性、危害等级（I-IV类）、传播途径、实验室内可能的污染来源，实验活动必需的实验室生物安全等级等内容。
8．人员健康监护：包括是否保留人员的本底血清、相应的免疫接种、健康检查、体温监控、因病缺勤管理等。
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应急预案
有□无□
使用锐器
是□否□
关键设备及个人防护
生物安全柜：年检□
压力蒸汽灭菌器：年检□
离心机：正常□不正常□
个人防护装备：合理□不合理□
其他：适合□不适合□
实验室设施
布局
合理□不合理□
压力
正常□不正常□
HEPA过滤器（适用）
检测正常□检测不正常□
病原微生物实验活动审批表
实验活动内容
生物安全等级
BSL-1□ BSL-2(普通型□ 加强型□)BSL-3□BSL-4□
ABSL-1□ABSL-2□(普通型□ 加强型□)ABSL-3□ABSL-4□
涉及病原微生物
名称
危害程度分类
一类□二类□
三类□四类□
治疗药物
有□无□
疫苗
有□无□
传播途径及方式
呼吸道□消化道□血液传播□皮肤黏膜□气溶胶□其他□
气溶胶防范措施
有□无□
组织管理
合理□不合理□
操作人员经过培训上岗
是□否□
评估意见
风险在可控范围内□风险在不可控范围内□
申请科室
年 月日
评估人（签字）
年 月 日
实验室主任或项目负责人
同意开展实验活动□
不同意开展实验活动□
（签字）：
年 月 日