鱼骨图分析法2016方案

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鱼骨图分析法(鱼骨图模板)

鱼骨图分析法(鱼骨图模板)

每个支骨都可以继续细分形成更 详细的问题分类体系
细节部分
鱼骨图模板由主骨、 大骨、中骨和小骨 组成
主骨表示问题的主 要原因大骨表示主 骨的主要原因中骨 表示大骨的主要原 因小骨表示中骨的 主要原因
每个部分都可以用 文字或图形表示以 便于理解和记忆
鱼骨图模板可以应 用于各种问题分析 如质量管理、生产 管理、市场营销等
鱼骨图分析法
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目录
01 03 05
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02
鱼骨图模板的构成
04
鱼骨图分析法的应用
06
鱼骨图分析法的概念 如何绘制鱼骨图
鱼骨图分析法的优势和局限性
01
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02
鱼骨图分析法的概念
定义和作用
鱼骨图分析法是一种可视化工具用于识别和分类问题原因 鱼骨图由鱼头和鱼骨组成鱼头代表问题鱼骨代表原因 鱼骨图可以帮助我们更好地理解问题找到问题的根本原因 鱼骨图可以用于各种领域如质量管理、生产管理、项目管理等
05
鱼骨图分析法的应用
在项目管理中的应用
目标设定:明确项目目标确保项 目顺利进行
解决方案:制定针对性的解决方 案提高项目效率
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问题分析:找出影响项目进度和 质量的关键因素
风险管理:识别和管理项目风险 确保项目安全
在问题解决中的应用
识别问题:通过鱼骨图分析法可以清晰地识别出问题的关键因素
04
如何绘制鱼骨图
确定主题和目标
确定分析的主题:选择需要分析 的问题或现象
确定分析的范围:确定分析的范 围和深度
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不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位(主要) 未做患者跌倒风险评估(主要) 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要) 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨图

2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位(主要) 未做患者跌倒风险评估(主要) 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要) 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。

鱼骨图分析法在消毒供应中心质量管理中的应用及实例分析

鱼骨图分析法在消毒供应中心质量管理中的应用及实例分析
2 . 2 鱼骨 图分析
2 . 2 . 1 找 出主 要 原 因 经 小 组成 员 讨论 分 析 , 找 出主 要 原 因, 并制 成鱼 骨 图( 图1 ) 。
图分 析法 寻找 影 响科 室 护理 质 量 的 因素 , 减 少 了护 理缺 陷 的发 生 , 加 强 了人 员 安 全 意 识 , 取 得 了 良好
《 按摩与康 复医学 ̄ 2 0 1 6 年第 7 卷第 2 4期 C h i n e s e Ma n i p u l a t i o n&R e h a b i l i t a t i o n Me d i c i n e , 2 0 1 6 , V o 1 . 7 No . 2 4
—1 5一
1 . 2 分 析原 因 采用 头脑 风 暴法 从 多层 次 、 多类 别 寻
找所 有 可 能 的原 因 , 一般 而 言可 从 “ 人、 机、 环、 料、 法” 等5 个 方 面查 找原 因 , 尽可能全面、 系 统 地 找 出
科 培 训 内涵 建设 不 够 , 尤其 是 高 年 资护 理人 员和 工
降。
[ 关键词】鱼骨 图; 消毒供应 中心: 护理缺陷 ; 质 量管理 [ 中图分类号]R 1 9 7 . 3 [ 文献标识码]B [ 文 章编 号] 1 0 0 8 - 1 8 7 9( 2 0 1 6 ) 2 4 — 0 0 1 5 - 0 2
在 临 床 护理 管 理 中 , 借助 科 学 有 效 的质 量 管理 方 法 提 升 护 理质 量 是 护 理 管理 者 最 具 挑 战性 的工
效果 , 现 报 道如 下 。
1 鱼 骨 图分析 法 的具体步 骤 1 . 1 分析 前 的准 备 工作 ① 收集 整 理 本 科 室 年度 内 发 生 的护 理 缺 陷及 差 错 ; ② 成 立 问题 分 析 小 组 , 由 护 士长 担 任 组长 , 科室全体护理人员为小组成员 ; ③ 确 定研 究解 决 的 多发 护理 缺 陷 , 召 集成 员 共 同讨

医院医疗设备不良事件鱼骨图分析

医院医疗设备不良事件鱼骨图分析

医院医疗设备不良事件
鱼骨图分析
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
医院医疗设备不良事件监测分析我院不良事件通过近年来的监测分析,情况如下:事件多发生在穿刺器材类,体外管道类耗材(数量见历年分析报告),医用设备类出现问题相对较少,根据分析报告统计情况,耗材类发生事件的原因均为产品质量问题,不乏国家知名厂家产品已上报监测中心,设备类发生的原因分析情况基本均为使用年限较长,为进一步控制不良事件的发生,追溯分析如下,以便直观醒目指导日常工作。

医学工程部
2016年12月27日
2。

跌倒鱼骨图不良事件分析

跌倒鱼骨图不良事件分析

医院不良事件分析科室:内二科床号:23床姓名:朱太文性别:男年龄:71岁住院号:3300421、入院时间:2016年5月15日发生时间:2016年6月6日14:062、值班人员:护士:马平医生:3、不良事件类型:老年病人跌倒4、不良事件发生前诊断:原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆56、不良事件发生前采取的特殊预防措施:跌倒评分9分,已告知跌倒的风险,并告知病人及家属住院期间不能离院,并在入院宣教时签订了离院责任书。

7、不良事件发生地点:病房床旁8、目击者:规培生胡医生9、不良事件发生经过:患者中午安静休息,于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时,发现23床隔帘后有响动,拉开帘子后发现患者跌坐在地,当时患者家属在床尾打盹,经医生查体和询问均未发现不适未。

10、不良事件发生时处理方法:再次给家属及患者加强宣教,加强评估到位,加强对病房的巡视。

跌倒评分9分,悬挂床头警示牌,告知家属留陪,安置防护措施。

11、不良事件发生后处理方法:(1)全科室护士参与讨论(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理(3)加强防跌倒措施细节管理,仔细评估患者的依从性,加强防跌倒的健康宣教,做到有效宣教,有效管理。

(4)提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。

12、科室是否发生过类似事件:是13、讨论分析:按照鱼骨头分析图进行分析报告人:余前秀护士长:陈燕报告时间:2016年6月7日原因分析:整改措施:1、反复强调防跌倒的重要性,履行告知义务并签字。

放置警示标牌,加强巡视及心理护理,注意环境管理(P)2、组织学习跌倒的危险因素(D)3、加强检查,质控组长对新出现的问题不断补充防范措施,并指导落实。

(C)4、根据检查结果,不断总结经验和不足,并作为下一PDCA循环的动力和依据。

(A)讨论:杨秀华:用了泡沫垫床栏不够高,加强评估到位,加强对陪护的指导,护士加强巡视。

余前秀:病人年龄大及疾病本身因素,都是跌倒的原因。

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
文件管理序列号:[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程 未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位(主要) 未做患者跌倒风险评估
(主要)
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要) 健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位(主要)未做患者跌倒风险评估(主要)
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要)健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。

鱼骨图分析法及绘制(47页)

鱼骨图分析法及绘制(47页)
②特性和主骨。 特性写在右端,用四方框圈起来。 主骨用粗线画,加箭头标志。

主骨

特性
11
鱼骨图分析法
③大骨 大骨上分类书写3~6个大原因,用四方框圈起来。

要点:绘图时,应保证大骨与主骨成60度夹角。
12
鱼骨图分析法
大原因通常代表是一个具体方向。 对于鱼骨图的大骨通常采用6M(5M1E)方法。 管理类问题一般从“人事时地物”层别,应视具体情况决定。
小骨要围绕「为什么会那样?」 来写。
孙骨要更进一步来追查「为什么 会那样?」来写。
「动词+名词」的形式比较好。
例:「留置针型号不合适」
「洗手槽太远」
大骨 「贪图方便」
孙骨
45
小骨
曾孙骨
中骨
要点:绘图时,应保证中骨与主骨平行,小骨与大骨平行。
14
鱼骨图分析法
⑥深究主要因。
考虑对特性影响的大小和对策的可能性,深究 作业或作业者的方向是否在正确状态?
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担, 重新加以检查讨论。
改变方法或步骤,使所需人力更减少, 熟练度较低,使用费用更低的方法。
将所有的事情怀疑一次,把上面的5个质问, 均用WHY来商讨,并找出最好的改善方案。
是否无其他可做? 应该做些什么?
鱼骨图分析法
鱼骨图步骤 ★查找要解决的问题 ,只针对一个问题。
★把问题写在鱼骨的头上 。 ★运用脑力激荡法,应尽可能多而全地找出所有可能原因,而不仅限于自己能
完全掌控或正在执行的内容。 ★把相同的问题分组,在鱼骨上标出。 ★拿出任何一个问题,研究为什么会产生这样的问题? ★针对问题的答案再问为什么?这样至少深入五个层次(连续问五个问题)。 ★当深入到第五个层次后,认为无法继续进行时,列出这些问题的原因。 ★根据不同问题征求大家的意见,总结出正确的原因。

护理文书鱼骨图分析法

护理文书鱼骨图分析法
团队成员讲解会议目的,然后,认清、阐明需要 解决的问题,并就此达成一致意见。

结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端,用四方框圈起来。 主骨用粗线画,加箭头标志。

主骨

特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3~6个要因,用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
大骨

小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈」。 例:「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
反复寻找为什么,摸索探询的话比较好 要因是 「主语+谓语」的形式比较好。
例:「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
安全使用 杀虫剂
夏日来临 出现蚊虫
组长监督
更换
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
严格执行 各项规章 制度及 操作流程
护理缺陷
本季度 出现 五例 护理 差错
交接班时认真检查 及时处理
夜间新入 病人的指 趾甲护理 执行率下降
操作流程与临床脱节
工作量大 未及时审核 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部:白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下

护理文书鱼骨图分析法

护理文书鱼骨图分析法

名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时,重点应放在为什么会有这样的原因,并依照5W1H的方法,
1.WHAT 去除不必要部门和动作,改善对象是什么 改善目 做什么 的是什么
是否无其他可做 应该做些什么
2.WHERE 改变场所或场所的组合,作业或作业者的方向是否 为什么在那地方做 在何处做才是效率
第二部分:类型、结构
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系,而是结构构成团系,
原因型
鱼头在右,特性值通常以为什么 ……来写,
对策型
鱼头在左,特性值通常以如何提高/ 改善……来写,
鱼骨图分析方法基本结构
7 ○○○○○

2 45
1 6
第三部分:步骤
鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性, 简单的说特性就是工作的结果,首先,对团队成员 讲解会议目的,然后,认清、阐明需要解决的问题, 并就此达成一致意见,
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具,可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因; ❖ 它使我们问自己:问题为什么会发生 使项目小组聚焦于问题的原因,而不是
问题的症状; ❖ 能够集中于问题的实质内容,而不是问题的历史或不同的个人观点; ❖ 以团队努力,聚集并攻克复杂难题; ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因,并从中找到根本原因; ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系; ❖ 采取补救措施,正确行动,
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次,把上面的5个质问,均用 WHY来商讨,并找出最好的改善方案,
为何要照目前的工作方式进行 有无其他任何补充和改变可以更好

2016年不良事件原因分析图(鱼骨图)

2016年不良事件原因分析图(鱼骨图)
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要)健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位(主要)未做患者跌倒风险评估(主要)
交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨

This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位(主要) 未做患者跌倒风险评估(主要) 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要) 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。

2016年不良事件原因分析图

2016年不良事件原因分析图
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位(主要)未做患者跌倒风险评估(主要)
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做Байду номын сангаас病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要) 健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位

关于患者发生压疮的分析讨论鱼骨图

关于患者发生压疮的分析讨论鱼骨图

关于患者发生压疮的分析讨论鱼骨图标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]综合内科关于患者江安纯发生压疮的分析讨论时间:2016年2月25日地点:综合内科主任办公室主持人:达霞参加人员:??骆柳伊、达霞、刘咨英、肖蕾、曾慧铃讨论内容:关于患者江安纯发生压疮的分析??一、简述事件患者江安纯,男,69岁,因“双肺肺炎”于201×10cm皮肤发红,压之不褪色,为Ⅰ期压疮,Braden评分为11分,上报护理部。

患者因多器官功能衰竭于ICU继续治疗。

2.20转我科继续治疗。

患者皮肤完整,左侧腹股沟有5×10cm皮肤发红,压之不褪色,为Ⅰ期压疮,全身高度水肿,白蛋白27.4g/L,血小板数31.00*10~9/L,Braden评分11分,给予患者气垫床,建翻身卡,指导并协助患者翻身2h/次,做好晨晚间护理,静脉加强患者营养支持。

2.24执业护士骆柳伊夜班接班时,患者全身皮肤完整,夜间协助患者翻身2h/次,患者夜间在床上排了4次不成形大便,夜班护士骆柳伊凌晨5:00发现患者骶尾部有一约2×2cm皮肤破溃,无渗液,Ⅱ期压疮,再次评估患者Braden评分10分,上报护理部。

二、原因分析患者三、整改措施1、加强患者皮肤护理,给予红霉素软膏涂擦骶尾部。

2、严格协助患者翻身Q2h,执行翻身签字,尽量给予患者侧卧位。

护士长监管。

3、保持床单元清洁干燥,加强患者晨晚间护理。

4、确定患者气垫床在功能状态。

5、科室再次学习压疮相关知识。

6、加强患者营养支持。

7、密切观察患者压疮进展。

8、科室加强高危患者的管理,严格按要求落实护理措施,并向患者及家属行健康宣教,严格交接班,并做好记录。

综合内科2016年2月25日。

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所以 所以 所以 所以 所以
X
特性:例3
毛刺流向后工程
没有检查毛刺的时间 作业不适应
训练时间短 竭尽全力完成计划台数
不知道是不良品,所以放任自流
事实 推定 推定 推定 推定
支援作业者
中骨【事实】
流向后工程是为什么
不知道是不良品,所以放任自流
不知道是为什么
没有检查毛刺的时间
没有时间是为什么
竭尽全力完成计划案例6:快速扩大销售规模(颜色分区)
鱼骨图分析方法培训
案例:9、快速扩大销售规模(颜色分区)
X
案例7:产品开发失败
鱼骨图分析方法培训
案例:8、产品开发失败
X
案例:8、客户流失
(嵌套式鱼骨图)
降低客户流失率是个非常庞大的系统工程。 需要涉及人事、IT、产品、风险、 市场、销售、服务等业务运营的各个层面。 降低流失率首先需要知道的关键问题是:客 户为什么流失?是哪些原因在导致客户流失 ?其中哪些是主要原因,哪些是次要原因? 这些原因之间有没有交互作用?应该怎样改

大骨
小骨
中骨
鱼骨图分析法
孙骨 曾孙骨
X
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 。
要因记入 [没有对策的反馈」。 例:「没有照明」 「没有盖子」 「没有报警」 「没有干劲」 「学习不足」 「注意不足」
反复寻找为什么,摸索探询的话比较好 要因是 「主语+谓语」的形式比较好。
例:「软管 → 软管长」 「涂料 → 涂料飞溅」
通用 配件 储存 过多
为 何 库 存
难以确定

过早请购


购货数与需
缺计划

用数未尽配合
喜欢请购

一次请购
新产品
存量太多
购货
X
案例:1、员工流失率
X
案例:2、送货时间太长
环境 太多的电话
未听到声音
工具/设备
无遥控器
Beepers运转 不正常
电话系统 故障
送货时 间太长
方法
不清楚谁接收
搬运工太 少

X
案例:3、管道焊接裂缝
管道缺陷
裂缝 裂缝问题
供应商未认可
扩产
设备更换 错误的程序
态度不端正 没有紧跟的程序
程序不可用
未培训

无预算
设备缺陷 没有人保养
未保养
管道焊接裂缝
无人监控裂缝 销售额下降
X
案例4、如何使发料更容易
鱼骨图分析方法培训
案例:4、如何使发料更容易
X
案例5:A12立车换件准备时间过长
所以 所以 所以 所以 所以
X
特性:例2
搬运空箱较费时间
事实 推定 推定 推定 推定
设备 花费时间是为什么
分离是为什么 不能放是为什么
大是为什么 多是为什么
不能放到作业工程内 从工程下来的空箱多
需要箱子组装的零件种类较多 放空箱架子尺寸大
放空箱的架子和工程分离
中骨【事实】 放空箱的架子和工程分离 不能放到作业工程内 放空箱架子尺寸大 从工程下来的空箱比较多 需要箱子的组装零件种类多
X
特性:例1
刹车导管长度不良
机械・设备
工件不固定 汽缸气压过低
汽缸漏气 夹具夹紧力不够
切断的尺寸混乱
中骨【事实】
事实 推定 推定 推定 推定
长度不良是为什么 尺寸混乱是为什么 工件不固定是为什么 夹紧力不够是为什么 气压过低是为什么
切断尺寸混乱 工件不固定 夹具夹紧力不够 汽缸气压过低 从汽缸漏气
鱼骨图分析法
X
什么是6M:
环境
Mother-nature
Manpower
人力
6M
测量
Measurement
方法
Methods
机械
Machinery
物料
Materials
鱼骨图分析法
X
鱼骨图基本结构:

2 45
鱼骨图分析法
1 6

X
鱼骨图分析法的步骤:
①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”,首先,对团队成员讲解会议 目的,然后,认清、阐明需要解决的问题,并就此达成一致意见。
X
鱼骨图分析法
经典实例
X
鱼骨图分析法—经典案例
人员
缺乏改 善意念
协调沟通 不够积极
订购审查 流于形式 市场 预估 错误
其他
销售不力 未达目标
墨守成规
商品已进库 不知领用
存货
经常
久存 二年 以上 未动 用太 多
料帐不正确
呆滞 废品 经常 产生
储位 不当
交货品不良
性使 用商 品, 存量 部分 偏高
储存期间
鱼骨图 分析

X
鱼骨图分析法
1. 1953年日本管理大师 石川馨先生了一种极方 便又有效的原因分析法 ,叫“鱼骨图”又叫“ 石川图”。
2.鱼骨图是一种发现问题 “根本原因”的方法, 它也可称为“因果图” 。鱼骨图广泛应用于质 量管理。 3.鱼骨图分析法倡导头脑 风暴法,它是一种通过 集思广益、发挥团体智 慧,从各种不同角度找 出问题所有原因或构成 要素的会议方法。
竭尽全力是为什么
作业不适应
不适应是为什么
训练时间短
所以 所以 所以 所以 所以
X
特性:例4
改善活动不活泼
临时工
不能发现职场的问题点 只教授自工程作业
没有作业训练计划 不了解前后工程
提案件数少
中骨【事实】
事实 推定 推定 推定 推定
不活泼是为什么 件数少是为什么 不能发现是为什么 不了解作业是为什么 不教授是为什么
鱼骨图分析法

特性
X
特性和主骨
特性写在右端,用四方框圈起来。 主骨用粗线画,加箭头标志。

主骨
鱼骨图分析法
特性

X
③大骨和要因。
大骨上分类书写3~6个要因,用四方框圈起来。

鱼骨图分析法
要点:绘图时,应保证大骨与主骨成60度夹角,中骨与主骨平行。
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④中骨、小骨、孙骨。
中骨「事实」。 ( 不从事实开始的话,要做出对策的要因的真实味就淡了。) 小骨要围绕「为什么会那样?」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样?」来写。
中骨【事实】
区别针开了 枪的打点方法不好 打时身体倾斜 反手拉设备 皮坐椅上有褶皱
所以 所以 所以 所以 所以
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鱼骨图的三种类型
鱼骨图分析法
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系,而 是结构构成因系。
原因型
鱼头在右,特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型
鱼头在左,特性值通常以“如何提高/改 善……”来写。
丰田汽车公司前副社长大野耐一 曾举了一个例子来找出停机的真正原 因
大野问:为什么机器停了? 工人答:因为机器超负荷,保险丝 烧断了。
大野问:为什么机器会超负荷? 工人答:因为轴承的润滑不够。 大野问:为什么轴承会润滑不够? 工人答:因为润滑泵吸不上油了。
大野问 :为什么润滑泵吸不上油? 工人答:因为油泵轴磨损了,松动了. 大野问:为什么油泵轴会磨损了,松动 呢? 工人答:因为没有安装过滤器,油里混 进了杂质。 经过连续五次不停地问“为什么”,才 找到问题的真正原因和解决的方法,在油 泵上安装了过滤器。 如果员工没有以这种追根究底的精神 来发掘问题,他们很可能只是换根保险丝 草草了事,真正的问题还是没有解决。
鱼骨图分析法
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分析的要点:
⑴、确定大要因(大骨)时,现场作业一般从“人机料法环”着手,管 理类问题一般从“人事时地物”层别,应视具体情况决定;
⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏),中、小要因必须使用价 值判断(如……不良); ⑶、脑力激荡时,应尽可能多而全地找出所有可能原因,而不仅限 于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因,宜从行动而非 思想态度面着手分析;
⑷、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因——问题关 系,小要因应分析至可以直接下对策;
⑸、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素,请以关联性 最强者为准(必要时考虑三现主义:即现时到现场看现物,通过相对 条件的比较,找出相关性最强的要因归类。) ⑹、 选取重要原因时,不宜超过7项,且应标识在最末端原因。
QP-QC016-F001
作图 Sketch:
4.解决办法 Countermeasure:
纠正措施(临时) Corrective action
责任人 Resp.
断点 Breakpoint
状态 Status
2.当场控制办法 Immdiate containment: 原因分析:

设备
物料
预防措施(永久)Preventive action)
改善提案件数少 不能发现问题点 不了解前后工程 只教授自工程作业 没有作业训练计划
所以 所以 所以 所以 所以
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特性:例5
区别针安装不良多
事实 推定 推定 推定 推定
方法 不良过多是为什么
为什么开了 为什打的方法不好 为什么身体倾斜 为什么反手拉设备
枪的打点方法不好 反手拉设备 皮坐椅上有褶皱
打时身体倾斜 区别针开了
4.WHO 何人
人的组合或工作的分担, 重新加以检查讨论。
5.HOW 如何做
改变方法或步骤,使所需人力更减少, 熟练度较低,使用费用更低的方法。
为什么在那地方做? 在何处做才是效率最高?
为何在那时做? 是否在别的时间做更有利?
为何要这个人做? 是否有可以做的更好的人?
为何要这么做? 有无其他可替代的更好的方法?
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