索赔申请书模板集锦10篇
关于索赔申请书范文（三篇）
关于索赔申请书范文尊敬的xxx（责任方名称）：我是xxx（申请人姓名），根据最近的一起事故，我对您的公司提出索赔申请。
事故发生在xxxx年xx月xx日，地点为xxxx（详细事故描述）。
当事故发生时，我以及我的家人都遭受了一些损失和伤害。
我在此希望能够得到您的理解和赔偿，以弥补我们的损失和受到的伤害。
首先，我想详细说明一下事故的经过和我所受到的损失。
当时，我正在xxxx（详细情况），突然发现xxxx（详细事故描述），导致我被迫急刹车。
然而，由于xxxx（详细情况），导致我无法避免与您公司的车辆相撞。
这次事故导致了我的车辆严重受损，不得不花费大量资金进行修复。
除此之外，我还遭受了身体的一些损伤，包括但不限于头部受伤、颈部扭伤、背部疼痛等。
这些伤害给我带来了极大的痛苦和不便。
其次，我想说明一下由于事故而导致的经济损失。
作为一名司机，我的车辆是我日常生活的重要工具。
事故导致我的车辆无法正常使用，我不得不花费大量时间和金钱来修复它。
在这段时间里，我无法正常工作，导致我无法获得预期的收入。
此外，由于我受伤，我不得不承担医疗费用和康复费用。
这些额外的经济负担对我来说是承受不起的。
最后，我想就赔偿金额向您提出建议。
根据我的调查和对市场行情的了解，我认为XXXX（建议的赔偿金额）是合理的，并能够弥补我的经济损失和承担医疗费用。
我希望您能够认真考虑我的建议，并及时与我联系，以便我们能够尽快解决此事。
在此期间，我希望我们能够保持沟通畅通，并就此事进行进一步的讨论和协商。
如果您有任何问题或需要进一步的信息，请随时与我联系。
我相信通过我们的合作，我们能够找到一个公正和满意的解决方案。
最后，我再次强调，我对这起事故和伤害所承受的痛苦感到非常遗憾。
我真诚地希望我们能够尽快解决此事，避免进一步的纠纷和损失。
谢谢您对这封信的关注和答复。
祝好！xxx（申请人姓名）联系方式：您的电话号码、电子邮件地址等日期：xxxx年xx月xx日关于索赔申请书范文（二）尊敬的先生/女士，我是您的客户，写此信是为了向您提出索赔申请。
个人索赔申请书模板
个人索赔申请书尊敬的XX公司/机构：您好！我是XX先生/女士，身份证号：XXX，住址：XXXXXX。
在此，我以书面形式向贵公司/机构提出个人索赔申请，希望能够得到您的关注和协助。
在此之前，我曾与贵公司/机构有过一段时间的合作/交易关系。
然而，在合作/交易过程中，我遇到了一些问题，导致我遭受了经济损失。
具体事实和理由如下：一、事实经过1. 在与贵公司/机构合作/交易期间，我按照约定履行了各项义务，如支付合同款项、提供合作材料等。
2. 然而，贵公司/机构在履行合同过程中，出现了以下问题：（1）产品/服务质量不符合约定，存在严重的质量问题/安全隐患；（2）交付时间延误，给我造成了经济损失；（3）贵公司/机构的工作人员在合作过程中，存在误导、欺诈等行为。
3. 由于上述问题，我遭受了如下损失：（1）直接经济损失：XX元；（2）间接经济损失：XX元；（3）其他损失：XX元。
二、索赔要求基于上述事实和理由，我提出以下索赔要求：1. 贵公司/机构应当赔偿我遭受的直接经济损失：XX元；2. 贵公司/机构应当赔偿我遭受的间接经济损失：XX元；3. 贵公司/机构应当赔偿我遭受的其他损失：XX元；4. 贵公司/机构应当承担因此事产生的其他相关费用：XX元；5. 贵公司/机构应当向我道歉，并保证今后不再发生类似问题。
三、证据材料为支持我的索赔要求，我提交以下证据材料：1. 合作协议/合同书；2. 支付凭证；3. 产品质量检测报告；4. 相关经济损失证明；5. 其他支持证据。
四、解决方式我希望通过友好协商的方式解决此次索赔问题。
在此，我恳请贵公司/机构认真对待我的申请，尽快与我联系，共同协商解决此事。
如果协商无果，我将不得不依法采取进一步的措施，以维护我的合法权益。
最后，感谢贵公司/机构在百忙之中关注我的申请。
我相信，在双方的共同努力下，此事一定能够得到妥善解决。
此致敬礼！申请人：（签名）联系电话：XXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
索赔申请书7篇
索赔申请书7篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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索赔申请书模板十篇
索赔申请书模板十篇索赔申请书篇1北京XX货运有限责任公司:200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。
设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。
我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元)上罩:两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00温室:合页部分及四个边角破裂 1900.00横梁:中间部分压损 800.00电机上罩 50.00包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。
7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!索赔申请书篇2案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________ 身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________事故经过_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________________事故日期____________________________________________________________ _________________________原因____________________________________________________________ _____________________________地点__________________________________现状__________________________________事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是 (请附材料) □否事故者如身故，是否已检验死因□是 (请附材料) □否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否若是，请具体说明：_____________________________________________________________ ______________________________________________申请人姓名_________________联系电话_________________与被保险人关系_________________□配偶□本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址___________________________________________________ 邮编_________________如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领开户银行_________________户名(限申请者本人)_________________帐号__________________________________郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
索赔申请书模板七篇
索赔申请书模板七篇索赔申请书篇1中国人寿保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××____年____月____日困索赔申请书篇2申请人：____有限公司住所地：被申请人：中国____保险股份有限公司住所地：请求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
索赔申请书
索赔申请书索赔申请书六篇索赔申请书篇1被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx保险险别：医疗责任保险保单号码：ADD03xxxx127保险期限：自 20xx年7月20日起至 20xx年7月19日止出险时间： 20xx年6月XX日10时出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxx xxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村出险原因、经过：20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。
20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。
此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。
为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。
依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。
第三方索赔金额：30000元损失估计人身伤亡：30000元财产损失：估计损失金额总计：XX000元索赔方是否已提出诉讼：是□ 诉讼时间：年月日否□√ 是否有诉讼意向：是□ 否□报案人姓名：宋xxx报案方式：电话□ 传真□ 到保险公司□报案时间： 20xx年6月XX日XX时联系电话：08xxx6地址：四川省xxxx城镇（被保险人签章）：填写本通知书时间： 20xx年7月日保险公司意见：受理人：受理时间： 20xx年6月日索赔申请书篇2中国人寿保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
关于索赔申请书范文集锦7篇
关于索赔申请书范文集锦7篇在如今这个年代，申请书与我们的关系越来越密切，申请书是我们平时提出请求的一种书信。
写起申请书来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的索赔申请书7篇，仅供参考，欢迎大家阅读。
索赔申请书篇1申请人：XXXX有限公司住所地：被申请人：中国XXXX保险股份有限公司住所地：请求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。
保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。
承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。
经XXX 交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。
丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。
关于索赔申请书范文汇总八篇
关于索赔申请书范文汇总八篇索赔申请书篇1某某交警队：申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位请求事项一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计元。
事实与理由申请人与于年某某月某某日某某时某某分，在X路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致某某交警队申请人：年月日索赔申请书篇2赔偿请求人：李某某赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院法定代表人潘某某请求事项：一依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20某某）石法委赔字第00001号决定书；二晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20某某）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。
”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。
请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计.99元，应当给予国家赔偿的决定。
河北省高级人民法院赔偿委员会事实根据与理由：石家庄市法院，20某某年12月28日立案审理，20某某年3月19日，送达（20某某）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。
开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。
您不判给他，我也没意见。
我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。
索赔申请书范文（精选6篇）
索赔申请书索赔申请书范文（精选6篇）在现在社会，申请书起到的作用越来越大，不同的使用场景有不同的申请书。
那么大家知道正规的申请书怎么写吗？以下是小编精心整理的索赔申请书范文（精选6篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。
索赔申请书篇1赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书LDK（工伤）结字第结字第LDK号结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：工号姓名性别入职时间工伤经办人：岗位名称身份证号工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-20xx）综合鉴定。
鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。
该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。
工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。
以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
索赔申请书篇2申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。
住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。
身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。
被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。
事实和理由：20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。
同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。
（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。
工程索赔申请书范文8篇
工程索赔申请书范文8篇第1篇示例：工程索赔申请书范文尊敬的贵公司/单位：我是某工程项目的业主，我在此向贵公司申请索赔。
根据合同约定及工程实际情况，我认为我有权获得合理的赔偿。
以下是我申请索赔的具体内容及理由：一、工程延期索赔根据合同约定，工程项目应于某日期完成，但由于种种原因，工程出现了延期。
延期导致了工程周期的延长，给我带来了不必要的损失。
我要求贵公司根据合同约定为我进行工程延期索赔。
二、工程质量问题索赔在工程建设过程中，出现了一些质量问题，这些问题不仅影响了工程的进展，也给我带来了额外的费用。
质量问题的出现是贵公司责任范围内的，我要求贵公司承担相应的赔偿责任。
三、额外费用索赔在工程建设过程中，由于一些特殊原因，我不得不承担了一些额外的费用。
这些费用是在合同约定范围外发生的，我认为贵公司应当予以赔偿。
四、其他索赔事项除上述三点外，还有一些其他方面的索赔事项，我会在后续的索赔函中详细说明。
对于以上所述的索赔事项，我已经与贵公司进行了沟通，并得到了一定程度的理解和支持。
但鉴于涉及到一定金额的赔偿，我希望能够得到贵公司的进一步确认和协助。
希望贵公司能够慎重对待我的索赔申请，提供必要的支持和赔偿。
我希望能够和贵公司保持友好的合作关系，我相信通过双方的合作和沟通，可以妥善解决我们之间的纠纷。
谢谢！此致业主敬上第2篇示例：工程索赔申请书尊敬的领导：我公司在贵单位积极参与了某工程项目的施工，为完成工程任务尽心尽力。
由于工程设计、管理等方面存在问题，导致我们在工程进展过程中遇到了一系列困难和损失。
故向贵单位提出合理索赔，以维护我公司正当权益。
一、工程变更导致损失在工程实施过程中，贵单位多次要求进行工程设计、施工等方面的变更。
这导致我们需要重新调整施工进度、人员安排和材料采购等工作。
这些变更不仅增加了我们的工作量，还带来了额外的成本支出。
特此申请索赔。
二、工程设计不合理引发问题在工程实施过程中，我们发现部分工程设计存在不合理，导致我们在施工过程中遇到了困难和延误。
关于索赔申请书模板合集10篇
关于索赔申请书模板合集10篇在人们越来越重视发展的今天，我们每个人都可能要用到申请书，在写作上，申请书也具有一定的格式。
那么相关的申请书到底怎么写呢？下面是小编为大家收集的索赔申请书10篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
索赔申请书篇1申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。
申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。
事实与理由：20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M 时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。
清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。
二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。
三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。
事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。
申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。
事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。
伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。
关于索赔申请书范文（通用10篇）
关于索赔申请书范文（通用10篇）关于索赔申请书范文（通用10篇）在市场经济发展迅速的今天，我们会经常使用申请书，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。
那么大家知道正规的申请书怎么写吗？下面是小编精心整理的索赔申请书10篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
索赔申请书篇1被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx保险险别：医疗责任保险保单号码：ADD03xxxx127保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止出险时间：20xx年6月XX日10时出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村出险原因、经过：20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。
20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。
此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。
为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。
依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。
索赔申请书
索赔申请书关于索赔申请书模板集合7篇索赔申请书篇1赔偿请求人：_______________委托代理人：_______________赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________此致______（赔偿义务司法机关全称）赔偿请求人：______委托代理人：__________年____月____日索赔申请书篇2保险理赔申请书格式一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。
如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：1、申请标题;2、正文：当事人概况。
病原情况;3、住院地点、时间、开支状况等;4、提出要求;5、落款（供参考）。
保险理赔申请书范文1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。
（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。
（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。
现已痊愈。
）第五项申请人签名XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。
20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
关于索赔申请书范文集锦6篇
关于索赔申请书范文集锦6篇索赔申请书篇1案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________事故经过_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 事故日期_____________________________________________________________________ ________________原因_____________________________________________________________________ ____________________地点__________________________________现状__________________________________事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否事故经过(申请人详细填写)__________________________________________________________________ ___________________________________事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是 (请附材料) □否事故者如身故，是否已检验死因□是 (请附材料) □否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否若是，请具体说明：_____________________________________________________________________ ______________________________________申请人姓名_________________联系电话_________________与被保险人关系_________________□配偶□本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址___________________________________________________邮编_________________如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领开户银行_________________户名(限申请者本人)_________________帐号__________________________________郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、本人同意任何单位或个人均可向__公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
关于索赔申请书范文汇总5篇
关于索赔申请书范文汇总5篇索赔申请书篇1（372字）中国人寿保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××____年____月____日困索赔申请书篇2（289字）工程名称：致：(监理单位)根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。
关于索赔申请书模板锦集6篇
关于索赔申请书模板锦集6篇关于索赔申请书模板锦集6篇索赔申请书篇1一、什么是机动车辆保险索赔申请书？保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单那么是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。
二、机动车辆理赔流程有哪些？1、出示保险单证;2、出示行驶证;3、出示驾驶证;4、出示被保险人身份证;5、出示保险单;6、填写出险报案表;7、详细填写出险经过;8、详细填写报案人和驾驶员和联络 ;9、检查车辆外观，拍照定损;10、理赔员带着车主进展车辆外观检查;11、根据车主填写的报案内容拍照核损;12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;13、交付维修站修理;14、理赔员开具任务委托单确定维修工程及维修时间;15、车主签字认可;16、车主将车辆交于维修站维修。
三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？1、被保险人出具的保险索赔申请书和受权委托书、被保险人的有效身份证明2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)5、有效的经济赔偿凭证6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票7、有效的医疗费票据、鉴定费发票8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休____明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明11、医疗机构护理证明、收据12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料机动车辆保险索赔申请书怎么写？其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。
关于索赔申请书模板集锦七篇
关于索赔申请书模板集锦七篇索赔申请书篇1被保险人：绵阳__x社区卫生室/医生宋__保险险别：医疗责任保险保单号码：ADD03____127保险期限：自7月20日起至7月19日止出险时间：6月__日10时出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室患者：姓名：胡秀英身份证号：510702________8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村出险原因、经过：6月__日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。
6月__日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月__日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。
此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。
为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。
依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。
第三方索赔金额：30000元损失估计人身伤亡：30000元财产损失：估计损失金额总计：__000元索赔方是否已提出诉讼：是□诉讼时间：年月日否□√是否有诉讼意向：是□否□报案人姓名：宋__x报案方式：电话□传真□到保险公司□报案时间：6月__日__时联系电话：08__x6四川省____城镇（被保险人签章）：填写本通知书时间：7月日保险公司意见：受理人：受理时间：6月日索赔申请书篇2__保险公司：我叫__X，年龄X岁，所在学校____ .X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
索赔申请书模板九篇
索赔申请书模板九篇地点现状事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否事故经过(申请人详细填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是 (请附材料) □否事故者如身故，是否已检验死因□是 (请附材料) □否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否若是，请具体说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系□配偶□本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领开户银行户名(限申请者本人)帐号郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责15、车主签字认可;16、车主将车辆交于维修站维修。
三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)5、有效的经济赔偿凭证6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票7、有效的医疗费票据、鉴定费发票8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明11、医疗机构护理证明、收据12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料。
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索赔申请书模板集锦10篇索赔申请书篇1__保险公司：我叫__X，年龄X岁，所在学校____ .20__年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，（保险单号____，保险名____ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .此致敬礼__x______x索赔申请书篇2________________：本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。
投保重大疾病________ 份，女职工安康 ________份，保障书号码为________________________________ 。
××××年××月××日经________________________ 医院确诊初次患，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。
申请人：________________________身份证号：________________________××××年××月××日注意：本申请书需一式叁份索赔申请书篇3赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月__日出生，贵州省__县人。
住__县__镇__村__组__号。
联系电话：15120____X 委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：__县人民检察院。
住所地：__县__镇__路。
法定代表人：__X 职务：检察长。
请求事项：1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：申请人原系某某县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。
__县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。
在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。
现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。
可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。
为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某__x年X月X日索赔申请书篇4申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。
住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。
身份证号：________，电话：____x。
被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。
事实和理由：20__年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。
同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。
（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。
）20__年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。
经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
20__年8月间至20__年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。
福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。
20__年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。
事实上20__年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。
申请事项：南安市公安局于20__年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20__年8月5日至20__年8月1日办理取保候审监居。
致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济________。
南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。
针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。
根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。
吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。
根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。
25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。
此致南安市公安局申请人：__x__年__月__日索赔申请书篇5中国人民财产保险股份有限公司广州分公司：我司已向贵司投保险，保险单号为：。
[查询保单]次保险事故的估计损失金额共计(大写)()。
(详细损失项目另附清单)特此向贵司提出索赔。
__X公司年月日索赔申请书篇6赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书LDK（工伤）结字第结字第LDK号结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：工号姓名性别入职时间工伤经办人：岗位名称身份证号一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：__年X月X日，__在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自__年X月X日至X年X月__日在南____医院住院治疗，医疗诊断为：____X。
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-20__）综合鉴定。
鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）__。
该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用____元，员工本人垫付治疗费用__X元。
工伤保险报销医疗费用__X元，以及__级伤残补助金__元，其中公司承担医疗费用__X元。
以上两笔费用已于__年__月__日转入该员工工资账户（______X）中。
索赔申请书篇7申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元__2/人__80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30__80）；3、住院期间家人的护理费：3840元（45__80天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元__2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元__12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元__9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元__12月__2）；事实及理由：20__年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；1、2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于20__年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20__年月第。
日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20__〕第号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：X二0一x年月索赔申请书篇8致：陕北矿业有限责任公司技改部。
陕西中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20__年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1}：人工费：管理人员：五人__7=35日__1.5=52.5工日。
施工人员：21人__7=147日__1.5=20.工日。
2：}机键费：压路机7__一小时400元__12=33600元装栽机7__一小时200元__12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。
1：管理人员：5人__25.5/8=16.2工日。
2：钢筋工：8人__25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17__25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人__25.5/8=70.13工日。