脓毒症课件

五、 液体疗法
氯化钠可能导致高氯，肾功能不全；林格 斯液体是一个低张液体（273） 也许，也许……我们对羟乙基淀粉太过于苛 刻？
六、 血管活性药物
1.推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。 ➢ 首选去甲肾上腺素 ➢ 肾上腺素作为加用或替代 ➢ 血管加压素0.03U/min联合去甲肾上腺素可提高MAP,
混合静脉血氧饱和度>70% 心指数> 3.5L/min/m2
2001年华盛顿诊断标准
（四）器官功能障碍参数 低氧血症（PaO2/FiO2<300） 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加≥0.5mg/dl 凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板减少症
（血小板计数<100000/μL） 腹胀（无肠鸣音） 高胆红素血症（总胆红质>4mg/L，或>70mmol/L）
十、 丙种球蛋白
严重sepsis或感染性休克不建议使用静脉丙 种球蛋白
十一、 ARDS诊断
1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准： 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHg
ALI诊断标准: PaO2/FiO2≤300mmHg
三、 诊 断
1.推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治 疗（不超过45分钟） （1 C）
• 血培养至少2次 （血量≥10ml ）
经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）
• 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊 液、伤口分泌物等
三、 诊断
2. 鉴别侵袭性念珠菌感染时，可行1,3 β-D葡聚糖、甘露 聚糖及抗甘露聚糖抗体的测定（2C） 3.为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。应该对 可能的感染源进行取样，以便明确诊断。但是部分患者可 能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU 以外。在这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较 有效
或可减少去甲肾上腺素的剂量 ➢ 多巴胺替代去甲肾上腺素尽限于心律失常风险极低,绝
对相对心率缓慢的患者
七、 正性肌力药物பைடு நூலகம்
1. 心脏充盈压升高，而CO低提示心肌功能障碍; 2. 充足的血容量和MAP，仍存在低灌注时 推荐输注多巴酚丁胺(1C)
八、 糖皮质激素
• 如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以 稳定的患者不建议静滴糖皮质激素
脓毒症新定义及标准 （2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）
由感染所导致的破坏性的全身炎症反应
SIRS（全身炎症反应综合征） +
确切或可疑的感染 +
某些器官损害表现
SIRS定义
全身炎症反应综合征(SIRS , 1991年) 病人符合以下至少两项: – 发热或者体温过低：体温 > 38C或 < 36C – 心动过速：心率 > 90次/min – 呼吸急促或过度通气：R > 20次/m或PaCO2 < 32
四、 抗生素治疗
3. 抗生素治疗的疗程一般为7～10天。对于临床反应较慢、 感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）的 患者可能需要延长疗程
4. 如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起，应该立 即停止使用抗生素，以尽可能减少感染耐药病原体或发生 药物相关副反应的可能性
四、 抗生素治疗
• 不建议将PCT作为诊断重症感染的指标
柏林诊断标准
发病时间 胸部影像学
肺水肿起因 严重程度 轻度 中度 重度
急性呼吸窘迫综合征
1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状
双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性
四、 抗生素治疗
1. 发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时 内，应该尽可能早的静脉输注抗生素
四、 抗生素治疗
2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物， 其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而 且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。
2b.抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的 疗效，同时可以防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费 用，及时降阶梯治疗。（1B）
2001年华盛顿诊断标准
（二）炎症反应参数
白细胞增多症WBC > 12.0 109/L或白细胞减少症 < 4.0 109/L或虽计数正常，但不成熟白细胞 >10%
C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差
前降钙素（PCT）>正常2个标准差
2001年华盛顿诊断标准
（三）血流动力学参数
低血压（SB<90mmHg；MAP<70mmHg， 或成人SB下降>40mmHg ）
2001年华盛顿诊断标准
（五）组织灌注参数
高乳酸血症（>3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
2001年华盛顿诊断标准
符合（一）中的两项以上和（二）中的一项 以上指标即可诊断为脓毒症
在以上的基础上出现（三、四、五）中的任何一 项以上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）
二项
脓毒症
概念
• 感染Infection • 全身炎症反应综合症SIRS • 脓毒症Sepsis • 严重脓毒症Severe Sepsis • 脓毒症性休克Septic shock
发病原因
• 常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、 蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等 约40%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果
mm Hg – 白细胞过多或过少：WBC > 12.0 109/L或 < 4.0
109/L或幼稚细胞 > 10%
ACCP/SCCM共识会议
2001年华盛顿脓毒症诊断标准
已证明或疑似的感染，同时有下列某些 征象
2001年华盛顿脓毒症诊断标准
（一）感染参数
发热（中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ） 心率（>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个标准差） 气促（>30次/分） 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史
10.87-16.31 cmH2O
– 2) MAP
≥65mmHg
– 3)Urine Output
≥0.5ml/kg/h
– 4)ScvO2≥70% 或 SvO2≥65% （1C）
一、 初期复苏
• 在没有能力取得中心静脉血氧饱和度的医院，建议将脓毒 症患者的血乳酸尽快降至正常值。因为血乳酸增高是组织 灌注不足的指标。（2C）
2004年，11个国际医学组 织的感染和脓毒症诊治方面 的专家，出版了第一个改进 重症脓毒症和脓毒症休克预 后的指南。这些指南代表了 拯救脓毒症运动（SSC）的 第Ⅱ阶段，这个工作组在 2006年和2007年再次举行 会议，用新的循证方法论系 统来评估证据的质量和推荐 力度，以更新该指南文件。 这些建议的目的是用来指导 临床医生治疗重症脓毒症和 脓毒症性休克的病人。需 要指出的是，当医生面对 具体病人独特的临床指标 时，这些指南中的建议不 能取代临床医生的决策。
巴塞罗那宣言
针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大 危害和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞罗那 召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲 危重病医学会( ESICM) 、美国危重病医学 会(SCCM) 和国际感染论坛( ISF)共同签署了 全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名 的《巴塞罗那宣言》
• 点评： SvO2及ScvO2可操作性： 实际操作中，多数医院 并不能及时取得，也有效益比的問题。因此，乳酸作为大 多数医院可以取得的数据，以其來作为“早期”的依据有 可操作性
二、 Sepsis的筛查
推荐严重感染患者Sepsis筛查（1C） (1) 3小时bundle 1)测定血乳酸 2)应用抗生素前获得培养标本 3)广谱抗微生物制剂应用 4)在低血压和（或）血乳酸>4mmol/L时，给予
巴塞罗那宣言
Phase 1
Phase 2
Phase 3
呼吁全球的医务人员、 卫生机构和政府乃至 公众应高度认识和重 视严重脓毒症和脓毒 症休克,力争5 年内将 全身性感染患者的病 死率降低25 %作为 行动目标
制定严重脓毒症和脓 毒症休克管理指南, 旨在提高对严重感染 的认识并努力改善预 后
将致力于治疗指南的 临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓 毒症患者的病死率。 在评估指南中临床疗 效的同时, 将根据临 床研究的进展和新的 依据, 每年对指南进 行修订
推荐程度
1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ）
严重脓毒症的治疗
一、 初期复苏
1、一旦发现低灌注,尽快启动EGDT,不应延迟到ICU才启动。 强调乳酸清除的重要性（2C）
复苏的最初6小时目标
– 1) CVP
8-12 mmHg
Mechanical Ventilation 12-15mmHg
脓毒症及SSC指南
脓毒症流行病学
•美国每年发生严重脓毒症人数
＞750,000
•病死率高达30%～50%
•每小时有25名患者死于严重感 染或感染性休克
•是ICU的首要致死原因
•是第10位致死原因
死亡人数与急性心梗相近！
Angus DC, et a1. Crit Care Med,2001,29;1303-10
• 降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依 据。（Grade 2C)