影像诊断报告书写4大基本原则
如何正确书写医学影像诊断报告
如何正确书写医学影像诊断报告书写诊断报告是影像学科从事诊断工作医师的主要任务,它是患者进行影像学检查所获得的最后结果。
而这一结果与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制订密切相关。
因此,影像诊断报告的正确与否，直接关系到患者是否能够获得及时有效的治疗。
了解、熟悉和掌握书写影像诊断报告的原则和具体步骤非常重要, 可避免漏诊和误诊,从而保证了诊断质量。
书写影像诊断报告的原则和具体步骤包括以下几部分内容。
一、充分做好书写前的准备工作1.仔细审核影像学检查申请单申请单记载着患者的姓名、性别、年龄等一般资料,以及临床病史、症状体征、实验室检查和其他影像检查结果。
在正式书写影像诊断报告之前,要认真审核这些内容。
若这些项目,尤其是病史、症状、体征等临床资料填写的不够详细和充分时,应及时予以补充,因为它们是做出正确影像诊断的重要参考资料。
申请单还记载患者的临床拟诊情况、本次影像学检查的要求和目的等,对此应充分了解不同患者的检查目的各不相同:有些为初诊检查,目的是进行疾病诊断或除外某些疾病;有些是治疗后复诊检查,以观察治疗效果;有些是临床诊断较为明确,行影像学检查的目的是进一步证实诊断, 并确定病变的部位、数目和范围,以利治疗方案的选择;有些为临床诊断不清,需要影像学检查提供帮助;还有些是为了进行健康查体。
由于检查目的不同,选择的成像技术和检查方法、图像上的重点观察内容以及诊断的要点也就有所差异。
二、认真审核影像学图像审核影像学图像包括如下内容:(1)检查技术和检查方法是否合乎要求:临床对不同系统的不同疾病进行影像学检查有着不同的要求和目的,而不同的成像技术和检查方法对这些要求和目的有着不同的价值和限度。
因此,要针对临床的要求和目的,认真审核所进行的影像检查能否满足这些需要。
若不符合需要,则应及时补充检查:其次,要仔细核对图像与申请单要求的检查技术、方法和部位是否一致,是否完全。
不一致或不完全者,要及时安排重新检查。
4大原则、5个步骤及3大阅片方法
4 大原则、 5个步骤及 3大阅片方法目前医学影像诊断包括X线、CT、MRI、超声等，这些都是临床十分重要的诊断方法。
与其他医学专业一样，放射医学医师是基础医学知识 + 经验积累，两者不可或缺。
要想成为一名能为所在医院、地区认可的好医生，需要不懈的努力读书、读片。
诊断报告，事关重大，事关临床医师能否通过报告得到详细、准确的信息，事关患者是否能够得到正确的诊疗，事关医疗安全。
工作中，必须遵循严格的诊断原则和步骤，采用科学方法认真负责的读片，才能得出客观、全面、正确的诊断结论。
影像诊断时要掌握四个原则，即全面观察、具体分析、结合临床、综合诊断。
全面观察应用解剖、生理和各种影像方法成像基础知识，通过全面细致的观察，达到发现异常影像表现的目的。
具体分析则是发现影像后，详细分析其位置、形态、数目、功能变化等情况。
运用病理学等方面知识，具体分析异常表现所代表的病理意义。
结合临床，由于存在“同影异病，同病异影”的问题，因此清楚异常影像所代表的病理性质后，必须结合患者的临床资料，包括患者的年龄、性别、症状、体征、实验室检查和其他辅助检查结果，还有病人的现病史、既往史、居住地、职业史等进行具体分析，进一步明确该病理性质的影像所代表的疾病。
目前，综合诊断有肯定性诊断、可能性诊断与否定性诊断3种。
肯定性诊断即在影像诊断资料齐全、疾病本身有特异症象时，可明确诊断。
可能性诊断是通过对获得影像信息的分析，尚无法确定病变的性质，只能提出某种或几种病变的可能，建议作进一步的相关检查，或随诊观察，或进行试验性治疗。
否定性诊断即经过影像学检查，排除了某些疾病，但需注意其有一定的限度，因病变从发梢到出现影像学表现需要一定的时间，在这个时间内影像学检查阴性，在另一时间检查可能出现阳性。
影像诊断要严格遵守五个步骤，即了解病史及检查资料、了解技术条件及检查方法、明确分析图像是正常还是异常、具体分析异常病灶的详细情况、结合临床资料作出影像诊断。
影像诊断报告书写指导全程导师
影像诊断报告书写指导全程导师
作为一名影像诊断报告书写导师，我首先要提醒学生做好以下几点：
1. 熟悉疾病的基础知识和病例特征
在写报告前，学生应该先对所要写的疾病进行自学和整理，了解疾病的基本病理生理、影像学表现、临床特征和诊断标准等内容，对病例的检查结果有一个清晰的了解和认识，不要过于依赖模板或者书面信息，应该多通过临床病史、体征以及检查结果进行深入分析。
2. 注意报告的规范与准确性
写报告要符合影像学的规范和格式，必须具备准确性和可读性。
一方面，要注意报告中的术语尽量常规化，不要使用过度抽象和晦涩难懂的语言，另一方面，精确描述受检者的病变部位、类型、形态、大小、密度、强化等影像学表现特征，排除常见假影和伪影，提供准确客观的诊断意见。
3. 调整好语境和逻辑关系
写报告必须合理分段、条理清晰，注意句子间的衔接和联系，以及统一的语气和态度。
同时，在描述病例时，应该注意客观表述，不要带有主观情感色彩和医生自身的经验判断，最大程度减少坑病情感因素对结果诊断的影响。
4. 扩大学科交叉或者团队协作
写好报告需要跨学科知识交叉和协同合作。
一个优秀的报告必要清晰表现疾病的专业特征和影响，以及与其他相关疾病或者疾病组合的评估分析，更可对接临床的管理和治疗方案，和其他领域的科学技术进行交叉融合，提高我们的诊断能力和科技水平。
因此，我作为一名影像诊断报告书写导师，会通过实践指导和理论分析等多种方式，打造一个良好的学习环境和交流平台，以期帮助学生在这一领域取得更好的成长和进展。
医学影像诊断学第三版
第三节医学影像诊断原则和正确书写医学影像诊断报告一、医学影像诊断原则医学影像诊断是临床诊断的重要组成部分，常具有举足轻重的地位。
医学影像诊断的正确与否，直接关系到患者是否能够获得及时、合理、有效的治疗。
在医学影像诊断中，为了达到正确诊断这一目的，必须遵循一定的诊断原则。
X线、CT和MRI检查中，绝大多数诊断都是以图像改变为依据的，因此熟悉图像的正常表现，发现和辨认异常表现是做出正确诊断的前提条件。
当发现异常后，还要进行分析归纳，明确异常表现所反映的病理变化。
最后，综合各种异常表现，结合临床资料，进行逻辑推理，才有可能提出比较客观、正确的诊断。
因此，医学影像诊断的基本原则是：熟悉正常、辨认异常、分析归纳、综合诊断。
（一）熟悉正常影像表现熟悉不同成像技术和检查方法的正常影像表现非常重要，这是辨认异常表现的先决条件。
人体各个系统和部位常常存在一些解剖上的变异；在不同性别和年龄组的器官和结构之间亦可存在差异；此外，在不同成像技术和检查方法中，图像上还可产生不同程度和不同形式的伪影。
如果对这些情况不熟悉、不认识或认识不足，就有可能将图像上的正常表现误认为异常表现，从而导致错误的诊断。
例如，头颅X绒平片检查时，位于额骨中间的永存额缝为正常解剖变异，若对其不熟悉，就有可能将其误认为骨折线；胸部X 线后前位检查时，女性乳房在两下肺野形成对称性密度增高影，而在肌肉发达的男性，胸大肌可于两肺中野外带形成扇形均匀致密影，右侧常较明显，如果对这些表现认识不足，就有可能误认为相应部位肺的渗出性病变；在青少年，椎体的环状骨骺及横突、上、下关节突和棘突顶端的骨骺尚未愈合，勿误认为骨折；腹部CT增强检查时，于动脉期，下腔静脉由于含对比剂血液与不含对比剂血液尚未均匀混合，致其内有低密度灶，而类似下腔静脉内血栓或瘤栓表现，若认识不足亦极易发生误诊；在腹部MRI检查时，腹主动脉产生的搏动性伪影可在肝左叶外侧段内形成类圆形异常信号影，初学者极易将其误为病灶。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情形。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形状、边缘、大小、有无空泛等等情形。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。
横隔：位置、形状有无改变，肋隔角与心膈角情形。
心脏：外形有无专门变化，心胸比率，各房室情形。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形状有无专门。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情形，食道左房压迹变化情形。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形状与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情形。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无专门。
（5）肠道内容情形及其他腹部专门阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形状、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情形：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时刻摄片观看。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情形。
（5）膀胱充盈情形。
（6）两侧输尿管显示情形。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形状、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情形。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情形。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形状、大小；病理性改变应讲明病变范畴大小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观看膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情形。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情形。
（5）有无其它专门发觉。
四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形状。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情形。
放射科报告书写规范
影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料,必须认真书写.一份规范化的诊断报告书要求文字简洁,语句通顺,表达准确.内容包括以下部分：一. 一般项目：1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚.二.叙述部分：1.应在全面观察的基础上,分清主次,按顺序描述异常影像所见.阐明有否临床所疑疾病的表现或征象,如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述,描述应简洁、形象、贴切,并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”.如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等.此外,还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平,形态、位置如何,有无青鱼骨刺征,假肿瘤征等.2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现.3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等,应在描述后建议作进一步检查,以明确这些表现的意义.三.诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据,结合有关临床资料进行综合分析,逻辑推理,以得出客观的诊断结论.临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者,可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时,可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议.四.医师签署：一份完整的影像诊断报告,应有医师签名.书写者在“书写医师”项签名,最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名,最好为主治医师以上.如有技师士和护理人员参与检查,则亦应签署或注明.医师签名字迹应工整,易于辨认和保存.诊断报告书写质量控制1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写,“一般资料”要齐全,包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号,X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断.2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明,扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写.3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,阅片要全面观察,重点描述,按器官分级,分别描述,有病变时,详细确切描述,说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变,描述与结论应保持原则性一致.追踪复查,病例要作详细前后对比,有影像及临床特征的病例,必须按照规范的要求书写影像报告结论.4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称,结论要求定位基本准确,定性不强求,但要有层次.诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考性诊断性意见：如考虑几种诊断的可能,应依可能性大小按顺序排列,一般不超过3个；③建议性意见：提出进一步检查或治疗观查的建议.5、报告必须签名,包括书写报告医师及审核医师签名.报告单一式两份复写,一份交病房或门诊,一份同照片一起存档.审核医师必须具备执业医师资格.6、诊断报告发出时间普通诊断报告：①急诊一般要求：半小时内出报告,急诊报告注明检查时间时、分和报告时间.②门诊2小时内出报告,遇有特殊情况,应向患者说明原因,③特殊检查24小时内取报告.CT、MRI诊断报告：①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单；②一般病人24小时内出诊断报告；疑难病例24小时内通知患者取报告的时间.放射科。
影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程
引言概述影像科诊断报告的书写规范、审核制度及流程是医疗影像科工作中非常重要的一部分。
准确、规范、及时的报告书写对于患者的治疗和康复具有重要意义。
本文将详细介绍影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程的相关内容。
正文内容1. 诊断报告书写规范1.1 书写要求- 书写语言要规范、准确，不使用口语化的表达方式。
- 诊断报告要有清晰、整齐的格式，字体大小和排版要统一。
- 报告中的内容要清晰、客观、具体，不带主观色彩。
- 报告要注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
1.2 检查方法的描述- 详细描述使用的影像学检查方法及设备。
- 描述检查过程中的特殊要求，如饮食禁忌、服药禁忌等。
- 描述检查结果的客观指标，如图像的分辨率、对比度等。
1.3 检查结果的描述- 对患者的影像学检查结果进行准确描述。
- 描述检查结果的位置、大小、形态等特征。
- 描述检查结果的定性结果，如肿瘤的性质、血管的通畅程度等。
- 描述检查结果的定量结果，如肿瘤的大小、血管的直径等。
1.4 诊断的表述- 对患者的影像学检查结果进行诊断。
- 使用准确的医学术语表达诊断结果。
- 描述诊断结果的可能原因和进一步处理方案。
2. 审核制度2.1 审核人员的资质要求- 审核人员应具备医学影像学专业知识和执业资格。
- 审核人员应熟悉医学影像学诊断报告的规范和要求。
2.2 审核内容- 审核人员应审核诊断报告的书写规范，如格式、内容的准确性。
- 审核人员应审核诊断报告中的诊断结果和建议的合理性。
- 审核人员应核对报告中的患者信息的准确性。
2.3 审核流程- 诊断报告书写完成后，由影像科负责人或指定的主治医师提交给审核人员。
- 审核人员对诊断报告进行审核，审核内容包括书写规范的合规性、诊断结果和建议的合理性等。
- 审核人员在规定时间内完成审核，并在审核后签名确认。
3. 流程3.1 申请与接诊- 患者通过预约或医生安排进行影像学检查。
- 影像科接诊人员核实患者相关信息，如姓名、性别、年龄等。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范：
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；
6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。
（二）报告书写的基本格式
1、一般资料可按表格填写。
2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。
3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。
4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。
如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。
亦应描述有鉴别意义的阴性所见。
所有的描述应尽量使用医学用语。
5、印象是本报告的结论：
①正常或未见异常。
②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
③提出进一步检查的建议。
④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。
6、复诊报告：
①一般项目，标题和片序同上所述。
②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。
③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。
医学影像诊断作业指导书
医学影像诊断作业指导书一、前言医学影像诊断是临床医学中必不可少的技术手段之一。
准确的医学影像诊断对于患者的健康和治疗方案的选择至关重要。
本指导书旨在为医学影像诊断的学习和实践提供指导和建议。
二、基本原则1. 影像采集医学影像的采集是进行诊断的基础，影像采集的质量对于诊断结果的准确性和可靠性具有重要影响。
在进行影像采集时，需要注意以下原则：- 选择合适的影像设备：根据不同的疾病类型和部位，选择适合的影像设备，如X射线、CT、MRI等。
- 采用合适的采集参数：根据患者的情况和需要进行合适的采集参数设置，如曝光剂量、扫描厚度等。
- 保证患者的舒适度：在进行影像采集时，要注意患者的舒适度，避免造成不必要的困扰和痛苦。
- 保证影像的质量：采集完影像后，要对影像质量进行评估，确保影像的清晰度和准确性。
2. 影像解读影像解读是医学影像诊断的核心环节，准确的解读结果对于患者的治疗和疾病预后具有重要作用。
在进行影像解读时，需要注意以下原则：- 结合临床病史：在解读影像时，要结合患者的临床病史，了解患者的相关症状和体征。
- 多角度、多平面进行观察：在进行影像解读时，需要综合分析不同方向和平面的影像，以获得更全面的信息。
- 与其他影像资料对比：如有必要，可以将当前影像与之前的影像进行对比，以观察病变的变化情况。
- 准确描述和定量评估：在解读影像时，要准确描述病变的位置、大小、形态等特征，并进行定量评估，如测量肿瘤的直径等。
- 制定明确的诊断意见：在解读影像后，根据实际情况制定明确的诊断意见，为临床治疗提供依据。
3. 报告撰写影像报告是医学影像诊断的最终输出结果，对于医生和患者具有重要的意义。
在书写影像报告时，需要注意以下原则：- 报告的格式要规范：报告应包括患者的基本信息、病变的描述、定量评估结果、诊断意见等内容。
- 使用简明扼要的语言：在报告中使用简明扼要的语言，避免使用过于专业的词汇和术语，确保患者和其他医生都能够理解。
放射科中的影像报告书写与解读技巧
放射科中的影像报告书写与解读技巧放射科是医学领域中负责进行各种影像学检查并解读结果的专业部门。
在放射科中，编写准确、清晰的影像报告对于确诊和治疗疾病至关重要。
本文将介绍放射科中影像报告的书写要点以及解读技巧。
一、影像报告的书写要点1. 详细记载患者信息：在报告的开始，应包括患者的姓名、年龄、性别、就诊日期等基本信息。
这些信息可以帮助医生和其他相关人员更好地了解患者的具体情况。
2. 描述影像结果：对于每一项影像检查，应准确描述所观察到的结果。
可以使用术语、数字或度量值等来描述病变的形态、大小、数量、位置等。
对于不确定的或无法判断的情况，应说明原因，并提出可能的诊断建议。
3. 使用标准化的术语：为了确保医生和其他专业人员能够准确理解和解读报告，应使用统一的标准化术语。
这样可以避免歧义和误解，在交流和研究中更加方便。
4. 结论明确简洁：在报告的结尾，应总结并提供明确的诊断结论。
如果有必要，可以对可能的诊断进行列举和排除。
二、影像报告的解读技巧1. 综合分析：在解读影像报告时，需要全面考虑患者的病史、体征、实验室检查结果等，将影像结果与其他临床信息进行综合分析。
这有助于提高准确性和诊断效果。
2. 注意细节：密切观察影像中的细节，如结构的密度、边界的清晰度、异常的形态等。
这些细节可能暗示潜在的疾病或异常情况。
3. 对比分析：如果有多个时间点的影像资料，应进行对比分析。
观察病变的变化和发展趋势，评估治疗效果或疾病进展的情况。
4. 图文说明：解读影像报告时，可以在报告中插入相应的影像图片，通过图文结合的方式更加清晰地展示病变或异常。
5. 多学科合作：放射科医师在解读影像报告时，可以与其他专业医师进行交流和讨论。
这种多学科合作有助于共同研究疾病和提供更准确的诊断结果。
三、总结放射科中的影像报告书写和解读技巧对于确诊和治疗疾病具有重要意义。
准确、清晰的报告可以提供给其他专业医师参考，并为患者提供及时有效的治疗建议。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范一、前言随着医学技术的不断进步，医学影像诊断越来越广泛应用于临床，为医生提供了重要的诊断依据。
而医学影像诊断报告书也成为医生与患者之间的重要信息沟通方式，正确书写规范的报告书不仅可以提高医生之间的信息交流效率，也可以为患者提供更准确的医疗服务。
二、报告书写规范1、基本信息在书写报告时，首先需要填写被检查者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、检查时间、检查部位以及检查目的等内容。
2、检查手段在书写报告时，需要说明本次检查所采用的技术手段，如超声、CT、MRI等，同时需要描述检查前的准备工作与方法。
3、检查结果在书写报告时，需要详细列出所检查部位的正常与异常表现，包括大小、数量、形态、密度与信号强弱等特征。
同时也需要描述以上特征之间的关系以及可能的病理学意义。
4、诊断结论在书写报告时，需要结合临床资料，对影像学表现进行综合分析、判断与诊断。
诊断结论应当清晰、明确，同时需要给出可能的病因、病理学机制、进一步检查与治疗建议等内容。
5、报告格式在书写报告时，需要按照一定的格式行文，包括科室名称、报告编号、报告日期等内容。
同时也需要注意文本的排版与字体的大小，使报告条理清晰、易于阅读。
三、注意事项1、准确性医学影像诊断报告书作为临床医生判断患者病情与制定治疗方案的重要依据，因此书写过程中要求对影像学表现进行精细分析，确保诊断结论准确可靠。
2、规范性医学影像诊断报告书所涉及的内容领域十分广泛，因此需要严格遵守规范化的书写格式，以方便医护人员之间的信息交流与共享。
3、可读性医学影像诊断报告书不仅需要精准、准确的描述患者病情，同时也需要保证表述方式简练易懂，以方便患者理解与接受治疗。
四、结语医学影像诊断报告书是医生判断患者病情的重要依据，良好的书写规范可以提高医疗服务的质量与效率，为患者提供更好的医疗服务。
因此，在临床工作中，我们应当认真制定规范化的书写流程，注重书写质量，始终保持严谨的专业态度，为患者提供更加精准、可靠、优质的医疗服务。
医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范第一节总则影像诊断报告是影像检查的最终结果，是临床治疗的重要依据，诊断报告反映了影像检查全过程的质量和水平。
从一份规范的诊断报告书中可以看出使用的设备、检查的程序和技术参数，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等。
因此，医学影像学质量控制中，诊断报告书的规范化非常重要。
一. 规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：1．一股资料，一般是表格式的，应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2．检查名称3．医学影像学表现。
如X线检查所见、CT检查所见、MRI检查所见、DSA检查所见等。
4．印象或诊断意见。
5．书写报告与审核报告医师签名。
二. 诊断报告书的内容1．一般资料：能精简地概括识别病员的标志。
2．检查项目：应注明检查的内容，如胸部正侧位片，腹部增强CT扫描等。
3．影像学表现：①应包含对检查部位的总体描述,如胸廓是否对称，②对主要器官和脏器的描述,如腹部扫描者应重点描述肝脏、胆囊、胰腺等脏器。
③对异常发现的描述，如病变的位置、形态、大小、密度是否均匀，有无空洞、脂肪、钙化等，边缘征象、与邻近结构的关系，增强后表现，强化程度等，如为复诊病人应描述病变的变化,如病变大小的变化。
④对临床关注问题的描述，有无临床关注的病变，如病变的存在与否，病变与大血管的关系、肿瘤有无转移等。
4．印象：即诊断意见或结论。
应按照以下原则书写：①对于判断为正常或诊断十分明确者，应给于肯定的结论；②对病变肯定，性质范围大致肯定的情况，应按照由大范围到小范围，由肯定诊断到不肯定诊断，由形态到病理的顺序写书结论，对不能肯定的部分要留有余地。
如：右肺占位性病变，肺癌可能大；③病变表现无特征性，可有多种可能性，应按照几率大小写出几种可能的疾病；④所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象，要说明不能肯定的原因；⑤需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI 其它序列检查等等。
影像诊断诊断报告书写规范
影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一、一般项目：1、病人姓名、性别、年龄；影像编号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法（平扫、增强）、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
报告时间要求精确，普通报告时间要求精确到“时”，急诊报告时间要求到“分”。
二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者可提出肯定诊断;影像表现缺乏特征性者，可结合临床情况提出倾向性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师或以上。
如有技师(士)和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
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影像诊断报告书写4大基本原则
影像诊断报告作为放射科向临床医生及患者输出的文字产品，应该向他们传达尽可能准确的信息，并给予临床医生适当指引。
那么，影像诊断报告书写有哪些原则呢？
来源：放射科那点事儿
1、报告书写前的准备工作
我们的每一位影像科医师，在你要书写报告前，一定应该再次确定X线片或CT、MR片的质量是否合乎诊断要求，对于CT、MR片还应注意定位像、窗技术应用、照片连续性、扫描范围、扫描序列及各种伪影。
对于不符合质量要求的照片，原则上应该不予书写报告，以免造成严重误诊。
在保证照片质量合格的前提下，你一定要首先核对病人的姓名、性别、年龄、检查号是否与照片所示一致。
并且还要核对照片与病人申请单所要求检查的部位、项目是否一致相符，是否与申请单所记录的照片数目一致。
申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。
若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报告书。
确定以上项目无误后，方可在进行观察和书写。
2、观察图像和书写报告
这是我们书写的第一步，首先应该详细观察每一幅照片，包括CT、MR照片上的每一幅图像，这是要作出合理而正确诊断的重要保证。
要根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片的某一部位或某一器官进行重点观察。
此外还应仔细观察“非重要部位和器官”的表现，而这
些部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方，常有可能导致错诊、误诊和漏诊。
当你在照片上发现了明显病变时，有时我们诊断医师常常满足这一发现，而忽视了片内已显示然而不明显的病变。
例如，发现了肺内明显肿块影，常常忽视了片内已显示的肋骨骨质破坏表现。
在书写过程中，要按一定的顺序写，书写时要使用学术语，要语句通畅、逻辑性强，诊断报告书完并打印后不能涂改。
一定要注意认真核对诊断报告书上的一般项目（包括病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期、报告日期、检查项目和检查方法等）。
3、合理准确的影像描述
描述”是对基本病变影像学表现的记录，是形成正确“印象”或“诊断”的基础，应注意全面细致的书写。
要牢记影像诊断的基本原则，“全面观察具体分析”。
重点叙述病变的部位、性质（如渗出、肿块、增生、破坏等）、数目、大小、形态、边缘、密度（CT值）、信号（MR）及与相邻结构的关系，如系造影或CT、MR增强检查，尚应叙述病变的相应表现。
要特别注意描述对诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。
应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和器官。
注意观察片内已显示的要求投照部位以外的部分，不要遗漏病变。
还应注意，当由于病人的原因而不能行标准方法检查时，在“表现”叙述开始时应予以说明。
报告最后的“印象”（或“诊断”）是诊断报告书的最终结论，需特别注意其准确性，要求如下：
1、“印象”应与“表现”所述内容必须相符，绝不能有相互矛盾和相互混淆。
也不应“印象”或“表现”书写时有所遗漏，即“表现”已述，然无相应的“印象”，或反之。
2、如“表现”中未发现异常，则“印象”应诊为“正常”或“未见异常”。
3、若“表现”中发现异常，应在“印象”中指明病变的部位、范围和病变的性质，如“肝右叶巨块型肝细胞癌并周围多发灶及门静脉右支内瘤栓”。
4、若“表现”中发现异常，但不能确定病变性质时，“印象”中应说明病变的部位、大小和病变性质待查或几种可能的性质，并依可能性大小进行排序。
此外，还要提出进一步的检查手段。
5、当“表现”中有几种病变异常所见时，“印象”中书写应依这些病变的临床意义大小进行排序，如“左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移，胆囊结石，肝右叶肝囊肿”。
6、在“印象”书写时，更需注意不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误，否则可导致严重后果。
7、“建议”是对“印象”的必要补充，通过“建议”向临床医生反馈重要的诊断提示信息和/或有指导意义的进一步诊断和鉴别诊断的检查方法。
许多时候恰当的使用“建议”可以避免主观武断造成的误诊和漏诊。
一般常用的“建议”内容包括：
（1）详查XX病或除外XX病：根据影像学表现发现可能存在与临床诊断不一致的其他疾病时使用。
（2）进一步XX检查：提示临床医生使用对诊断的某些方面更有力的检查方法以完善诊断或鉴别诊断。
无论阳性诊断或阴性诊断病例，都可以通过恰当地使用敏感性和特异性更高的检查方法使诊断进一步明确，避免错漏。
（3）进一步增强检查：提示临床医生使用对比增强方法显示病变血液动力学方面的特点以利于完善诊断或鉴别诊断。
（4）结合临床：在临床病史不详细或临床医生具有更专业知识或病史资料的情况下，请临床医生综合分析临床资料和影像表现作出判断。
（5）对比老片：如果复诊病人不能提供全面的旧片资料且临床医生可能掌握病人情况更多时，提示临床医生对比旧片作出更准确的对比分析。
（6）定期复查：在某些检查存在不明显病变（随时间推移可能变为明显）被遗漏的可能性或所怀疑疾病具有动态变化特点时，提示临床医生嘱患者定期复诊重新检查已确定或排除疾病诊断。
应根据不同情况明确注明适当的复查时间。
对于某些阴性诊断结果尤其有意义，如：外伤、急腹症等。
4、报告书写后的核对工作
报告书写完毕后，报告书写医师要复审报告各项内容，并需再次核对申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的是否一致性。
负责签审的医师需对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，准发报告，签字后，送交登记室。
登记室工作人员在病人或家属领取照片和诊断报告书时，还应再次复核申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄、检查号、检查部位和检查项目的一致性，无误后方可发放。