拒绝检查同意书
门诊病人拒绝检查、治疗或住院告知书
*******医院
门（急）诊患者拒绝检查、治疗或住院告知书
患者姓名性别年龄门诊号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定代理人、授权委托人：
患者在我院门（急）诊就诊，初步诊断：，建议。
医生已详细解释了患者进行上述检查、治疗或住院的必要性及重要性，以及拒
绝检查、治疗或住院所带来的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者法定代
理人不同意上述检查、治疗或住院诊治，一切后果自负，并签字为凭。
患者签名：
签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其家属、法定代理人或授权人在此签名：
患者家属、法定代理人或授权人签名：与患者关系
签名日期年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者需完善相关检查、治疗或住院的重要性和必要性以及拒绝完善
相关检查、治疗或住院所带来的风险及不良后果向患者、患者家属或患者的法定代理人、授权委托人告知。
医护人员签名：签名日期年月日时分。
拒绝检查同意书
WORD格式可以任意编辑晋中市中医院拒绝或放弃医学辅助检查告知书患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：腹部CT、腰椎核磁特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
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拒绝检查同意书
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
医护人员签名签名日期年月日
瓦房店同仁医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
拒绝检查责任书
拒绝检查责任书拒绝检查责任书是一种法律文件，用于向相关当事人通知拒绝接受检查或调查的决定。
本文将详细介绍拒绝检查责任书的标准格式和内容要求。
一、标题拒绝检查责任书二、文本开头尊敬的检查机构/部门/个人：三、引言我们收到了贵机构/部门/个人的检查要求，并经过仔细考虑和评估，我们决定拒绝接受该项检查。
特此向贵机构/部门/个人发出本拒绝检查责任书，以明确我们的立场和理由。
四、背景说明在此部分，详细描述涉及的背景信息，包括但不限于以下内容：1. 检查要求的日期和来源；2. 检查的对象和范围；3. 检查的目的和目标；4. 检查的相关法律法规和规章制度；5. 我方在过去的合作中是否接受过类似的检查。
五、拒绝理由在此部分，明确列出我们拒绝接受检查的理由，并提供详细的解释和论证。
以下是一些可能的拒绝理由：1. 法律依据：列出适用的法律法规或规章制度，并解释为何该检查不适用于我方；2. 权限和管辖范围：说明检查机构是否具有对我方进行此项检查的合法权力和管辖范围；3. 过程不公正：指出检查过程中存在的不公正或不合理的行为，如违反程序规定、不尊重我方的合法权益等；4. 信息保密：如果检查要求涉及敏感商业信息或个人隐私，可以强调我方对信息保密的重视，并担心检查过程中信息泄露的风险；5. 其他合理理由：根据具体情况，提出其他合理且有说服力的拒绝理由。
六、法律责任和后果说明在此部分，明确指出拒绝接受检查可能产生的法律责任和后果。
以下是一些可能的法律责任和后果：1. 法律追究：根据相关法律法规，指出拒绝接受检查可能导致的法律追究，如罚款、行政处罚等；2. 合同解除：如果我方与检查机构存在合同关系，可以提及拒绝接受检查可能导致合同解除的后果；3. 声誉影响：指出拒绝接受检查可能对我方的声誉产生的负面影响，并强调我方对商业信誉的重视；4. 其他可能的法律后果：根据具体情况，提出其他可能的法律责任和后果。
七、结尾在此部分，表达对检查机构/部门/个人的尊重和感谢，并再次强调我方的拒绝立场和理由。
拒绝检查或治疗同意书
1.基本情况
患者姓名性别年龄科室床号
诊断，患者因病情需要，需给予检查或治疗，目的是。
2.不良后果
建议患方积极配合我院医务人员对患者采取的以下医疗措施：。
若患方拒绝实施该医疗措施，有可能对患者的健康或和生命造成巨大风险，可能的危险及不良后果包括但不限于如下情况：（提示：要根据实施的措施来选择或重新书写！）
2.1对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2.2将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
2.3有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口愈合延迟、疼痛等各种症状加重或时间延长；
2.4有可能会到最后患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，出现功能障碍，诱发其他疾病、出血、休克等。
2.5可能会导致患者外貌的变化，而且这种变化是无法预料的。
2.6可能会使原来的医疗花费失去应有的作用。
2.7可能出现其他不可预料的风险及不良后果。
3.医师意见
我已经将患者接受此检查或治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃的风险向患方（或法定监护人）进行告知且解答了关于拒绝治疗的相关问题。
4.患方意见
医务人员已经向患者及家属解释此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施二产生的不良后果与医院及医务人员无关。
我方愿意承担拒绝此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施而产生的不良后果与义务人员无关。
告知医师：年月日
患方签名：与患者关系年月日。
拒绝检查意见书
拒绝检查意见书尊敬的XXX先生/女士：非常感谢您对我们公司进行检查并提供意见书。
我们非常重视您的意见，但是我们很遗憾地通知您，我们无法接受您的检查意见书。
以下是我们拒绝接受的理由：首先，您的意见书缺乏具体的事实和数据支持。
我们认为，一份有效的检查意见书应该基于客观和可量化的证据，以确保所提出的问题和建议是合理和准确的。
然而，您的意见书中缺乏充分的事实依据，无法证明您的言论和建议是可信、可行且具有说服力的。
我们希望您能提供更多详细和具体的数据和证据，以支持您的观点。
其次，您的意见书中存在一些主观偏见和错误的理解。
我们认为，在提出检查意见时，应当尽量客观、中立地评估各项指标和问题。
然而，根据我们对您的意见书的阅读和理解，我们发现其中存在一些主观偏见和对我们公司的错误理解。
我们希望您能更加客观和准确地评估我们的工作和业绩，以确保您的意见书具有更高的可信度和说服力。
第三，您的意见书忽略了我们已经采取的改进措施和取得的进展。
作为一家积极改进和提高自身业绩的公司，我们一直致力于解决存在的问题，并持续改进我们的工作流程和管理体系。
然而，您的意见书似乎没有充分考虑到我们已经采取的改进措施和取得的进展。
我们希望您能更加全面地评估我们的工作，并对我们的努力和成果给予公正和准确的评价。
最后，我们还想指出，我们对您的意见和建议非常重视。
尽管我们不能接受您的意见书，但我们会认真分析和评估您提出的问题，以确定我们是否需要进一步改进和调整我们的工作。
我们会采取积极的措施，并与您保持沟通，确保您的关切得到解决。
再次感谢您对我们公司的关注和检查工作。
我们期待与您一起促进我们公司的发展和进步。
如有任何疑问或需要进一步沟通，请随时与我们联系。
顺祝商祺！您诚挚的，XXX公司。
(完整版)患者拒绝检查知情同意书
东丰县医院
病历续页纸第1页
姓名住院号
患者拒绝检查治疗知情同意书
你的家人现在我院科住院治疗，初步诊断为
目前病情危重，依据患者个人病情建议行检查。
以明确诊断及治疗，如果由于患者个人原因拒绝检查而导致的一切后果及影响治疗均由患者及患者家属承担，与我院无关，并签字以示家属知晓，希望家属积极配合医院治疗。
家属/监护人签名：日期：
家属与病人的关系：
家属身份证号码：
医生签名：日期：
（注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张）。
拒绝检查同意书
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
晋中市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
拒绝检查沟通协议书范本
拒绝检查沟通协议书范本甲方（以下简称“甲方”）：地址：联系电话：乙方（以下简称“乙方”）：地址：联系电话：鉴于甲方因特定原因，需要在特定情况下拒绝接受检查，乙方同意协助甲方进行相关沟通工作，以确保甲方的合法权益得到保护。
甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。
第一条协议目的本协议旨在明确甲方在特定情况下拒绝接受检查的权利，以及乙方协助甲方进行沟通的职责和义务。
第二条拒绝检查的条件1. 甲方在以下情况下有权拒绝接受检查：(1) 检查人员未出示合法有效的检查证件；(2) 检查行为超出法定权限或程序；(3) 检查行为可能侵犯甲方的合法权益；(4) 其他甲方认为需要拒绝检查的合理情形。
2. 甲方拒绝接受检查时，应向检查人员明确说明拒绝的理由。
第三条乙方的协助义务1. 乙方应根据甲方的指示，协助甲方与检查人员进行沟通，解释拒绝检查的原因和依据。
2. 乙方应保证沟通的及时性、准确性和有效性，避免因沟通不当造成甲方权益的损害。
第四条甲方的权利和义务1. 甲方有权要求乙方按照本协议的约定提供协助。
2. 甲方应确保拒绝检查的合法性，并承担因拒绝检查可能产生的法律后果。
第五条乙方的权利和义务1. 乙方有权根据本协议的约定获得相应的报酬。
2. 乙方应遵守职业道德和法律规定，不得损害甲方的合法权益。
第六条保密条款甲乙双方应对本协议的内容及在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条违约责任1. 如甲方未按本协议约定履行义务，应承担违约责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。
2. 如乙方未按本协议约定履行协助义务，应承担违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。
第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条协议的变更和解除1. 本协议的任何变更和补充，均需甲乙双方协商一致，并以书面形式确定。
拒绝治疗检查协议书
拒绝治疗检查协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构登记号：________________鉴于甲方因个人原因，自愿拒绝接受乙方提供的以下治疗或检查项目，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条拒绝治疗或检查项目甲方自愿拒绝接受以下治疗或检查项目：1. _____________________________2. _____________________________3. _____________________________（具体项目根据实际情况填写）第二条拒绝原因甲方拒绝上述治疗或检查项目的原因为：（甲方需详细说明拒绝的原因，可以是宗教信仰、个人信念、对治疗风险的担忧等）第三条风险告知乙方已向甲方充分告知拒绝治疗或检查可能带来的风险和后果，包括但不限于病情恶化、延误治疗时机等。
甲方已充分理解并接受可能产生的风险。
第四条法律责任甲方明确表示自愿承担因拒绝治疗或检查而产生的一切法律后果，包括但不限于医疗费用的增加、治疗难度的提高等。
第五条协议的变更和解除本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
如遇特殊情况需变更或解除协议，应书面通知对方，并经双方协商一致。
第六条争议解决双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第七条协议的生效本协议自双方签字盖章之日起生效。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_____________________日期：____年____月____日乙方（盖章）：_____________________授权代表（签字）：_________________日期：____年____月____日（以下空白）。
拒绝三病检测知同意书范文
拒绝三病检测知同意书范文英文回答：Refusing to sign a consent form for a medical test is a serious decision that should not be taken lightly. However, if I were to provide a sample refusal letter, it would go something like this:Dear [Doctor's Name],。
I hope this letter finds you well. I am writing to inform you that I am unable to give my consent for the medical test that you have recommended. While I understand the importance of such tests in diagnosing and treating illnesses, I have personal reasons for declining.Firstly, I have a fear of needles and medical procedures. The thought of undergoing a test that involves blood work or invasive procedures causes me extreme anxiety and distress. This fear is deeply rooted and has been alifelong struggle for me. Despite understanding the potential benefits of the test, my fear overrides any rational decision-making.Secondly, I have concerns about the potential side effects or risks associated with the test. While I trust your expertise and the medical field as a whole, I am aware that no medical procedure is without risks. I have done my research and have found cases where patients experienced adverse reactions or complications from similar tests. This knowledge has further reinforced my decision to decline.Lastly, I believe in the power of intuition and personal choice. As an individual, I have the right to make decisions about my own body and health. While I respect your professional opinion, I ultimately have the final say in what happens to my body. Trusting my instincts and making choices that align with my values and beliefs is important to me.I understand that my decision may not align with your professional recommendations, and I apologize for anyinconvenience it may cause. I appreciate your understanding and respect for my autonomy in this matter.Thank you for your attention to this matter. If you have any further questions or concerns, please do not hesitate to contact me.Sincerely,。
拒绝检查同意书.docx
晋中市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部 CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人
认真斟酌后决定。
拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使
原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放
弃医院对我的医学服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重
要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告
知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学
辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并
且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日。
拒绝检查同意书
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李பைடு நூலகம்秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不成预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和需要性，而且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查发生的不良后果与医院及医护人员无关。
医护人员签名签名日期年月日
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和需要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，而且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
拒绝检查同意书
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力, 我拒绝或放弃医院对我的医学服务.医护人员已经向我解释了接受医疗办法对我的疾病治疗的重要性和需要性, 而且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知.我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查.
晋中市中医院之欧侯瑞魂创作ห้องสมุดไป่ตู้
创作时间：二零二一年六月三十日
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况, 医生认为患者应当接受医学辅助检查, 可是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
医护人员签名签名日期年月日
创作时间：二零二一年六月三十日
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能呈现的后果, 请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定.拒绝或放弃医学辅助检查, 为以后的诊断和治疗增加困难, 甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机, 也有可能增进或者招致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查, 有可能增加患者其他不成预料的风险及不良后果.
我自愿承当拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果.我拒绝或放弃医学辅助检查发生的不良后果与医院及医护人员无关.
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈说：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和需要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,而且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题.
拒绝检查同意书
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
晋中市中医院
拒绝或放弃医辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
拒绝产检协议书
拒绝产检协议书
甲方（孕妇）：_____________________
身份证号码：_____________________
乙方（医疗机构）：_________________
医疗机构执业许可证编号：_____________
鉴于甲方作为孕妇，有权自主决定是否接受产检服务，乙方作为提供医疗服务的机构，有义务尊重甲方的决定并提供必要的咨询和指导。
经双方协商一致，达成如下协议：
第一条甲方明确表示拒绝接受乙方提供的产检服务，包括但不限于产前检查、胎儿筛查、产前诊断等。
第二条乙方在甲方提出拒绝产检的要求后，应向甲方提供关于产检重要性的书面说明，并告知甲方拒绝产检可能带来的风险和后果。
第三条甲方在充分了解产检的重要性及可能的风险后，仍然坚持拒绝接受产检服务，并自愿承担由此产生的一切后果。
第四条乙方在甲方拒绝产检后，应尊重甲方的决定，并在甲方需要时提供必要的医疗咨询和紧急医疗服务。
第五条甲方应定期向乙方报告孕期健康状况，并在出现任何不适时及时联系乙方。
第六条甲方同意，若因拒绝产检导致胎儿或自身健康受损，甲方将不追究乙方的任何责任。
第七条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
第八条本协议未尽事宜，双方应本着公平、诚信的原则协商解决。
甲方签字：_____________________
日期：____年____月____日
乙方代表签字：_________________
乙方盖章：_____________________
日期：____年____月____日。
拒绝做检查申请书怎么写
尊敬的[检查部门名称]：您好！首先，我谨以此申请书表达我对贵部门关心和关切的感谢。
然而，在此，我不得不向贵部门表达我拒绝进行本次检查的意愿，并恳请贵部门能够理解我的立场。
以下是我拒绝做检查的详细原因：一、个人隐私保护本次检查涉及到的内容可能涉及我的个人隐私，包括但不限于工作、生活、财务等方面。
在我国法律中，个人隐私受到严格保护。
我担心在检查过程中，我的隐私信息可能被泄露，对我个人和家庭造成不必要的困扰。
二、检查程序复杂，时间成本高本次检查涉及多个环节，包括前期准备、现场检查、整改落实等。
对于我这样一个忙碌的人来说，投入大量时间和精力去配合检查，无疑会增加我的工作压力，影响正常生活。
三、检查结果可能存在争议检查结果往往具有一定的主观性，可能因检查人员的不同而有所差异。
我担心在检查过程中，因个人观点与检查人员存在分歧，导致检查结果不尽如人意，从而影响我在社会上的形象和信誉。
四、对检查结果的信任度不高近年来，一些检查部门在执行检查过程中出现滥用职权、徇私舞弊等现象，导致检查结果失去公信力。
因此，我对本次检查结果的信任度不高，担心检查过程和结果存在不公平、不公正的情况。
鉴于以上原因，我诚恳地请求贵部门能够理解我的立场，并尊重我的个人意愿，不对我进行本次检查。
以下是我提出的替代方案：1. 如贵部门认为有必要了解相关情况，我可以提供书面材料，详细说明我的情况，以便贵部门了解事实真相。
2. 如贵部门需要对我进行实地考察，我可以安排合适的时间，尽量配合检查工作。
3. 如贵部门需要其他形式的协助，我愿意积极配合，共同推进相关工作。
最后，我再次感谢贵部门对我的关心和关照。
希望贵部门能够充分理解我的立场，给予我支持和帮助。
如有需要，我愿意随时与贵部门沟通，共同解决问题。
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患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
医护人员签名签名日期年月日
晋中市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。