腰椎滑脱的影像学表现及治疗，全在这里了！

腰椎滑脱的影像学表现及治疗，全在这里了！

脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位，常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。

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腰椎滑脱的临床分类

临床常用Witlse六类分法：

•Ⅰ型先天性滑脱：先天峡部发育不良，多伴L5S1脊柱裂，不能支持上面重力。

•Ⅱ型峡部性滑脱：峡部部分缺损，椎体前滑，后部结构基本正常，•Ⅱa峡部分离：峡部疲劳骨折。

•Ⅱb峡部拉长，没有断裂，保持连续性。

•Ⅲ型退行性滑脱：椎间盘退变，中老年多见。

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•Ⅳ型创伤后滑脱：严重急性损伤骨性钩部区，伴椎弓根骨折。

•Ⅴ型病理性滑脱：继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长。

•Ⅵ型外科治疗后：多见广泛椎板及小关节切除减压术后。

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腰椎滑脱的临床表现

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症状

并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾

及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面：腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。

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体征

腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如拇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。

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腰椎滑脱的影像学改变

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X线片表现

正位片：不易显示峡部病变。椎板外测端呈断肩样改变；椎板外侧上下缘显示边缘硬化的新月状凹陷；椎弓根区密度不均，结构紊乱或有破碎；或见椎体旋转。侧位片：椎弓根后下方细长或见透明裂隙，关节突间常见硬化征象；上位病变椎体出现滑移；椎间隙狭窄，椎间隙前后比例异常；可对滑脱程度进行具体测量。

图示：椎弓崩裂伴脊柱滑脱（侧位），第四腰椎椎弓崩裂，伴第四腰椎椎体向前滑脱，箭头示棘突后缘曲线异常。

图示：Garland氏测量法（1）正常：第五腰椎前下角在垂线之后；（2）脊椎滑脱：第五腰椎前下角与垂线相接；（3）脊柱滑脱：第五腰椎前下角超出垂线前方。

图示：Meyerding氏测量法（1）正常，（2）Ⅰ度滑脱；（3）Ⅱ度滑脱；（4）Ⅲ度滑脱；（5）Ⅳ度滑脱。

斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。

功能位：（主要显示下腰椎不稳）椎体间水平位移> 3mm或角度

位移> 10 °，过屈位椎体间位移≥8％(L4、5)或≥6％(L5S1)，过伸位椎体间位移≥9％

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CT扫描

椎弓根下层面可见2～9cm锯齿样裂隙，宽窄不一，走行不定，扫描倾斜时与椎间盘层面正常光滑关节面呈双关节面。

椎管前后径延长，可呈“双管征”。

滑脱椎体“双边征”。

椎间盘于相邻椎体层面以相反方向超出椎体边缘“夹心征”。

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核磁共振检查（MRI）

核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。

椎弓峡部崩裂面粗糙的低信号带：

双关节征、双边征和椎间盘夹心征：

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椎管造影

椎管造影是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %～6 %)伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。

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腰椎滑脱的诊断

•临床症状及体征。

•X线片应包括正、侧及左右斜位。

•CT、MRI 合并有严重神经症状，检查椎间盘退变情况。

•除外诊断 X线片清晰所见即可诊断本病，但应注意伴发病。

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腰椎滑脱的治疗

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腰椎滑脱的治疗原则

不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状，未经治疗；最新研究结果证实，获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。

伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛；应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗；保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。

根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价，从而选择适当的手术方法，以期取得预想中的效果。

滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合。

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腰椎滑脱的非手术治疗

适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者，单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括：休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。经规范化保守治疗后，大多数患者症状能够缓解。

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腰椎滑脱的手术治疗

手术指征：(1) 无或有症状；滑脱大于50%；处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。

滑脱的手术原则为：减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检