人工流产及清宫术同意书

人工流产协议书范本

人工流产协议书范本
甲方（医疗机构）：_____________________
乙方（患者）：_________________________
鉴于乙方因个人原因，自愿选择在甲方医疗机构进行人工流产手术，
现双方就相关事宜达成如下协议：
1. 手术目的：乙方因个人原因，自愿选择终止妊娠，并同意接受甲方
提供的人工流产手术。

2. 手术风险：甲方已向乙方充分说明手术可能带来的风险和后果，包
括但不限于出血、感染、子宫穿孔等，并已获得乙方的充分理解和同意。

3. 术前检查：乙方同意在手术前接受必要的身体检查，以确保身体状
况适合进行手术。

4. 手术费用：乙方同意支付甲方规定的手术费用，具体金额为人民币
_______元。

5. 术后护理：甲方将提供必要的术后护理指导，乙方应严格遵守医嘱，以确保身体恢复。

6. 隐私保护：甲方承诺对乙方的个人信息和医疗记录予以保密，未经
乙方同意，不得向第三方透露。

7. 法律效力：本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。

如
遇争议，双方应首先协商解决，协商不成时，可向甲方所在地人民法
院提起诉讼。

8. 其他条款：本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

甲方代表（签字）：_____________________
乙方（签字）：_______________________
日期：____年____月____日
请根据实际情况和专业法律建议，对上述内容进行必要的修改和补充。

人工流产手术知情同意书

人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。

手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

人工流产协议书

人工流产协议书
甲方：[女方姓名]
身份证号码：
住址：
乙方：[男方姓名]
身份证号码：
住址：
鉴于甲方怀孕事实，为了保障甲方的身体健康和双方的利益，经甲
方和乙方自愿协商一致，达成以下协议：
一、流产决定
1. 双方确认甲方怀孕，并共同决定进行人工流产手术。

二、手术安排
1. 甲方同意在合适的时间进行人工流产手术，具体时间另行商议，
并选择合适的医疗机构进行手术。

三、手术费用
1. 甲方同意承担人工流产手术的全部费用，包括但不限于医疗费用、手术费用、药品费用等等，请乙方提供必要的经济支持。

四、手术风险和责任
1. 双方理解并确认，人工流产手术有一定的风险，包括但不限于感染、出血、子宫穿孔等可能发生的情况。

2. 甲方在手术过程中由专业医生进行操作，乙方保证在手术前提供相应的支持和照顾。

3. 如手术过程中出现意外情况，双方将积极协商解决并承担各自应承担的责任。

五、隐私保护
1. 双方同意将有关流产和手术的事宜保密，不向他人透露，以免对甲方造成不必要的困扰和伤害。

六、情感支持
1. 乙方将给予甲方充分的理解、支持和关心，确保甲方在手术和康复期间得到必要的情感抚慰和陪伴。

七、协议终止
1. 本协议自双方签署之日起生效，并持续有效直至流产手术完成。

2. 若双方对协议有任何争议或变更需求，应当及时协商解决，如协商无果，可依法解除。

八、其他事项
1. 本协议未尽事宜，双方可另行约定或在协商一致的基础上进行调整。

乙方：甲方：日期：日期：。

清宫术知情同意书

攀煤（集团）公司总医院
清宫术知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人 ID号
姓名性别年龄与患者关系
告知内容
患者，因“”于200 年月日入西南医院产科。

目前诊断为：。

患者因拟行清宫术。

对此，告知人明确告知被告知人，在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：
1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。

2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。

3.宫颈裂伤、阴道损伤。

4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的
可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。

5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，
严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。

6.清宫术后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。

7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。

8.手术后需严格避孕。

9.其它难以预料的意外情况。

如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：、
患者未签名原因：
年月日时分年月日时分
1。

清宫、人流知情同意书

清宫、人流知情同意书
姓名：年龄：住院号：床号：
临床诊断：
拟行手术：1、清宫术2、人流术3、无痛人流术
医生本着向患者负责的精神，严肃认真的进行手术。现将本次手术的有关情况、危险性、可能出现的意外、并发症和后遗症等相关事宜向患者及家属说明如下：
⑴清宫、人流术后有疼痛感，但一般可以忍受手术；
⑵术中、术后会有少量阴道流血，一般不超过十天；
⑽其他：。
患者意及签名：
我已认真看过以上告知书内容，对上述内容医生已经详细解释，我完全理解，经慎重考虑，我同意接受手术。
患者本人签名：
患者家属签名：签名人与患者的关系：
患者联系电话：签名人的身份证号码：
谈话医生签名：签名日期：年月日
⑶损伤：子宫穿孔，子宫内膜吸刮过度致术后宫腔黏连，月经过少，甚至闭经；
⑷术中出现人流综合症：大汗淋漓、脉博缓慢心跳呼吸骤停等；
⑸感染：宫腔感染、盆腔感染，严重者可致不孕、盆腔脓肿等；
⑹组织残留：清宫不全、人流不全等；
⑺术后出现下肢静脉血栓；
⑻无痛人流术需在麻醉下进行，个别出现麻醉意外；
⑼无痛人流术前须禁食6小时，进食后拒绝进行手术，隐瞒情况后果自负；

人工流产协议书

人工流产协议书甲方（患者）： [患者姓名]乙方（医疗机构）： [医疗机构名称]鉴于甲方因个人原因，自愿选择在乙方进行人工流产手术，甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，经协商一致，达成以下协议：第一条：手术信息1. 手术名称：人工流产手术。

2. 手术时间：[具体手术日期和时间]。

3. 手术地点：乙方指定的手术室。

第二条：甲方的权利和义务1. 甲方有权了解手术的相关信息，包括手术风险、可能的并发症等。

2. 甲方应如实告知乙方自身的健康状况，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。

3. 甲方应按照乙方的要求，完成术前的各项检查和准备工作。

第三条：乙方的权利和义务1. 乙方应向甲方提供详细的手术信息，包括手术流程、可能的风险及并发症等。

2. 乙方应确保手术由具有相应资质的医生执行，并采取必要的医疗措施保障甲方的安全。

3. 乙方应在手术过程中尊重甲方的隐私权。

第四条：费用及支付1. 手术费用为[具体金额]，包括手术费、材料费、检查费等。

2. 甲方应在手术前支付全部费用。

第五条：风险和责任1. 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险和并发症，甲方已充分理解并自愿承担。

2. 若因乙方的医疗事故导致甲方损害，乙方应承担相应的法律责任。

第六条：保密条款甲乙双方应对本协议内容及甲方的个人信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。

第七条：争议解决甲乙双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第八条：其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________ 日期：____年____月____日乙方签字（盖章）：_____________ 日期：____年____月____日请注意，这只是一个示例文本，实际的协议书应根据具体情况和当地法律法规进行调整。

在实际使用前，建议咨询专业法律人士进行审核。

清宫手术同意书

清宫手术术前知情同意书
患者因情况，要求实施清宫手术，经医生告知以下情况：
1、极少数人可发生清宫不全需再次清宫；
2、有发生子宫穿孔、宫腔感染情况；
3、少数人可发生术中阴道出血多，或者术后阴道出血多，必要时需输血，甚至子宫切除可能；
4、少数人可能发生月经不调，闭经或不孕可能；
5、少数人可能发生宫腔或宫颈粘连；
6、其它：
本人及家属已了解清宫手术可能出现的风险，同意实施该手术，并已做好了接受手术的准备。

受术者或家属签字施术者签字
年月日。

人流术、清宫术同意书

人流术、清宫术、诊刮术同意书
姓名：住院号：
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：
入院诊断：
拟施手术：
麻醉方式：
术中术后可能出现的意外或并发症，包括但不限于：
1）子宫损伤、子宫穿孔破裂，需急诊开腹行子宫切除术。

2）术中大出血，需输血治疗，
3）继发不孕，月经紊乱、闭经。

4）DIC，羊水栓塞，空气栓塞、较罕见，预后不良。

5）漏刮、吸宫不全、宫腔残留需再次清宫。

6）流产后感染、子宫内膜炎、附件炎。

7）人流综合症：心慌、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷、血压下降。

8）宫颈或宫颈粘连，因内口创伤或感染所致。

若出现上述意外，作为手术医生，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理，抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，并积极组织实施抢救和处理，请患者和家属谅解。

以上画○的共项为本次手术可能发生的意外，风险和并发症，这些情况医生已充分讲明，在此，患者、家属对可能的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术条件所限而致医疗意外或并发症，并签字负责同意手术治疗。

患者（代理人）意见及签名：
患者意见及签名：
年月日
受托人意见及签名：
医师签名：
年月日。

人工流产知情同意书

人工流产知情同意书
姓名：年龄:诊断：门诊号/住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、任何麻醉都存在风险。
2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、此手术可能发生的风险：
1)心脑综合征；
2)术中或术后出血；
3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；
5)人流不全；
6)漏吸；
7)吸空；
8)宫腔积血；
9)感染；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年1)月经失调；
12)继发不孕；
13)其他不可预料情况。

人工流产术术前知情同意书

人工流产术术前知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书姓名年龄岁。

末次月经。

初步诊断为我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。

通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。

医生已向我说明了可能发生人流综合征、出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经絮乱、继发不孕等情况、当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。

受术人签名身份证号码或家属签名身份证号码与受术者关系医师签名年月日施术单位四川省计划生育委员会四川省卫生厅监制负压吸宫、钳刮术手术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次 / 末次妊娠终止日期：年月日本次妊娠结果：哺乳：是否月经史：经期/周期 / 月经：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药物过敏史：体格检查：血压 / mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小周附件辅助检查：血常规尿妊娠试验性滴虫念珠菌性清洁度度 B超胚囊平均直径 mm检查者：手术日期：年月日手术情况：子宫位，子宫大小宫腔深度：术前 cm,术后 cm 扩张宫颈号至号，吸管号：负压： mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量 ml 刮宫：无有术中用药术中特殊情况处理：药物：休假天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：人工流产随访记录。

清宫、人流知情同意书

⑼无痛人流术前须禁食6小时，进食后拒绝进行手术，隐瞒情况后果自负；
⑽其他：。
患者意见及签名：
我已认真看过以上告知书内容，对上述内容医生已经详细解释，我完全理解，经慎重考虑，我同意接受手术。
患者本人签名：
患者家属签Leabharlann ：签名人与患者的关系：患者联系电话：签名人的身份证号码：
谈话医生签名：签名日期：年月日
清宫、人流知情同意书
姓名：年龄：岁住院号：床号：
临床诊断：
拟行手术：1、清宫术2、人流术3、无痛人流术4、分段诊刮术
医生本着向患者负责的精神，严肃认真的进行手术。现将本次手术的有关情况、危险性、可能出现的意外、并发症和后遗症等相关事宜向患者及家属说明如下：
⑴清宫、人流术后有疼痛感，但一般可以忍受手术；
⑵术中、术后会有少量阴道流血，一般不超过十天；
⑶损伤：子宫穿孔，子宫内膜吸刮过度致术后宫腔黏连，月经过少，甚至闭经；
⑷术中出现人流综合症：大汗淋漓、脉博缓慢心跳呼吸骤停等；
⑸感染：宫腔感染、盆腔感染，严重者可致不孕、盆腔脓肿等；
⑹组织残留：清宫不全、人流不全等；
⑺术后出现下肢静脉血栓；
⑻无痛人流术需在麻醉下进行，个别出现麻醉意外；

妇产科清宫同意书

手术同意书
病人姓名：性别：年龄：
目前诊断为：。

经医生研究后提出需作清宫术手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如手术的需要性、危险性、可能发生的问题等，我们考虑以后，表示愿意与医生合作，对术中、术后可能发生的问题能够谅解。

同意接受手术治疗。

1、人流综合。

2、术中术后出血，感染。

3、子宫穿孔，需剖腹修补。

4、清宫不全需再次清宫，需自付相关费用。

5、宫腔粘连。

6、继发不孕
7、月经不调。

8、其他不可预料的风险。

具同意书人：（签字）
与病人关系：
2017 年12 月17日。

人工流产手术知情同意书

人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。

手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

人工流产及子宫刮宫术同意书

人工流产及子宫刮宫术同意书
本同意书由以下当事人签署，包括待实施人工流产及子宫刮宫术的患者（以下称为“患者”）和医生（以下称为“医生”）.
目的
本同意书旨在确保患者充分理解并同意进行人工流产及子宫刮宫术的过程、风险和后果，并确认医生已向患者提供了适当的信息和建议。

信息提供
医生已向患者提供了以下信息：
1. 人工流产及子宫刮宫术的定义、目的和过程；
2. 人工流产及子宫刮宫术可能的风险和并发症；
3. 术前和术后的注意事项；
4. 替代治疗选择及其风险与效果。

患者权利和责任
患者理解并同意以下权利和责任：
1. 参与决策过程并有权拒绝进行人工流产及子宫刮宫术；
2. 遵守医生的建议，并提供正确和完整的个人信息；
3. 听从医生的术后护理指导，并报告任何并发症或问题。

医生责任
医生同意：
1. 尊重患者的意愿，尽可能提供适当的照顾；
2. 提供明确和完整的患者信息，包括可能的风险和并发症；
3. 基于患者的情况和意愿，为患者提供最佳的治疗选择。

同意
患者和医生在充分了解相关信息的情况下，并从彼此获得满意的答复后，同意进行人工流产及子宫刮宫术。

请在下面提供签名并注明日期：
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________
我确认已向患者提供了所有相关信息。

医生签名：__________ 日期：__________。

未婚打胎协议书

未婚打胎协议书甲方（女方）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（男方）：_____________________身份证号码：_____________________鉴于甲方与乙方之间存在非婚姻关系，并且甲方目前怀孕，双方经过充分协商，就甲方进行人工流产手术事宜达成如下协议：第一条手术同意1. 甲方自愿选择进行人工流产手术，乙方对此表示理解和支持。

2. 双方同意甲方在合法医疗机构进行手术，确保手术安全。

第二条医疗费用1. 双方同意由乙方承担甲方因手术产生的全部医疗费用，包括但不限于手术费、住院费、药物费等。

2. 乙方应在手术前向甲方支付上述费用，或在甲方提供相关费用凭证后及时支付。

第三条心理支持1. 乙方承诺在甲方手术期间及术后提供必要的心理支持和关怀。

2. 双方应保持沟通，共同面对可能出现的心理问题。

第四条保密义务1. 双方应对本协议内容及甲方怀孕及手术事宜保密，不得向第三方透露。

2. 违反保密义务的一方应承担由此给对方造成的一切损失。

第五条后续关系处理1. 本协议的签订不影响双方在其他法律关系中的权利和义务。

2. 双方应本着尊重和理解的原则，妥善处理因本协议产生的任何后续问题。

第六条违约责任1. 如一方违反本协议的任何条款，应向守约方支付违约金，具体金额由双方协商确定。

2. 违约金不足以弥补守约方损失的，违约方还应承担相应的赔偿责任。

第七条争议解决1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

2. 协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方签字：_____________________日期：____年____月____日。

清宫术协议书

清宫术协议书甲方（患者）：____________乙方（医疗机构）：___________鉴于甲方因健康原因需接受清宫术治疗，经双方协商一致，达成以下协议：第一条治疗目的乙方将为甲方提供专业的清宫术治疗服务，以恢复或改善甲方的健康状况。

第二条治疗内容1. 乙方将为甲方进行全面的妇科检查，确保清宫术的适应症和禁忌症。

2. 乙方将根据甲方的具体情况，制定个性化的治疗方案。

3. 乙方将提供清宫术所需的医疗设备和药品。

第三条患者权利与义务1. 甲方有权了解治疗的全过程、可能的风险及预期效果。

2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况和既往病史。

3. 甲方应按照乙方的指导，配合完成治疗。

第四条医疗机构权利与义务1. 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行清宫术。

2. 乙方应保证提供的治疗服务符合医疗规范和标准。

3. 乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息。

第五条风险告知乙方已向甲方充分告知清宫术可能存在的风险，包括但不限于手术并发症、感染等，甲方已充分理解并同意承担相应的风险。

第六条费用支付1. 甲方应按照乙方规定的收费标准，支付相应的医疗费用。

2. 甲方应在治疗前支付预付款，余款在治疗结束后一次性结清。

第七条违约责任1. 如甲方未按约定支付医疗费用，乙方有权终止治疗服务。

2. 如乙方未按约定提供治疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

第八条争议解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第九条协议的变更和解除本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

第十条其他本协议未尽事宜，由双方协商解决。

甲方签字：____________乙方盖章：___________签订日期：___________（本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

）。

人工流产及清宫术同意书

人工流产及清宫术同意书姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 诊断______________________________人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。

一、人工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。

二、宫腔内组织残留：如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。

三、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。

甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。

如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。

四、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。

五、大出血：子宫肌瘤合并妊娠、畸形子宫、宫腔组织残留发生机化、过期流产、葡萄胎在人流、刮宫、清宫时均易引起大出血。

六、宫颈或宫腔粘连：由于人工流产术为负压吸引及人工钳刮操作，可能损伤宫颈或宫腔内膜，如术前有生殖器炎症，术后感染，人工流产过多发生率会越高。

七、不孕症：少数人流产后会出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连及术后感染致盆腔输卵管炎性阻塞等，则会引起不孕。

已将以上告知患者及家属，如同意行人工流产术、清宫术请签字。

同时建议您将刮出组织送病检，以明确诊断。

患者签字：____________ 医生签字：____________年月日。

清宫术知情同意书

清宫术知情同意书
目前诊断：
告知内容：
患者因拟行清宫术。

告知在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：
1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。

2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。

3.宫颈裂伤、阴道损伤。

4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等发生的可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。

5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。

6.清宫术后可能出现宫颈、宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。

7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。

8.手术后需严格避孕。

9.其它难以预料的意外情况。

如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：年月日时分
被告知人签名：与患者关系
患者未签名原因年月日时分。

人工流产协议书

人工流产协议书甲方（医疗机构）：____________________地址：_____________________________乙方（患者）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________地址：_____________________________鉴于甲方是一家专业医疗机构，乙方因个人原因需要进行人工流产手术，现双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就乙方在甲方处接受人工流产手术的相关事宜达成如下协议：1. 手术信息乙方同意在甲方处进行人工流产手术。

手术的具体方式、时间、地点由甲方根据乙方的健康状况和医疗条件确定，并提前通知乙方。

2. 健康状况乙方应向甲方提供真实的健康状况信息，包括但不限于过往病史、药物过敏史、家族病史等，以便甲方做出正确的医疗判断。

3. 风险告知甲方应向乙方充分告知手术可能存在的风险、并发症以及术后可能需要的注意事项。

乙方在充分了解手术风险后，自愿选择进行手术。

4. 费用支付乙方同意支付甲方因进行人工流产手术所产生的一切费用，包括但不限于手术费、药物费、材料费等。

具体费用由甲方根据实际情况提前告知乙方。

5. 保密义务甲方承诺对乙方的个人信息、医疗记录等保密，未经乙方同意，不得向第三方透露。

6. 法律效力本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。

任何一方违反本协议的约定，应承担相应的法律责任。

7. 争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决。

协商不成的，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

8. 其他本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方代表（签字/盖章）：_________________________日期：____年____月____日乙方（签字）：_____________________日期：____年____月____日[注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

人工流产及清宫术同意书

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