合并股骨骨缺损的全髋关节翻修术：带凹槽股骨柄

合并股骨骨缺损的全髋关节翻修术：带凹槽股骨柄

Christian P. Christensen 和Cale A. Jacobs

解剖

●股骨近端、股骨干、以及周围的软组织，是合并股骨骨缺损的全髋关节翻修术最相关的

解剖结构。

■股骨近端包括股骨头，股骨颈及大小转子。

■重要的软组织结构包括髂胫束、阔筋膜张肌、臀肌、外旋短肌及关节囊、髂腰肌及股四头肌（图1A）

■血管和神经结构包括股动静脉和坐骨神经。

●AAOS分型常被用于描述股骨骨缺损。（表1，图1B）

图1 A. 股骨解剖。B. 股骨骨缺损水平。

表1 股骨骨缺损AAOS分型

病理

●髋臼衬的正常磨损会产生聚乙烯磨屑，碎片随着时间逐渐增多，导致巨噬细胞反应，最

终引起假体周围骨缺损。这种假体周围骨溶解反应可导致假体的无菌性松动。

■这种手术失败的模式是全髋关节翻修术的最主要原因。

自然史

●进行性骨缺损导致假体松动。

●假体松动引起进一步的骨缺损。

●经常出现骨皮质变薄。

●出现成角畸形（内翻常见）。

●进行性骨皮质变薄可能导致骨折。

病史和体格检查

●采集病史时应深入询问患者确切的疼痛部位以及疼痛类型（表2）。

●记录详细的用药史和手术史，包括初步诊断、手术日期、包括记录术中所使用手术器械

的手术记录、以及出现术后并发症的日期。

■记录患者全身情况以及近期接受的手术或药物治疗，以评估患者对全髋关节翻修术的耐受能力。

●体格检查应包括以下内容：

■步态分析。全髋关节置换术后的疼痛会引起静止负重相的和步长的缩短，或引起骨盆旋转异常。如有Trendelenburg步态或外展蹒跚步态，需注意这种外展肌功能下降可能影响翻修手术的成功。

■Trendelenburg试验阳性的定义为非负重侧骨盆处于相对内收位，提示外展肌薄弱或转子处骨不连。

■关节在正常活动范围内活动时不应出现疼痛。疼痛的出现提示力学功能障碍。可触及或可闻及的弹响或弹跳征，提示股骨头的半脱位或假体部件松动。

■髋外展肌力下降提示外展肌薄弱，转子滑囊炎，外展肌撕裂，转子骨折及假体松动。

■下肢1cm内的长度差异属于正常情况，尽管有些患者会因此出现不适症状。下肢长度差异逐渐增加提示假体下沉。

■明显的下肢长差异可能受萎缩、肥胖、双下肢体位不对称等因素影响，可能存在外展肌或内收肌挛缩，或脊柱侧弯所致骨盆倾斜。

■评估髋关节周围皮肤以评测感染风险，并评估其术后愈合能力。

●应进行详细的神经血管评估以排除外源性病因引起的髋部或大腿不适。同时也为术后检

查提供基础。

骨

●术前详细的影像学检查是判定骨缺损的重要手段。大转子通常硬化且脆性高，容易发生

骨折。尽管术中对骨折进行坚强内固定，仍可能发生骨不连。穿过转子的植入物可引起疼痛性滑囊炎。

●股骨近端在小转子周围的骨缺损可能位置很深，不适于使用凹槽柄假体，而使用表面多

孔涂层柄更为可取。

●判定股骨骨干骨缺损至关重要，假体柄应越过骨缺损处至少两倍骨皮质直径。

软组织

●术前应仔细检查外展肌，并于术中进一步检查，其对术后髋部稳定性及步态极其重要。

髋部手术可导致臀中肌薄弱。

●髋后方关节囊和外旋短肌经常出现疤痕粘连。若采用后方入路，需对其进行标记并保护

以便于随后修复。有时前方关节囊瘢痕粘连，需彻底松解以纠正偏距及下肢长度差异●聚乙烯磨屑可能出现在髂腰肌鞘，翻修过程中需清除。髂腰肌可能需要进行前方松解以

纠正下肢长度差异和术前屈曲挛缩。

●臀肌线指的是臀大肌在近侧股骨干后外侧缘的止点。其5cm止点部分常需要部分或全部

松解以获得充分显露或纠正下肢长度。应在手术最后将其修剪成一个腱性残端

●股外侧肌可能需要从其后缘升高，以获得手术空间来纠正骨畸形，修复骨折和植入钢缆。●

神经血管结构

●坐骨神经在术中常被瘢痕组织包裹。它位于髋臼后缘1-2cm处，如术者在术中暴露过程

中注意牵引器的放置和适当的下肢体位，则无需常规暴露。

●如术者需暴露坐骨神经，最佳位置是臀肌线后方紧贴髋关节近端。

影像学和其他诊断研究

●采用X线平片评估假体周围透光性、髋臼或股骨假体的移位、异位骨化形成、骨性重塑、

骨溶解和骨缺损、应力遮挡。最近的和术后最初的影像学对比是证实假体异位最可信的方法。

●任何翻修术前均应检测红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）水平以排除感染。在

一项202例病例的关节置换翻修研究中，所有存在深部脓肿的患者其ESR超过30mm或CRP超过10mg/L[10]。

●如果ESR或CRP升高，或上一次的髋关节置换失败发生在5年内，就应行术前关节腔抽

液并注射利多卡因。吸出物行细胞计数和细胞分类检查，并行细菌培养和药敏测试。此外，利多卡因注射后疼痛缓解提示关节腔内病变，需在关节置换术中进一步确认。

●锝99mHDP骨扫描显示骨代谢升高提示假体松动、应力增加或感染。镓扫描和/或铟扫描

可明确THA感染[2]。这些检查很少应用。

鉴别诊断

●假体松动（有菌性或无菌性）

●假体周围骨折

●反复关节不稳

●股骨颈与髋臼衬撞击

●下肢长度不等

●转子滑囊炎

●腰骶部病变

非手术处理

●如导致翻修的原因呈进行性且不会随时间而改善，则不适于采取非手术治疗。

●如排除感染且无明确骨缺损，可应用连续影像学检查监测松动的股骨柄。

●可应用步行器。

●双磷酸盐类药物能提高骨储备，尽管这一结论在人类中没有被证实。

●对于非手术治疗患者，应用抑菌性抗生素有助于控制有菌性松动引起的疼痛和进一步感

染。

●理疗、非甾体抗炎药、注射疗法等能缓解滑囊炎引起的髋部疼痛。

手术处理

●一旦感染被排除（术前或术中），可使用凹槽柄假体的模块化系统进行翻修术。

●大多数带凹槽的股骨柄有一个可调节长度的近端套筒来匹配填充股骨近端。凹槽能提高

远端填充并提高抗旋转能力。

术前计划

●术前常规拍摄正侧位X线片（表3）。如需应用长、加长、超长股骨柄，则需要加拍股骨

干正侧位X线片。

●需病理科医师检查冰冻切片。

●所需材料包括以前手术的手术记录，可能需要更换的聚乙烯衬，翻修髋臼假体（尽管臼

杯看起来很稳定），如使用凹槽柄的近端固定不充分，还需要全多孔涂层股骨假体、颗粒状和大块的异体骨及钢缆。

表3 使用模块化凹槽柄行全髋翻修术前准备步骤

体位