小学生心理健康调查表

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小学生心理健康问卷调查表

小学生心理健康问卷调查表
本问卷旨在了解本校学生疫情期间的生活和心理健康状况，请依据疫情期间的真实状况认真填写。

（请在所选择的一项中✓）
1.你所在的年级
（）1年级（）2年级（）3年级（）4年级（）5年级（）6年级
2.你的性别
（）男（）女
3.你喜欢用哪些途径调整自己的情绪?
（）玩游戏（）看电视或娱乐节目（）阅读写作（）玩手机（）听音乐（）观看网.上系列心理健康防疫微课（）运动健身（）其他
4.每天使用电子设备的情况
（）0-1小时（）1-2小时（）3-4小时（）5-6小时（）7小时以上
5.你每天的入睡时间
（）21:00之前（）21:00-22:00 （）22:00-23:00 （）23:00以后.
6.你的运动情况
（）每天定时定量运动（）少量在室内简单运动（）几乎不运动
7.是否容易愤怒，容易与家人或朋友发生冲突
（）没有（）偶尔（）经常
8.在疫情过后的假期生活是否过得充实、快乐。

（）是（）不是（）两者之间
9.容易出现烦燥情绪，不能静下心做事。

（）不符合（）有一些符合（）比较符合（）符合
10.对于各种信息过于敏感、紧张、害怕面对外面的世界。

（）不符合（）有一些符合（）比较符合（）符合
11.你希望尽快回到学校上课吗?
（）非常希望（）比较希望（）一般（）比较不希望。

小学生心理健康监测问卷

小学生心理健康监测问卷1. 个人信息- 姓名：____________________- 年级：____________________- 性别：____________________- 出生日期：__________________2. 情绪状态请回答以下问题，选择一个适用的答案：- 你觉得自己情绪一般如何？- [ ] 非常开心- [ ] 开心- [ ] 一般- [ ] 不开心- [ ] 非常不开心- 你是否经常感到焦虑或压力？- [ ] 是- [ ] 否- 你有没有经常感到孤单或无助？- [ ] 是- [ ] 否- 你有没有经常感到沮丧或消沉？- [ ] 是- [ ] 否- 你有没有经常感到紧张或不安？- [ ] 是- [ ] 否3. 学习状态请回答以下问题，选择一个适用的答案：- 你是否喜欢上学？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到学习压力很大？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到学习困难？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到对某些学科没有兴趣？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到缺乏学习动力？- [ ] 是- [ ] 否4. 人际关系请回答以下问题，选择一个适用的答案：- 你是否有很多好朋友？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到被同学排斥或孤立？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到与同学之间存在矛盾或纷争？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到与家人之间存在矛盾或纷争？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到与老师之间存在矛盾或纷争？- [ ] 是- [ ] 否5. 兴趣爱好请回答以下问题，选择一个适用的答案：- 你是否经常参加你感兴趣的活动或课外班？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到对任何活动或课外班都没有兴趣？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到没有自己的特长或优势？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到没有时间从事你喜欢的事情？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到对未来的志向不明确或迷茫？- [ ] 是- [ ] 否6. 健康状况请回答以下问题，选择一个适用的答案：- 你是否经常感到身体不适或生病？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到睡眠不好或没有精力？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到食欲不振或没有胃口？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到容易疲劳或没有活力？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否经常感到注意力不集中或记忆力减退？- [ ] 是- [ ] 否7. 其他问题请在以下空白处填写你认为需要关注的其他问题：____________________8. 结束语非常感谢你参与本次心理健康监测问卷调查！你的回答对我们了解你的心理状况非常重要。

小学生心理及情绪理解调查表

小学生心理及情绪理解调查表
为了更好地了解小学生的心理和情绪理解能力，以便我们提供更有效的教育和心理支持，我们特制定此调查表。

请您耐心填写，我们将对您的反馈保密并用于研究目的。

基本信息
1. 性别：
- 男
- 女
- 其他
2. 年龄：
- 6岁
- 7岁
- 8岁
- 9岁
- 10岁
- 11岁
3. 学校名称：
4. 班级：
心理和情绪理解能力
5. 您认为情绪是什么？请用简短的语言描述。

6. 当你感到快乐时，你会做什么？
7. 当你感到生气时，你会如何表达你的情绪？
8. 你认为人与人之间的情绪是可以互相理解的吗？为什么？
9. 当你遇到困难或挫折时，你通常会如何应对？
10. 你是否曾经感到孤独？如果有，你是如何处理的？
11. 你认为心理健康的重要性是什么？为什么？
教育和家庭环境
12. 你的父母/监护人如何帮助你理解和管理你的情绪？
13. 你的老师如何在学校帮助你理解和管理你的情绪？
14. 你是否认为学校提供了足够的心理健康支持？为什么？
15. 你的家人是否支持你的心理健康需求？为什么？
其他
16. 你是否有其他关于心理和情绪的理解或经验想要分享？
17. 你认为学校和家庭应该如何合作，以提供更好的心理健康支持？
感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要。

小学生心理健康调查表 (2)

小学生心理健康调查表编号______ 姓名_____ 性别____ 年龄____ 测验日期_________指导语：本测验由许多与你有关的问题组成。

当你阅读每一题目时，请考虑是否符合你自己的实际情况和看法。

如果情况符合，请在答案纸上该题目号码右边“是”字下的方框内画“√”。

如果情况不符合，请在答案纸上该题目号码右边“否”字下方框内画“√”。

你应尽可能对每个问题给予回答，空下来的题目(即不回答的题目)越少越好。

请逐条作答。

请尽快填写你看完题目后的第一印象，不要在每一道题目上费太多时间思索，并请看清题号然后在答案纸上相应的题目号码右侧作答，以免发生错误。

答案无所谓对与不对，好与不好，完全不必有任何顾虑。

1.我早上起来的时候,多半觉得睡眠充足,头脑清醒。

2.我很容易被吵醒。

3.我的日常生活中，充满了使我感兴趣的事情。

4.我现在工作（学习）的能力，和从前差不多。

5.一个人应该去了解自己的梦，并从中得到指导和警告。

6.偶尔我会想到一些坏得说不出口的事。

7.我深信生活对我是残酷的。

8.我很少有大便不通的毛病。

9.有时我非常想离开家。

10.有时我会哭一阵笑一阵，连自己也不能控制。

11.似乎没有一个人了解我。

12.我想当一个歌唱家。

13.有时我真想骂人。

14.我发现我很难把注意力集中到一件工作上。

15.我曾经有过很特别、很奇怪的体验。

16.假如不是有人和我作对，我一定会有更大的成就。

17.我很少担心自己的健康。

18.有很多时候我宁愿坐着空想，而不愿做任何事情。

19.我曾一连几天、几个星期、几个月什么也不想干，因为我总是提不起精神。

20.我睡得不安，容易被惊醒。

21.我的判断力比以往任何时候都好。

22.我每星期至少有一、二次，会突然觉得无缘无故地全身发热。

23.最好是把所有的法律全都不要。

24.我从来没有因为胸部痛或心痛而感到苦恼。

25.我小时候，曾经因为胡闹而受过学校的处分。

26.我的身体和我的大多数朋友一样地健康。

小学生心理健康问卷调查表

小学生心理健康问卷调查表调查目的为了更好地了解小学生的心理健康状况，以便为他们提供更全面、更有针对性的心理健康服务，我们特制定此问卷。

本问卷旨在收集小学生心理健康相关数据，以便我们能够识别潜在的心理问题，并制定相应的干预措施。

我们承诺，所收集的数据仅用于本次研究，并将严格保密。

调查对象全国范围内的小学生。

调查内容请您根据实际情况，在相应的选项下打勾（√）。

基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁- 11岁- 12岁3. 学校名称：4. 班级：5. 家庭地址：心理健康状况6. 您是否经常感到焦虑？- 是- 否7. 您是否经常感到抑郁？- 是- 否8. 您是否经常感到紧张？- 是- 否9. 您是否经常感到孤独？- 是- 否10. 您是否经常感到无助？- 是- 否11. 您是否经常感到自卑？- 是- 否12. 您是否经常感到愤怒？- 是- 否13. 您是否经常感到烦恼？- 是- 否14. 您是否经常感到害怕？- 是- 否15. 您是否经常感到迷茫？- 是- 否家庭环境16. 您的父母是否经常吵架？- 是- 否17. 您的父母是否关心您的学习？- 是- 否18. 您的父母是否关心您的情绪？- 是- 否19. 您的父母是否支持您的兴趣爱好？- 是- 否20. 您是否有兄弟姐妹？- 是- 否社交状况21. 您是否有要好的朋友？- 是- 否22. 您是否经常与同学发生矛盾？- 是- 否23. 您是否感到自己在班级中受到排斥？- 是- 否24. 您是否感到自己在班级中受到歧视？- 是- 否学习压力25. 您是否对学习感到压力？- 是- 否26. 您是否因为学习压力而感到焦虑？- 是- 否27. 您是否因为学习压力而感到抑郁？- 是- 否28. 您是否因为学习压力而感到无助？- 是- 否问卷提交请您在填写完毕后，将问卷交给您的老师或家长。

我们将对您的问卷进行统计分析，并采取相应的措施来改善您的心理健康状况。

小学生心理健康调查表

小学生心理健康调查表
学校: 年级: 性别:
1、你感觉目前的生活怎么样？( )
A.满意
B.一般
C.无聊
D.不满意
2、你是否了解自己的优缺点并喜欢自己？( )
A.知道，很喜欢
B.知道，无所谓
C.知道，但不喜欢
D.不知道，无所谓
3、你认为现在你主要存在的负面(不好)情绪有哪些？( )
A.郁闷、无聊
B.孤独
C.自卑、失落
D.厌学、逃避
E.敏感
F.冲动、偏执
G.其它
4、你认为自己的情绪经常处于哪种情况之中？( )
A.快乐
B.平静
C.无聊
D.郁闷
E.愤怒
F.其它
5、上学后，您感觉最大的困难是什么？( )
A.学习成绩不理想
B.经济困难
C.不适应生活
D.竞争太激烈
E.不太善于处理人际关系
F.其它
6、在你遇到困难时会选择怎么办？( )
A.自己单独处理
B.听同学、朋友的意见
C.找辅导员或老师寻求帮助
D.向家人倾诉
7、你此刻是否对自己的未来存在困惑或疑问？( )
A.存在，无法解决
B.存在，但可以解决
C.存在，无所谓
D.不存在
8、如果你能改变自己，你最希望改变的是什么？( )
A.知识状况
B.家庭状况
C.性格
D.外貌
E.其它
9、你认为自己在成长过程中最需要的是什么？( )
A.自立自强的品格
B.艰苦奋斗的精神
C.社会、学校的关爱和帮助
D.同学朋友的谅解和支持
10、你觉得学校目前的贫困生工作做得怎么样？除现有措施外，你觉得学校还需要在哪些方面为贫困生提供更多的帮助？。

小学学生心理健康排查问卷调查表

XX小学学生心理健康排查问卷调查表
时间：2020年5月8日星期五
1、姓名:
2、性别:
3、年龄：
4、班别：
5、是否随迁子女？是否
6、是否留守儿童？是否
7、是否单亲子女是否
8、是否特困家庭子女？是否
9、你对新冠病毒疫情有恐惧感吗？
A．非常恐惧B.有点恐惧C.一点也不恐惧
9、你对生活感到困惑吗？
A．非常困惑B.有点困惑C.一点也不困惑
10、你觉得在学习上有压力吗？
A．压力非常大B.有点压力C.一点压力也没有
11、你为家庭的经济感到焦虑吗？
A．非常焦虑B.有点焦虑C.一点也不焦虑
12、你留守在家感到孤独吗？（留守儿童填写）
A．非常孤独B.有点孤独C.一点也不孤独
13、你喜欢和同学交往吗？
A．非常喜欢B.有点喜欢C.一点也不愿意

小学生心理健康问卷调查表

小学生心理健康问卷调查表---一、个人信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 班级：____________________二、生活状态1. 你感觉自己的生活幸福吗？为什么？- [ ] 是- [ ] 否- 原因：____________________2. 你每天有足够的睡眠吗？- [ ] 是- [ ] 否3. 你有充足的运动时间吗？- [ ] 是- [ ] 否4. 你有规律的饮食惯吗？- [ ] 是- [ ] 否5. 你有经常参加课外活动吗？- [ ] 是- [ ] 否---三、研究状态1. 你喜欢上学吗？- [ ] 是- [ ] 否2. 你觉得研究有压力吗？- [ ] 是- [ ] 否3. 你每天都做好作业吗？- [ ] 是- [ ] 否4. 你喜欢研究新知识吗？- [ ] 是- [ ] 否5. 你觉得自己的研究成绩满意吗？- [ ] 是- [ ] 否---四、情绪状态1. 你经常感到忧虑或担心吗？- [ ] 是- [ ] 否2. 你觉得自己经常开心吗？- [ ] 是- [ ] 否3. 你觉得自己比较容易生气吗？- [ ] 是- [ ] 否4. 你有时候会感到孤独吗？- [ ] 是- [ ] 否5. 你觉得自己的情绪容易受到影响吗？- [ ] 是- [ ] 否---五、社交状态1. 你有很多朋友吗？- [ ] 是- [ ] 否2. 你喜欢与同学一起玩耍吗？- [ ] 是- [ ] 否3. 你和同学之间的关系融洽吗？- [ ] 是- [ ] 否4. 你愿意主动参加集体活动吗？- [ ] 是- [ ] 否5. 你觉得自己在集体中有话语权吗？- [ ] 是- [ ] 否---六、自我评价请你根据以下选项，选择最符合你自己的答案。

1. 我觉得自己是一个开朗的人。

- [ ] 是- [ ] 否2. 我觉得自己是一个自信的人。

关于小学生心理健康的调查问卷

关于小学生心理健康的调查问卷
调查目的
本调查旨在了解小学生的心理健康状况，以便提供相关支持和指导。

请在填写问卷前仔细阅读每个问题，并根据实际情况如实回答。

个人信息
请提供以下个人信息：
1. 姓名：[填写你的姓名]
2. 年龄：[填写你的年龄]
3. 性别：[填写你的性别]
4. 就读学校：[填写你所就读的学校]
调查问题
1. 你是否常常感到开心和快乐？
- 是
- 否
2. 你是否经常感到焦虑或担心？
- 是
- 否
3. 你是否与同学们保持良好的友谊？
- 是
- 否
4. 你是否经常感到孤独或被排斥？
- 是
- 否
5. 你是否容易集中注意力并专注于学习？- 是
- 否
6. 你是否常常感到压力很大？
- 是
- 否
7. 你是否喜欢参加班级或学校的活动？- 是
- 否
8. 你是否感到自己被期望过高？
- 是
- 否
9. 你是否乐于与老师和同学交流？
- 是
- 否
10. 你是否喜欢上学？
- 是
- 否
11. 你是否感到自己在学习方面有困难？- 是
- 否
12. 你是否有自己喜欢的课外活动或爱好？
- 是
- 否
13. 你是否经常与家人交流你的学习和生活情况？
- 是
- 否
结束语
非常感谢你参与本次调查，你的回答将有助于我们更好地了解小学生的心理健康情况。

我们将根据调查结果提供相应的支持和指导。

如有需要，请联系学校心理辅导员或相关专业人士。

小学生心理健康现状调查表

小学生心理健康现状调查问卷学生用学校----------班级--------------性别-----------------姓名--------------------1、你上学读书是为了（）A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习D、读书后赚大钱F、同学间好玩2、课堂上老师提问（）A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答3、老师布置的作业（）A、认真完成B、完成一些C、不完成D、边做边玩4、期末考试时（）A、心情紧张B、有点紧张C、无所谓D、有信心，不紧张5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。

（）A、是B、不是6、看电视遇到伤心或感人处时（）A、跟着流泪B、没有眼泪C、那是假的D、非常激动7、和同学在一起，你感到（）A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑8、见了认识的长辈（）A、主动热情招呼B、不好意思C、躲起来9、家里来了陌生客人：（）A、喜欢B、主动招呼C、不理睬D、怯生10、与新朋友在一起（）A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩11、受到委屈时（）A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷12、你心中的秘密最想告诉（）A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说13、当别人不小心踩了你一脚时（）A、原谅B、要求对方道歉C、骂对方D、反踩他一脚14、学校做清洁时（）A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎C、边做边玩D、不做要受罚，只好做15、对左右为难的事要果断选择一种方法（）A、是B、不是16、做事不成功时，你是（）A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做17、对小动物，你（）A、喜欢B、不伤害C、捉弄D、喜欢弄死18、对学校的纪律和常规要求（）A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯19、竞选干部时（）A、我能行努力争取B、当干部要多做事C、无所谓D、不愿当E、我不行20、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。

A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。

小学生心理健康情况调查表

小学生心理健康情况调查表小学生心理健康情况调查表性别。

年龄。

班别：一、交往能力测试（打对号）1、每天上学、放学回家能否主动与父母打招呼？A、能。

B、不能。

C、有时打招呼2、你每天进父母的房间敲门吗？A、敲门。

B、不敲门。

C、有时敲门3、你有好吃的东西能主动给父母吃吗？A、给父母吃。

B、自己吃。

C、有时让父母吃4、在家看电视时，让父母选台，还是以你为主？A、以父母为主。

B、以我为主。

C、与父母商量5、父母生病时，你关心过父母吗？A、很关心。

B、不关心。

C、有时关心6、平时能帮父母做些力所能及的家务劳动吗？A、能。

B、不能。

C、偶尔做点7、你在公共汽车上能主动为老、弱、病、残让座吗？A、能。

B、不能。

C、有时能8、你经常为学校或班级做好事吗？A、经常做。

B、没做过。

C、有时做9、课间上下楼你是否能遵守纪律，不跑跳、不喧哗？A、能做到。

B、做不到。

C、有时能做到10、每天出入教学楼，能谦让小同学，给他们提供方便吗？A、能谦让。

B、不能谦让。

C、有时能做到二、承受挫折能力测试（打对号）1、碰到令人担心的事A、照干不误。

B、无法着手工作。

C、两者之间2、碰到讨厌的对手时A、能控制感情，应付自如。

B、感情用事，无法应付。

C、两者之间3、失败时A、努力寻找成功的机会。

B、不再想干了。

C、两者之间4、研究进展不快时A、可以冷静地思考办法。

B、焦躁万分，无法思考。

C、两者之间5、研究中感到疲劳时A、耐住疲劳继续研究。

B、脑子不好使了。

C、两者之间三、研究能力测试（括号填“是”或“不是”）1、能够认真听讲，理解老师的教导（是/不是）2、能够按时完成作业（是/不是）3、能够自己认真复，掌握所学知识（是/不是）4、能够主动请教老师或同学，解决研究中的问题（是/不是）5、能够积极参加课外活动，拓展自己的知识面（是/不是）。

小学生心理健康状况普查量表

小学生心理健康状况普查量表
背景
心理健康对小学生的发展至关重要。

了解小学生心理健康状况可以帮助教育工作者和家长更好地支持他们的成长。

为此，我们设计了一份小学生心理健康状况普查量表。

目的
本普查量表的目的是了解小学生的心理健康状况，包括他们的情绪、社交关系、研究压力等方面。

通过收集相关数据，我们可以提供针对性的支持和资源，促进小学生的全面发展。

量表内容
1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 班级：
- 学校：
2. 情绪状况
- 是否经常感到忧郁或情绪低落？- 是否经常感到焦虑或担心？
- 是否经常有暴怒或易怒的情绪？- 是否经常感到自卑或自负？
3. 社交关系
- 是否容易与他人相处？
- 是否经常被其他同学排挤或欺负？- 是否有固定的朋友圈子？
- 是否经常感到孤独或无助？
4. 研究压力
- 是否感到学业压力大？
- 是否常常担心在学校表现不好？- 是否感到研究上的困难？
- 是否时常无法集中注意力？
- 是否常常对未来感到焦虑？
使用方法
将量表分发给小学生并让他们独立填写，或请教育工作者和家长代为填写。

收集完所有问卷后，将数据进行归纳和分析，发现问题和优势，并提供相关的干预措施和建议。

免责声明
本普查量表旨在促进对小学生心理健康的关注，仅供参考。

我们建议在使用该量表时，结合其他调查和专业意见进行综合评估和支持。

以上是小学生心理健康状况普查量表的相关信息。

希望通过这份量表的使用，能够更好地关心和帮助小学生的成长。

谢谢！。

小学生心理健康状况分析表

小学生心理健康状况分析表
背景
本文档旨在分析小学生的心理健康状况，以便制定相应的心理健康教育和干预计划。

调查对象
本次调查对象为某小学三年级至六年级的学生，共计500名。

调查内容
1. 调查问卷包括情绪状态、人际关系、研究压力、家庭环境等方面的问题。

2. 通过访谈和观察等方式获取学生的心理健康信息。

调查结果
1. 情绪状态：超过30%的学生存在焦虑情绪，10%的学生存在抑郁情绪。

2. 人际关系：有近20%的学生存在人际关系问题，如孤独感和交友困难。

3. 研究压力：超过40%的学生感到研究压力较大，其中有10%的学生出现严重的研究焦虑。

4. 家庭环境：约15%的学生存在家庭问题，如父母离异、家庭
暴力等。

分析
小学生心理健康问题主要集中在情绪状态和研究压力方面，人
际关系和家庭环境也存在一定程度的问题。

需要加强心理健康教育，提供心理咨询服务，并加强家校合作，关注学生的心理健康问题。

建议
1. 开展心理健康教育课程，教导学生应对情绪和研究压力。

2. 设立心理咨询室，提供心理咨询服务。

3. 加强家校合作，定期开展家长学校心理健康沟通会。

4. 建立学生心理健康档案，及时掌握学生心理健康状况。

结论
针对小学生心理健康问题，需要综合采取教育、咨询和家校合
作等措施，共同关注学生的心理健康状况，促进其健康成长。

小学生心理健康问卷调查表

小学生心理健康问卷调查表
问卷内容：
1. 性别：（男 / 女）
2. 年龄：（请填写具体年龄）
3. 你觉得自己的情绪稳定吗？（是 / 否）
4. 你有没有常常感到焦虑或紧张？（是 / 否）
5. 你是否经常感到孤独？（是 / 否）
6. 你通常会和朋友一起玩吗？（是 / 否）
7. 是否经常感到悲伤或沮丧？（是 / 否）
8. 平时是否容易分心或注意力不集中？（是 / 否）
9. 你是否常常感到疲劳或缺乏精力？（是 / 否）
10. 你是否有过吃不下或暴饮暴食的情况？（是 / 否）
11. 你是否有过失眠或睡眠不足的情况？（是 / 否）
12. 你是否感到自己有价值、有自信？（是 / 否）
13. 你是否认为自己拥有足够的朋友？（是 / 否）
14. 你是否总是坚持自己的观点和意见？（是 / 否）
15. 你是否对学校研究感到厌烦或没有兴趣？（是 / 否）
16. 你是否经常遭受欺凌或嘲笑？（是 / 否）
17. 你是否容易发怒或易怒？（是 / 否）
18. 你是否有过身体上的不适，例如头痛、肚子疼等？（是 / 否）
19. 你是否乐意与他人分享自己的问题或困扰？（是 / 否）
20. 你认为自己拥有良好的心理健康吗？（是 / 否）
注意事项：
- 请根据实际情况如实填写问卷。

- 你的回答将对我们了解小学生的心理健康状况非常有帮助。

- 所有的回答将被保密，只用于统计和研究之用。

谢谢参与！。

小学生心理健康情况调查表

小学生心理健康情况调查表为了更好地了解小学生的心理健康状况，以便提供针对性的教育和心理支持，我们特制定此调查表。

请您认真阅读每一项内容，根据您孩子的实际情况，在相应的选项后面打勾（√）或填写具体信息。

非常感谢您的配合！基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：____岁3. 年级：- 一年级- 二年级- 三年级- 四年级- 五年级- 六年级4. 学校名称：____________________5. 班级：____________________心理健康状况以下是一些关于您孩子心理健康状况的问题，请在符合您孩子情况的选项后面打勾（√）或填写具体信息。

情绪问题1. 经常感到快乐：- √- 否2. 经常感到悲伤：- √- 否3. 经常感到紧张或焦虑：- √- 否4. 经常感到愤怒或易怒：- √- 否5. 经常感到孤独：- √- 否行为问题1. 在学校与人发生冲突：- √- 否2. 经常逃课或拒绝上学：- √- 否3. 有破坏性行为（如破坏物品、打人等）：- √- 否4. 对老师或同学撒谎：- √- 否5. 有自残行为（如割伤自己）：- √- 否学习问题1. 对学习失去兴趣：- √- 否2. 学习成绩明显下降：- √- 否3. 做作业时经常感到困难：- √- 否4. 经常抄袭作业或欺骗老师：- √- 否家庭问题1. 家庭关系紧张：- √- 否2. 父母离异或家庭破裂：- √- 否3. 经常受到家长责骂或体罚：- √- 否4. 家长关心孩子的学习和生活：- √- 否其他问题1. 是否有其他心理健康问题或疾病：- √- 否2. 是否有需要特别关注的个人情况：- √- 否请您在填写完调查表后，将此表交给孩子的班主任或心理老师。

我们会对所有信息保密，仅用于研究和提供帮助。

再次感谢您的配合！。

一二年级小学生心理健康调查表

一二年级小学生心理健康调查表性别：男□女□年龄：7岁□8岁□年级：1□2□请仔细阅读下列问题，在相应的问题的后面有三个答案，按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级划分标准，选择其中一个打“√”。

1、不能正确认识字母或拼读音节经常□偶尔□没有□2、不懂得数的大小和序列关系经常□偶尔□没有□3、图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象经常□偶尔□没有□4、课堂讨论或与家长讨论学习问题时不感兴趣经常□偶尔□没有□5、不能按时交作业或作业质量差经常□偶尔□没有□6、遇到一点小事也担忧经常□偶尔□没有□7、害怕上学，多方逃避经常□偶尔□没有□8、不敢独自出家门经常□偶尔□没有□9、无缘无故地闷闷不乐经常□偶尔□没有□10、容易发火经常□偶尔□没有□11、交新朋友困难经常□偶尔□没有□12、不遵守集体规则经常□偶尔□没有□13、不能融洽地与同学相处经常□偶尔□没有□14、与教师或家长发生冲突经常□偶尔□没有□15、骂人经常□偶尔□没有□16、搞恶作剧经常□偶尔□没有□17、起哄、无理取闹经常□偶尔□没有□18、打架斗殴经常□偶尔□没有□19、故意破坏经常□偶尔□没有□20、吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品经常□偶尔□没有□21、咬指甲经常□偶尔□没有□22、注意力不集中，做事有头无尾经常□偶尔□没有□23、上课时小动作多，干扰他人经常□偶尔□没有□24、不分场合，特别好动经常□偶尔□没有□25、做作业时边玩边做经常□偶尔□没有□26、好沉默不语，甚至长时间一言不发经常□偶尔□没有□27、入睡困难经常□偶尔□没有□28、睡觉不稳，好讲梦话经常□偶尔□没有□29、睡觉时突然哭喊、惊叫经常□偶尔□没有□30、睡觉时突然起床活动，醒后对此事无记忆经常□偶尔□没有□。

中小学生心理健康状况普查表

中小学生心理健康状况普查表测验是调查心情和感受的，不是测验能力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按平时所想的如实回答。

本测验每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案，在每题的后面用“1”表示“是”，“2”表示“否”。

(时间：30分钟)1、你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课2、老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安3、你是否一听说“要考试”心里就紧张4、你考试成绩不好时，心里是否感到不快5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆6、考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑7、你考试后，你没有知道成绩之前，是否总是放心不下8、你是否一遇到考试，就担心会考坏9、你是否希望考试能顺利通过10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务11、你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的13、你是否认为你比别人更担心学习14、你是否做过考试考坏了的梦15、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦16、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话17、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了19、人家在背后议论你，你是否感到讨厌20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红21、你是否担心叫你担任班干部22、你是否总是觉得好像有人在注意你23、在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张24、你受到批评时，心情是否不愉快25、你受到老师批评时，心里是否总是不安26、同学们在笑时，你是否也不大会笑27、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩28、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人29、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩30、同学们在交谈时，你是否不想加入31、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出33、你的朋友是否很少34、你是否不喜欢同别人谈话35、在人多的地方，你是否觉得很怕36、你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好37、你受到批评后，是否总认为是自己不好38、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事39、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故40、你失败的时候，是否总是认为是自己责任41、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错42、你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神43、碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付44、你是否有时会后悔，那件事不做就好了45、你和同学吵架之后，是否总是认为是自己的错46、你心里是否总想为班级做点好事47、你学习的时候，思想是否经常开小差48、你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏49、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁50、你是否非常担心家里有人生病或死去51、你是否在梦里见到过死去的人52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感53、你心里是否觉得好像有什么事没有做好54、你是否担心会发生什么意外的事55、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决56、你手上是否经常出汗57、你害羞时是否会脸红58、你是否经常头痛59、你被老师提问时，心里是否就是很紧张60、你没有参加运动时，心脏是否经常“扑通、扑通”地跳61、你是否很容易疲劳62、你是否很不愿吃药63、夜里你是否很难入睡64、你是否总觉得身体好像有什么毛病65、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看66、你是否经常觉得肠胃不好67、你是否经常咬指甲68、你是否舔手指头69、你是否经常感到呼吸困难70、你去厕所的次数是否比别人多71、你是否很怕到高的地方去72、你是否害怕很多东西73、你是否经常做噩梦74、你胆子是否很小75、夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉76、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉78、你听到打雷声是否非常害怕79、你是否非常害怕黑暗80、你是否经常感到后面有人跟着你81、你是否经常生气82、你是否经常会突然想哭83、你有时是否会觉得，还是死了好84、你是否经常想大声喊叫85、你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去86、你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动87、你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西88、你想要的东西，是否就一定要拿到手89、你是否经常想从高的地方跳下来90、你是否会经常急躁得坐立不安91、你是否不想达到好的成绩92、你是否从未说过谎话93、你是否一次也没有失约过94、你是否不愿说出别人不让说的事95、你是否总是很有礼貌96、老师或父母说的话，你是否都照办97、你是否发过怒98、你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴99、你是否无论对谁都很亲热100、对不认识的人，你是否会都喜欢。

农村小学生心理健康问卷调查表1

农村小学生心理健康问卷调查表1农村小学生心理健康问卷调查表学校：性别：年龄：年级：一、说明亲爱的同学，欢迎你参加小学生心理状况的问卷调查，这是一份关于你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵。

请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况做出选择。

答案的选择对你无任何影响，调查结果仅供研究之用，请不要有任何顾虑。

对于你的支持，我们表示衷心的感谢。

二、要求1．问题没有正确答案，请按自己的实际情况如实填写。

2．每个问题只选择一个答案，在选项上打“√”。

3．调查问卷用后需收回，请不要在问卷上做任何记号。

请开始回答：1.成为一名小学生，你的心情：A.非常高兴B.高兴C.不高兴D.不知道2.你喜欢你的老师吗？A.非常喜欢B.喜欢C.不喜欢D.不知道3.你喜欢来学校吗？A.非常喜欢B.喜欢C.不喜欢D.不知道4．你能独立完成作业吗？A.经常能B.偶尔能C.不能D.不知道5.你认为老师布置作业应不应该？A.应该B.不该该C不知道6.你对你的研究有信心吗？A.非常有B.有C.没有D.不知道7.当老师提的问题你回答不上来时，你的心情是：A.很焦急B.很懊丧C.没觉得D.无所谓8.你觉得研究有压力吗？A.有一点B.没有C.压力很大D.不知道9.你觉得你每天的研究时间如何？A.很长B.一般C.很短D.没感觉10.每次考试时你的心情是：A.很紧张B.很焦虑C.很轻松D.没感觉11．目前是谁在照顾你的研究和生活？A.父母B.父母中的一个C.爷爷奶奶或外公外婆D.亲戚12.你和家长聊天次数多吗？A.非常多B.很多C.不多D.不知道13.家给你的感觉是：A.很温暖B.一般C.不温暖D.不知道14．别人穿了新衣服时，你的心情是：A.欣赏B.羡慕C.嫉妒D.不知道15.你希望得到老师的表扬与信任吗？A.非常希望B.希望C.不希望D.不知道16别的同砚被老师表扬时，你的心情是：A.向他（她）研究B.没什么大不了C.不公平D.不知道17.你被老师批评时，你的心情是：A.无法忍受B.无所谓C.失落、沮丧D.开心18.别的同学被老师批评时，你的心情是：A.同病相怜B.同情C.没觉得D.不知道19．你喜欢和大家在一起玩吗？A.非常喜欢B.喜欢C.不喜欢D.不知道20.上课时，老师提问你会：A.主动举手B.偶尔举手C.不举手D.不知道21.你愿意参加集体活动吗？A.非常愿意B。

小学生心理健康问卷调查表

小学生心理健康问卷调查表一、基本信息1. 姓名：_____2. 性别：_____ (请在合适的选项上打勾: 男 / 女)3. 年龄：_____4. 年级：_____ (请在合适的选项上打勾: 一年级 / 二年级 / 三年级 / 四年级 / 五年级 / 六年级)二、心理健康状况情绪状况5. 你经常感到快乐吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不6. 你会因为一些小事情就感到生气或者难过吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不社交技能7. 你喜欢和同学们一起玩吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不8. 你在和同学们争吵时，能够冷静下来和他们好好谈吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不研究态度9. 你喜欢上学吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不10. 你认为研究是有趣的吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不应对压力11. 当你遇到困难时，你会寻求帮助吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不12. 当你感到压力大时，你会找到适当的方式来放松自己吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不三、其他13. 你有什么特别喜欢的事情或者兴趣爱好吗？请简单描述：_____14. 你希望家长或者老师能给你什么样的帮助？请简单描述：_____四、结束语感谢你认真填写这份问卷，你的答案对我们非常重要，希望我们能更好地理解你的心理状况，帮助你更好地成长。

小学生心理健康问卷调查表

小学生心理健康问卷调查表基本信息
请在对应的选项下打勾（√）或填写相应信息。

心理健康状况
请在对应的选项下打勾（√）或填写相应信息。

情绪问题
1. 经常感到快乐、愉快√
2. 经常感到悲伤、沮丧√
3. 经常感到紧张、焦虑√
4. 经常感到愤怒、易怒√
5. 经常感到孤独、寂寞√
行为问题
6. 有自残、自杀的想法或行为√
7. 与他人发生冲突、争吵√
8. 拒绝上学、逃学√
9. 对学习、活动失去兴趣√
10. 影响正常人际关系√
学习问题
11. 学习成绩明显下降√
12. 注意力不集中、容易分心√
13. 阅读、写作困难√
14. 记忆力减退、忘性大√
15. 学习压力大、感到困难√
家庭问题
16. 家庭关系紧张、不和谐√
17. 父母离异、家庭破裂√
18. 家长对学习、生活过度干涉√
19. 家长忽视、冷漠√
20. 其他家庭问题（请说明）：
其他问题
21. 是否有其他心理健康问题（如多动症、自闭症等）√
22. 是否有药物、酒精依赖问题√
23. 是否曾寻求专业心理帮助√
24. 对学校、老师、同学有何建议或意见（请说明）：
感谢您的参与，我们将对您的信息进行严格保密，并为您提供相应的心理健康服务。