腰椎间盘突出症综述

腰椎间盘突出症综述

腰椎间盘突出症

概述

腰腿痛是人们最为常见的疼痛症候群，对人们的生产、工作、学习和生活常常带来不良影响。据美国哈佛大学卫生学院的资料，美国全年有0.7亿人患有腰痛，这些人为治疗所付出的费用以及不能工作所造成的损失价值70亿美元；英国每年因腰涌缺勤达1000万个工作日以上，为仅次于支气管炎而造成缺勤的第二个病因。在我国，也曾有人过一些调查，有"五口人家，常有一腰痛"之说。

在人类直立体位中，下腰部关节，尤其是腰骶关节，占着重力传导的枢纽地位，容易遭受压力的改变和外力作用的影响。

下腰部位于人体身长的中点部位，在活动中承受的剪力及曲折力也最大。下腰部随着动力学和静力学双重负荷，比其他部位的关节容易引起疲劳。

还有许多其他因素如外在因素（外伤、劳损、不良的工作姿势和习惯）、内在因素（抵抗力弱、适应力差、生理缺陷、个人特点、年龄等）、诱发因素（风寒、潮湿、气候、气压及自然环境等）、继发因素（组织退变、萎缩、无菌性炎症、机械性压迫及刺激、骨质疏松、粘连、水肿、纤维化等）的影响，所以腰痛发病率很高。

腰椎间盘突出症系腰椎间盘退变后凸起或破裂，压迫脊神经根或马尾神经，引起腰痛，下肢痛或膀胱、直肠功能障碍。此症1934由Mixter和Barr首先报告。国内骨科先辈方先之教授对此症的病因、检查、诊断、治疗及随访作了较详尽的介绍。

病理分型与临床分型

一、病理分型

（一）病理分型病理过程中的椎间盘，生化改变主要在髓核，使之凝胶特征蜕化，直至髓核完全消失及运动单位的功能严重破坏。腰椎间盘突出的病理过程分为三个阶段，而椎间盘的病理改变可激发交替发生于相邻的组织，产生明显的症状与体征。Amstrong提出三个

病理阶段：1。髓核的进行性退变，水分减少，坏死块形成。纤维环后侧退变与断裂；2。髓核从断裂的纤维环中突出；3。经多年修复，纤维环为椎间盘内纤维结缔组织取代。X线片示椎间盘间隙变窄。现在大多仍依此作为讨论的依据。

（二）腰椎间盘突出的方式、形态及水平

1．突出的方式与物质：有人认为纤维环内层破裂而外层完整，髓核组织通过裂隙将外层顶起而膨出。Schmorl及Junghanns则认为突出物质除髓核外。尚有纤维环及软骨终板，手术中所见，突出椎间盘多数是纤维环部分完整的局限性半球性隆起，或纤维环已破裂。纤维环及髓核组织突出聚集于后纵韧带之下。在年轻人，则多连同部分软骨终板，更有甚者可带部分椎体向后移位。少数髓核组织在后纵韧带下向上或向下延续一段距离。

2．突出物的大小及突出方向：突出物小的直径仅5～6mm，如黄豆样隆起，大的直径可达1cm.如指腹样突入椎管。有人报告最大重量可达5g ，我们在临床工作中发现最大的重量约15g。但突出物的大小与症状间的关系并非完全一致症状的产生也与椎管的大小及形状有关。特别在三叶形椎管，侧隐窝较狭窄时，小的突出即可产生明显的症状。因而有人将椎间盘突出的大小按其与椎管局部前后径的比例分为三度：轻度：突出物高起不超过局部椎管前后径的1/3者；中度：约占局部椎管前后径的1/2者；重度：超过椎管前后径的1/2者。

腰椎间盘可以向各方突出，可通过纤维环、软骨终板，甚至椎体骨本身。但由于前纵韧带坚强，前方及两侧纤维环均厚，在此不易突出。最常见的突出方向及部位是垂直向椎体内突出（Schmorl结节），其次是后外侧及后方突出。真正的后正中突出是极少见的。即使临床认为是后中央型的突出，其突破口也往往是在中线偏左或偏右。只是在突出后占据椎管偏中央位置。这是因为后纵韧带在此加强了中央部分的纤维环的缘故。由于后纵韧带扩张部对后方纤维环两侧中间部分的加强，后外侧型的突出部位往往在椎间盘偏上或偏下缘突出，而不在间隔隙中央。纤维环后部中线两侧的退变，使髓核物质的碎片或碎块在不同时间内向两侧突出。这种病变的病人可双下肢痛或先一侧痛

而后对侧也痛，另一病变为单侧病变由小逐渐变得增大并移至后纵韧带中央部分下，最终在偏中线侧出现。后外侧突出容易压迫刺激神经引起坐骨神经痛，向手偏中央突出的突出物往往较大，易压迫马尾神经产生马尾综合征。故临床上的腰椎间盘突出症，以这两类最多见。髓核还可沿椎体软骨终板和椎体骨之间的血管通道突出。造成侧位X 线片椎体边缘的游离骨块，称为经骨突出。吴祖尧通过椎间盘突出的另一种方式。

（3）腰椎间盘突出的水平：任何一个椎间盘都可以因退变劳损而产生突出。但由于最下两个腰椎间盘的劳损重，退变重，故临床上最下两个椎间盘突出占腰椎间盘突出症的90%以上。从较大宗病例来看两个椎间盘的突出发生率在国内外存有不同。（表4-9-1）表4-9-1 腰椎间盘突出水平

作者O'connel Armstrong[1]周人厚[44]青岛医学院

倒数500 1000 763 224

腰

，骶49.6% 46.8% 36.6% 39.7%

5

39.6% 40.4% 54.9% 59.0%

腰

4,5

1.6%

2.1% 1.3%

3.5%

腰

1,2,3

双突出9.2% 10.7% 7.2% 0.9%

由表可见，国外以腰5骶1椎间盘突出最多而国内则以腰4，5椎间盘突出发病最高。其他报道已有类似的情况。此种差别的机理是否与国人腰5较低位有关，尚等进一步研究。

应当指出的是，腰间盘突出的病理过程，可同时发生在腰椎的多个节段或全部节段。在不同节段，其进展的速度可能不同。两个以上节段的突出并不常见。仅占所有腰椎间隙突出症的0.1～12%。而且不一定发生在相邻或同侧的节段。可能仅一处病变出现症状。因有其病理基础存在，病情可进一步的发展，出现多个节段的症状与体征。

二、临床分型与病理分型的关系

（一）临床分型与病理分型的关系 Spengler则将腰椎间盘突出症分为三型：凸起型（protruded）、突出型(extruded)和游离型（sequestered）。宋献文分类法相似，接近于临床手术所见。能表