内科诊断临床思维ppt课件
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临床思维PPT医学课件
临床误诊原因
病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
临床诊断内容和格式
临床诊断的种类、内容
（一）病因诊断 病因诊断是对致病因素及其所引起的疾病名称
的诊断。 （二）病理形态诊断
病理形态诊断是指诊断时指出病变的部位、范 围、性质及组织结构的改变。 （三）病理生理诊断 病理生理诊断又称功能诊断，指明疾病所引起 脏器的功能改变。
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点 初步诊断
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
综合、判断
– 通过对各种正、反临床资料（包括症状、体 征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、 治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能 构成的各种比较近似的假定，然后进行分析、 比较、摒除一些证据不足的疾病，找出一个 或几个可能性最大的疾病，为提出初步诊断 打下基础
诊断疾病的纲要
实践验证
– 认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确， 还需要在临床实践中验证。
临床思维的方法
推理
– 演绎推理 – 归纳推理 – 类比推理
缜密思维 横向思维与纵向思维
临床思维方法
几种常用推理方法
演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通 过实验验证演绎推理的结论。比 较病人临床表现是否符合诊断标 准。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP
临床疾病诊断思维 ppt课件
26
❖ 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医 师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕 着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺 失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰 ”。
27
一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
❖每一个症状都能表示一个特点的病态含义 ：定性症状、定位意义
46
发热 咳嗽
咳铁锈色痰 右下胸痛
结论：右下叶大叶性肺炎
47
一、从症状入手的诊断思维方法
菱形诊断法
❖从一个症状为主症入手，重点使用伴随症 状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上 的诊断思维方法
❖逐个排除诊断
48
血尿
无水肿、高血压 无尿频、尿急、尿痛 无绞痛、未见结石 结核病史阴性、结核菌阴性 无服止痛药病史 无恶病质表现 双肾肿大
33
接触病人的方法和技巧
❖与病人的接触
▪ 同情心和责任感 ▪ 充分信任和理解病人 ▪ 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
34
影响病史表达的因素
病人对医生的信任程度
病人智力， 受教育程度
A
B Concept
医生询问病史技 C 巧（临床医学知
识、问话技巧）
周围环境
及其它
E
D 病人对疾 病的恐惧
35
体格检查
23
❖思维建立在物质基础上 ❖没有临床实践，就没有临床思维 ❖医学内容的更新，科研方法及实验手段的
改进更新，对哲学的发展产生深刻影响
24
一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
❖ 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医 师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕 着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺 失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰 ”。
27
一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
❖每一个症状都能表示一个特点的病态含义 ：定性症状、定位意义
46
发热 咳嗽
咳铁锈色痰 右下胸痛
结论：右下叶大叶性肺炎
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一、从症状入手的诊断思维方法
菱形诊断法
❖从一个症状为主症入手，重点使用伴随症 状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上 的诊断思维方法
❖逐个排除诊断
48
血尿
无水肿、高血压 无尿频、尿急、尿痛 无绞痛、未见结石 结核病史阴性、结核菌阴性 无服止痛药病史 无恶病质表现 双肾肿大
33
接触病人的方法和技巧
❖与病人的接触
▪ 同情心和责任感 ▪ 充分信任和理解病人 ▪ 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
34
影响病史表达的因素
病人对医生的信任程度
病人智力， 受教育程度
A
B Concept
医生询问病史技 C 巧（临床医学知
识、问话技巧）
周围环境
及其它
E
D 病人对疾 病的恐惧
35
体格检查
23
❖思维建立在物质基础上 ❖没有临床实践，就没有临床思维 ❖医学内容的更新，科研方法及实验手段的
改进更新，对哲学的发展产生深刻影响
24
一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
中医内科学临床思维培养PPT课件
04
中医内科学临床思维培养的实践与案例
常见疾病的中医内科学临床思维
感冒
感冒是常见的外感疾病，中医临 床思维强调辨症施治，根据感冒 的不同类型（风寒感冒、风热感 冒、暑湿感冒等）采取不同的治
疗方案。
咳嗽
咳嗽是肺系疾病的主要症状之一 ，中医临床思维认为咳嗽的根源 在于肺，但与五脏六腑皆有关联
，需整体辩证，综合治疗。
跨学科知识的整合
学习相关学科
中医内科学不是孤立的，需要与中医 其他学科如针灸推拿、中药学等相互 配合。因此，需要系统学习相关学科 的基本知识。
整合跨学科知识
关注前沿进展
关注中医内科学及相关学科的前沿进 展，不断更新知识体系，提高临床诊 疗水平。
在临床实践中，能够将中医内科学与 其他相关学科的知识进行整合，形成 综合性的诊疗方案。
THANK YOU
感谢聆听
患者病情，提高诊疗效果。
反思临床思维培养的不足与改进
传统思维模式的束缚
在临床思维培养过程中，有时会受到传统思维模式的束缚， 影响创新思维的发挥。
临床经验不足
年轻医师在临床实践中经验相对较少，需要更多的实践机会 来积累经验。
反思临床思维培养的不足与改进
• 跨学科合作不够紧密：在临床实践中，跨学科合作不够紧密，影响综合诊疗能力的提高。
06
总结与反思
总结临床思维培养的经验与教训
重视临床实践
中医内科学临床思维培养需要结合临床实践，通过实际病例的诊疗过程，加深 对理论知识的理解和应用。
跨学科交流
加强与其他学科的交流与合作，有助于拓展临床思维的广度和深度，提高综合 诊疗能力。
总结临床思维培养的经验与教训
• 不断学习与创新：不断学习新知识、新技术，更新临床思维，勇于创新，探索更有效的诊疗方法。
全科医疗中的临床诊疗思维模式-PPT
第一节 以问题为导向得诊疗思维模式
2、现有得疾病范畴无法包含所有得健康问题,一 些问题处于疾病范畴得边缘或处于中间状态,这 类问题并不被专科医生所认识。
3、一种疾患可能会保持未分化状态达很多年,例 如,一过性得视觉模糊可在被诊断为多发性硬化 症得前几年反复出现;而有得问题仅就是某种症
状 而已,甚至始终无法作出明确得疾病诊断。
1、以病人为中心得服务模式就是全科医疗临床思 维得
总出发点; 2、要求医生必须首先站在维护病人最高利益得立
场 上来思考问题,进行临床决策。
全科医疗理念就是现代医学模式指导下得“全人照 顾”
第一节 以问题为导向得诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整得人; 全面得家庭照顾、全连续性得照顾;
多学科性得全面照顾 。
2、心血管系统:高血压、冠心病、心力衰竭、 脑血管意外。
第一节 以问题为导向得诊疗思维模式
3、胃肠系统:胃肠炎(病毒性、细菌性、寄生 性,急性、慢性)、便秘、应激性肠道综合征、 消化不良、结肠炎(溃疡性或非溃疡性)、痔 疮。
4、泌尿生殖系统:尿道感染、阴道炎(真菌性、 萎缩性阴道炎等)、功能性子宫出血、更年 期综合征、良性前列腺增生。
第一节 以问题为导向得诊疗思维模式
从主诉、症状、体征与问题入手来进行诊疗思维就是全科 医生得工作特征,也就是所有医生认识与处理未知疾病得 基本思路。 常见到专科医生按照教科书得编写顺序来教学生,从基础 讲到临床可谓系统完整,但那就是在知道了哪一种疾病得 前提下,从典型得一般得顺序加以描述得,就是从一般推广 到个别。 但临床实际服务得特点与之相反,就是从个别得具体得病 人联系到一般得认知过程,在未知何种疾病得情况下只能 以主诉、症状与健康问题为切入点来思考问题。
中医内科临床思维方法与技巧课件
治未病
中医注重预防疾病，通过 调理身体、增强体质，提 高患者抗病能力。
中医内科临床思维与现代医学的融合
借鉴现代医学检查手段
中医内科临床思维在保持自身特点的基础上，可以充分利 用现代医学的检查手段，如影像学、实验室检查等，更全 面地了解患者病情。
结合现代医学治疗方法
中医内科治疗可与现代医学治疗方法相结合，如中西医结 合治疗、针灸与药物治疗相结合等，提高治疗效果。
针刺手法技巧
掌握各种针刺手法，如捻转、提 插、刮针等，根据治疗需要和患 者反应，灵活运用不同的针刺手
法，以达到最佳治疗效果。
针灸时机技巧
选择合适的针灸时机，如饭前、 饭后、睡前等，以充分利用患者 自身的生理节律，增强针灸治疗
的效果。
中药处方技巧
药物配伍技巧
熟悉各种中药的药性、功效和配伍禁忌，根据患者病情和体质，选择合适的中药进行配伍 ，以达到最佳治疗效果。
临床实习操作
1 2 3
实习操作的重要性
通过临床实习操作，学生可以亲身感受和实践中 医内科诊疗过程，加深对理论知识的理解和掌握 。
实习操作内容
包括接诊、问诊、望诊、闻诊、切诊等中医内科 基本诊疗技能，以及病历书写、医嘱制定等实际 操作。
实习操作要求
学生应在导师指导下完成实习操作，严格遵守医 疗规范和操作流程，确保医疗安全和患者权益。
闻诊技巧
通过听取患者的声音、呼吸、咳嗽等声响，辨别病情的变 化和病邪的性质。闻诊需要医生掌握各种病态声音的特点 和意义。
切诊技巧
通过触摸患者的脉搏、皮肤、腹部等部位，感知病情的变 化和病邪的性质。切诊需要医生掌握各种脉象和触诊方法 ，准确判断病情。
针灸技巧
穴位选择技巧
内科临床思维PPT课件
11
高
热
第二步 如为感染性发热，要分析病原体是什么 一般来说，病毒性感染自病程通常不超过3周， NAP活性及积分值降低或阴性。疟疾有典型症状、 特殊热型，血或骨髓中找到疟原虫，均有助于诊 断。阿米巴肝脓肿可引起高热，肝脏B超检查及 肝穿刺引流可明确诊断。细菌感染可为局部，亦 可为全身感染， 引起长期不明原因发热的常见原因有结核、伤 寒、副伤寒、感染性心内膜炎、败血症等，可通 过血培养、Widal反应、PPD试验、超心声动图等 进行鉴别。
5
呼吸困难
㈤肺源性呼吸困难和心源性呼吸
最常见的病因，应加以鉴别。 心源性呼吸困难多有心血管病史，查体心脏扩大、 心脏杂音或奔马律等，X线检查心影扩大或肺水 肿，超声心动图检查心脏扩大、心壁增厚或 肺动脉压增高等。静脉压可增高，右心导管显示 肺毛细血管楔压增高，强心和利尿剂一般有效。
㈥此外，腹部病变影响呼吸运动也可引起呼吸困难。
6
呼吸困难
第三步 如何处理 1．明确病因，积极治疗基础病变。 2．呼吸器官本身病变，应针对不同病因，采取抗感 染、解痉、平喘、吸氧、胸腔抽 气、抽胸水等措 高 热 施。发生呼吸衰竭者，必要时行气管插管或切开， 并进行机械通气治疗。 3．心源性呼吸困难，应采取强心、利尿、扩血管等 综合治疗。 4．中毒性呼吸困难，尽量选择相应解毒剂，必要时 行透析治疗，清除毒物。
3
呼吸困难
• 二、思维程序 第一步 是否精神性呼吸困难 • 由于焦虑、紧张和恐惧等因素，出现呼 吸快速、过度通气和呼吸性碱中毒，常伴 有胸痛和手足搐搦。女性多见，以往可有 类似发作，无器质性病变。呼吸快慢和深 浅不规则，可有叹息样呼吸，入睡后呼吸 转为正常。
4
呼吸困难
第二步 呼吸困难起源于何种原因 ㈠有严重贫血、休克或大出血，应考虑血源性呼吸 困难； ㈡有糖尿病或慢性肾炎史，血清生化检查有相应改 变，血气分析为代谢性酸中毒，应考虑酸中毒引 起的呼吸困难； ㈢有毒物接触史或血清毒物浓度增高者，应考虑中 毒性呼吸困难； ㈣有神经系统症状和体征或脑脊液有异常者，应考 虑神经肌肉疾患引起的呼吸困难。
临床诊断思维PPT课件
镜下见：肺泡上皮增生较明显，部分肺泡腔内出血。 HE×400
镜下见：部分肺泡上皮脱落，肺泡腔内见透明膜形成。 HE×400
镜下见：肺泡腔内见较多炎性细胞渗出，肺间质见较多淋巴细胞浸润。 HE×50
镜下见：肺间质纤维组织增生，间质内有少量淋巴细胞和组织细 胞侵润，肺泡腔内见较多透明膜形成。 HE×200
• 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； • 脓液：恶臭—气性坏疽； • 呕吐物： 粪臭味—幽门梗阻、肠梗阻
二、诊断学基础的内容
实验诊断（化验检查）
物理方法 化学方法 生物学方法 其他
血液 分泌物 排泄物 细胞或组织 其他
病原学 病理形态学 器官功能 其他
草酸钙结晶(无染色)
二、诊断学基础的内容
器械检查 心电图、超声、内镜检查等
• 脑膜炎？支气管炎？肺部感染？其他？
可能是什么病？下一步该做些什么？
• 血常规检查：
白血球计数 5.8×109/L
分类 中性分叶核粒细胞 （60％）
淋巴细胞
（18％）
红细胞计数 4.3×1012/L
血红蛋白 132g/L
可能是什么病？下一步该做些什么？
•胸片： 双肺中下野散在斑 片状阴影。
•肺炎？结核？狼 疮肺？其他？
可能是什么病？下一步该做些什么？
• 肺功能检查 ：基本正常
• CT：双中 下肺广泛斑 片浸润影
可能是什么病？下一步该做些什么？
• 实验室检查：
痰培养
未见细菌生长
• 常规抗感染诊断性治疗，病情加重。
• 复查胸片，双肺斑片状阴进行性加重。
Dec 23, 2002 RR: 38/min SpO2 (2 l/min) 89%
Fluorescence imaging of specific antibody of IgG against SARS virus detected by IFA.
临床思维ppt课件
5、更新知识。 医师是一个需要终生学习的职业,医学科
学也是当今发展最快的学科。不断的新知 识更新,也就不断的扩展我们对疾病的认 识。以往认为正确的认识现在可能不一定 正确。 6、避免形成各种不科学的临床思维。 如克服思维的局限与僵化,思维定势,思维 的笼统和倚赖性。这是一个辛苦的过程, 需要不断的与那些错误思维做斗争。
实习医生临床思维中存在的问题
1、临床思维的被动性
我国高等医学院校教学工作中传统的灌输式教 学虽然能短时间内增加知识,但部分学生对知 识接受的被动和不积极的状态,造成医学生的 临床知识和临床技能随着时间飞逝而很快忘记。 平时老师的理论传授只是填鸭式和义务式,对 学生仅是授之以鱼。老师所给的任务,学生被 动地执行,很少问为什么,在临床病例的处理中, 学生没有自己的见解,老师说什么就是什么,老 师似乎成为绝对和必然的正确者。某医院曾经 有这样一个例子,有一教师带某学生作气胸穿 刺,当时教师由于马虎而不负责任,左侧气胸则 行右侧
认识错误的临床思维及其产生
1、思维局限僵化,跟不上疾病的发展变化和知 识的发展
2、定势思维,是指人们在认识事物时,由一定的 心理活动所形成的某种思维准备状态,影响或决 定同类后继思维活动的趋势或形成的现象。在 临床上,则是指从事某一专业的临床医师,由于 长期解决某一类问题而掌握的理论知识和获得 的临床经验决定了其后继思维活动的倾向。这 是医师在长期临床实践中形成的一种习惯性思 维,使医师每遇病人时,只按照其习惯性思维思 考,而不是根据具体的患者去分析。
理解和合理解释各种检查,将检查结果、病 情的发展与临床诊断不断的验证。可能辅助 检查结果一致,也可能出现检查结果不一,甚 至互相矛盾的情况,应该以患者临床表现为 基础,对所存在的疑点进行合理的分析,随着 了解的进展和深入,随时修正自己原有的想 法,在诊治过程中始终进行鉴别诊断。
学也是当今发展最快的学科。不断的新知 识更新,也就不断的扩展我们对疾病的认 识。以往认为正确的认识现在可能不一定 正确。 6、避免形成各种不科学的临床思维。 如克服思维的局限与僵化,思维定势,思维 的笼统和倚赖性。这是一个辛苦的过程, 需要不断的与那些错误思维做斗争。
实习医生临床思维中存在的问题
1、临床思维的被动性
我国高等医学院校教学工作中传统的灌输式教 学虽然能短时间内增加知识,但部分学生对知 识接受的被动和不积极的状态,造成医学生的 临床知识和临床技能随着时间飞逝而很快忘记。 平时老师的理论传授只是填鸭式和义务式,对 学生仅是授之以鱼。老师所给的任务,学生被 动地执行,很少问为什么,在临床病例的处理中, 学生没有自己的见解,老师说什么就是什么,老 师似乎成为绝对和必然的正确者。某医院曾经 有这样一个例子,有一教师带某学生作气胸穿 刺,当时教师由于马虎而不负责任,左侧气胸则 行右侧
认识错误的临床思维及其产生
1、思维局限僵化,跟不上疾病的发展变化和知 识的发展
2、定势思维,是指人们在认识事物时,由一定的 心理活动所形成的某种思维准备状态,影响或决 定同类后继思维活动的趋势或形成的现象。在 临床上,则是指从事某一专业的临床医师,由于 长期解决某一类问题而掌握的理论知识和获得 的临床经验决定了其后继思维活动的倾向。这 是医师在长期临床实践中形成的一种习惯性思 维,使医师每遇病人时,只按照其习惯性思维思 考,而不是根据具体的患者去分析。
理解和合理解释各种检查,将检查结果、病 情的发展与临床诊断不断的验证。可能辅助 检查结果一致,也可能出现检查结果不一,甚 至互相矛盾的情况,应该以患者临床表现为 基础,对所存在的疑点进行合理的分析,随着 了解的进展和深入,随时修正自己原有的想 法,在诊治过程中始终进行鉴别诊断。
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既往史：有高血压史5年。
17
病例
体格检查：
•常规检查 •T 36.8℃ P 50次/分 R 20次/分 BP 138/98mmHg
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征 阴性。心界不大，心率50次/分， 律齐，未及病理性杂音，两肺呼 吸音清，腹平软，无压痛，双下 肢轻度凹陷性水肿，神经系统检 查无阳性体征。
内科诊断临床思维
neikelinchuangzhen duansiwei
1
2
3
协和医院沈悌教授指出：
临床医学， 首重诊断！
我们将要面对的是什么？……
5
作为一名临床医生，当采集完病史，做完体 格检查，以及初步实验室检查后，如何对这 些资料进行分析，这需要我们有较强的临床 思维，这种思维的训练和培养对我们在临床 医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。
14
内科疾病的诊断原则
抓住主诉与主要病变 “一元论”与 “多元论”，诊断疾病时
先要遵从“一元论”原则 诊断应能合理解释病情，勉强时应拓宽
思路 警惕例外与超越一般常规的事件 治疗无效时要重新考虑其他诊断
15
病例
男性，68岁 主诉：头晕6月，伴晕厥2次
16
病例
现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发 作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出现 晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min 后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。
9
三、提出假设（拟诊）
医师如何作出拟诊 掌握足够的医学知识 具有一定的临床经验 能够进行正确的临床思维
10
内科疾病的诊断思维
一般内科疾病的诊断原则： 诊断少见病前先考虑常见病; 诊断原发病以前必先排除继发的可能； 诊断恶性病以前必先排除良性病； 诊断功能性病以前必先排除器质性病；
11
19
心电图
20
心电图
21
心电图
22
x线胸片
左心影 稍扩大
23
心脏超声
24
主诉：头晕•T6月36，.8伴℃晕P厥502次次/分 R 20次/分 •现病史B：P 138/98mmHg
该怎么办呢？？？？？… 患者6个月前无明显 诱因下出现头晕，每次发作 1-2分钟，大约每周发作一次， 近2周来出现晕厥2次，之前 头晕加重，伴有黑矇，能自 •既往史：行 小有恢 便高复 失血， 禁压发。史作5年时无抽搐及大
四、进一步获取证据
循 证 医 学
12
五、鉴别与诊断
有比较、有鉴别，才能达成正确的诊断。 正确的诊断应当解释疾病全貌。
诊断思维的两个前提：
✓ 准确、完整、动态的资料及其临床意义的正确判断； ✓ 扎实的病理和病理生理学知识。
13
正确处理疑难病的三要素
学识经验; 设备条件; 正确的临床思维方法。
43
例：从心电图开始
心电图提示III度房室传导阻滞 心脏传导系统
40
线
把已经得到的信息与以往学习的知识联 系起来，通过复习回顾，使得到的信息 更加详细，更加充实。
41
找联系
•学科之间的联系：
诊断学—内科学
诊断学—解剖学--生理学—病理学
•症状与疾病之间的联系
晕厥—心脏
晕厥—中枢神经系统
晕厥—其他
42
注意！
线上各点需有明确的相关性； 有效地剔除无关的支线； 适当保留一些可能有用的虚线。
主要—心 相邻—肺
心界不大，心率50次/分，律齐，未及 病理性杂音
两肺呼吸音清
远端器官 神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。
腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性
水肿，神经系统检查无阳性体征。
34
符合点3
实验室检查里有没有 相应器官的重要检查 全身检查 是否有特殊检查
35
胸片— 心脏超声— 心电图—
既往史：有高血压史5年
时间 类似及相关症状
症状变化 其他疾病
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符合点2
到体格检查里找符合点 与症状相关系统的检查最重要 望、触、叩、听 相邻器官 远端器官
33
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不 大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音， 两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度 凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。
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怎么办？
丰富的资料可以给 诊断和治疗带来很大的 帮助，但对初学者而言 往往无从入手，如何分 析整理，这就需要良好 的临床思维能力。
26
经验之谈
由点入手 由点及线 由线成网 一网打尽
27
点
点的特点 特殊—与众不同 关键—如无则其他皆不成立 强调—会在叙述者和记录者中反复出现 相关—往往是患者就诊的原因
28
寻点大法
主诉——“阿是穴” 主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表
现出来的最主要症状，与疾病的关系最 密切。
29
主诉：头晕6月，伴晕厥2次
特殊！ 关键！ 强调！
30
符合点1
复习病史，寻找符合点 时间 症状变化 类似及相关症状 如何缓解 其他疾病的影响
31
现病史：
患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每 次发作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出 现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min 后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。
6
疾病的诊断步骤
收集信息 分析综合 提出假设（拟诊） 进一步获取证据 鉴别与诊断
7
一、收集信息
询问病史---无可替代；全面而有重点 体格检查---寻找线索；简单却实用 实验室与影像学检查
---结果客观可靠，设备要求高
8
二、分析综合
对所搜集的资料整理、分析、归纳、综合 去伪存真， 分清主次， 由表及里， 由此及彼；
36
心电图是特殊点
心电图特点：
慢！
37
快速联想
诊断学的内容 诊断学 心电图
性心律失常
心律失常 缓慢
38
缓
慢
窦缓
性
窦性停搏
心
窦房阻滞
律 失 常
房室传导阻滞 束支传导阻滞
有
……….
哪
些
？
39
本例心电图特点：
1. P-P间期、R-R间期规则； 2. P波与QRS波群无关
III度房室传导阻滞
18
实验室检查
血红蛋白117g/L 红细胞4.2x1012/L 血小板165x109/L 白细胞7.2x109/L 中性0.75 淋巴0.25 红细胞沉降率(ESR)25mm/h 尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。 粪镜检阴性。 血糖4.7mmol/L 肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26.5g/L 抗链球菌溶血素0(Aso)500 u/L
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病例
体格检查：
•常规检查 •T 36.8℃ P 50次/分 R 20次/分 BP 138/98mmHg
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征 阴性。心界不大，心率50次/分， 律齐，未及病理性杂音，两肺呼 吸音清，腹平软，无压痛，双下 肢轻度凹陷性水肿，神经系统检 查无阳性体征。
内科诊断临床思维
neikelinchuangzhen duansiwei
1
2
3
协和医院沈悌教授指出：
临床医学， 首重诊断！
我们将要面对的是什么？……
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作为一名临床医生，当采集完病史，做完体 格检查，以及初步实验室检查后，如何对这 些资料进行分析，这需要我们有较强的临床 思维，这种思维的训练和培养对我们在临床 医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。
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内科疾病的诊断原则
抓住主诉与主要病变 “一元论”与 “多元论”，诊断疾病时
先要遵从“一元论”原则 诊断应能合理解释病情，勉强时应拓宽
思路 警惕例外与超越一般常规的事件 治疗无效时要重新考虑其他诊断
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病例
男性，68岁 主诉：头晕6月，伴晕厥2次
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病例
现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发 作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出现 晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min 后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。
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三、提出假设（拟诊）
医师如何作出拟诊 掌握足够的医学知识 具有一定的临床经验 能够进行正确的临床思维
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内科疾病的诊断思维
一般内科疾病的诊断原则： 诊断少见病前先考虑常见病; 诊断原发病以前必先排除继发的可能； 诊断恶性病以前必先排除良性病； 诊断功能性病以前必先排除器质性病；
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心电图
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心电图
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心电图
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x线胸片
左心影 稍扩大
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心脏超声
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主诉：头晕•T6月36，.8伴℃晕P厥502次次/分 R 20次/分 •现病史B：P 138/98mmHg
该怎么办呢？？？？？… 患者6个月前无明显 诱因下出现头晕，每次发作 1-2分钟，大约每周发作一次， 近2周来出现晕厥2次，之前 头晕加重，伴有黑矇，能自 •既往史：行 小有恢 便高复 失血， 禁压发。史作5年时无抽搐及大
四、进一步获取证据
循 证 医 学
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五、鉴别与诊断
有比较、有鉴别，才能达成正确的诊断。 正确的诊断应当解释疾病全貌。
诊断思维的两个前提：
✓ 准确、完整、动态的资料及其临床意义的正确判断； ✓ 扎实的病理和病理生理学知识。
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正确处理疑难病的三要素
学识经验; 设备条件; 正确的临床思维方法。
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例：从心电图开始
心电图提示III度房室传导阻滞 心脏传导系统
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线
把已经得到的信息与以往学习的知识联 系起来，通过复习回顾，使得到的信息 更加详细，更加充实。
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找联系
•学科之间的联系：
诊断学—内科学
诊断学—解剖学--生理学—病理学
•症状与疾病之间的联系
晕厥—心脏
晕厥—中枢神经系统
晕厥—其他
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注意！
线上各点需有明确的相关性； 有效地剔除无关的支线； 适当保留一些可能有用的虚线。
主要—心 相邻—肺
心界不大，心率50次/分，律齐，未及 病理性杂音
两肺呼吸音清
远端器官 神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。
腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性
水肿，神经系统检查无阳性体征。
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符合点3
实验室检查里有没有 相应器官的重要检查 全身检查 是否有特殊检查
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胸片— 心脏超声— 心电图—
既往史：有高血压史5年
时间 类似及相关症状
症状变化 其他疾病
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符合点2
到体格检查里找符合点 与症状相关系统的检查最重要 望、触、叩、听 相邻器官 远端器官
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神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不 大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音， 两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度 凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。
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怎么办？
丰富的资料可以给 诊断和治疗带来很大的 帮助，但对初学者而言 往往无从入手，如何分 析整理，这就需要良好 的临床思维能力。
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经验之谈
由点入手 由点及线 由线成网 一网打尽
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点
点的特点 特殊—与众不同 关键—如无则其他皆不成立 强调—会在叙述者和记录者中反复出现 相关—往往是患者就诊的原因
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寻点大法
主诉——“阿是穴” 主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表
现出来的最主要症状，与疾病的关系最 密切。
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主诉：头晕6月，伴晕厥2次
特殊！ 关键！ 强调！
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符合点1
复习病史，寻找符合点 时间 症状变化 类似及相关症状 如何缓解 其他疾病的影响
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现病史：
患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每 次发作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出 现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min 后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。
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疾病的诊断步骤
收集信息 分析综合 提出假设（拟诊） 进一步获取证据 鉴别与诊断
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一、收集信息
询问病史---无可替代；全面而有重点 体格检查---寻找线索；简单却实用 实验室与影像学检查
---结果客观可靠，设备要求高
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二、分析综合
对所搜集的资料整理、分析、归纳、综合 去伪存真， 分清主次， 由表及里， 由此及彼；
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心电图是特殊点
心电图特点：
慢！
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快速联想
诊断学的内容 诊断学 心电图
性心律失常
心律失常 缓慢
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缓
慢
窦缓
性
窦性停搏
心
窦房阻滞
律 失 常
房室传导阻滞 束支传导阻滞
有
……….
哪
些
？
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本例心电图特点：
1. P-P间期、R-R间期规则； 2. P波与QRS波群无关
III度房室传导阻滞
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实验室检查
血红蛋白117g/L 红细胞4.2x1012/L 血小板165x109/L 白细胞7.2x109/L 中性0.75 淋巴0.25 红细胞沉降率(ESR)25mm/h 尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。 粪镜检阴性。 血糖4.7mmol/L 肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26.5g/L 抗链球菌溶血素0(Aso)500 u/L